Hvordan analysere avvik og uønskede hendelser – og lære av det
Systematisk korrigering og forbedring forutsetter at man forstår årsakene til avvik og uønskede hendelser. På bakgrunn av denne informasjonen utvikles tiltak som skal bidra til at tilsvarende ikke skjer igjen. En hendelsesanalyse er en systematisk måte å gjennomgå årsaker til avvik i variasjon og uønsket kvalitetsnivå.
Eksempel på hvordan avvik kan brukes som utgangspunkt for forbedring
En bioingeniør skylte et sentralt venekateter med Kaliumklorid i stedet for Natriumklorid. Pasienten fikk tre doser a 20 ml Kaliumklorid 1 mmol/ml. Pasienten fikk sterke smerter i brystet og ble lagt på hjerterytmeovervåking. Kontroll av serum-kalium viste normalt nivå. Kontroll av markører for myokardskade var negative også 14 timer etter hendelsen.
Årsaken til avviket viste seg å være at Kaliumklorid stod plassert sammen med Natriumklorid. I tillegg var kontrollen da væsken til gjennomskylling ble trukket opp mangelfull.
Basert på hendelsen innførte avdelingen, og senere hele helseforetaket, følgende endringer:
Ingen preparat med lignende navn skal stå i nærheten av hverandre, for eksempel Apocillin® og Abboticin®, Lanoxin® – Levaxin og Metoprolol Mylan® – Metoprolol Sandoz
Alle utregninger og opptrekk til intravenøse infusjoner skal kontrolleres av to helsepersonell (lege/bioingeniør).
Eksempel: Hendelsesanalyse
En hendelsesanalyse kan utføres etter en hendelse som har medført at en pasient eller bruker har blitt alvorlig skadet eller kunne ha blitt alvorlig skadet i helsetjenesten. Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor det kunne skje. Den gir også informasjon om hvilke tiltak som er nødvendig for å forhindre at det samme skjer igjen. I hendelsesanalysen inngår dessuten oppfølging av resultater og videreformidling.
Hendelsesanalysen gir svar på spørsmålene:
- Hva skjedde?
- Hvorfor skjedde det?
- Hvordan forhindre gjentakelse?
Hensikten er å oppdage svakheter som kan finnes i organisasjonen, for eksempel innenfor områder som kommunikasjon, kompetanse, arbeidsmiljø, utstyr samt rutiner og retningslinjer.
En hendelsesanalyse har 8 trinn:
- initiere analyse
- samle inn fakta
- beskrive hendelsesforløpet
- identifisere bakenforliggende årsaker
- foreslå tiltak og hvordan disse skal følges opp
- skrive sluttrapport
- beslutte tiltak
- evaluere og følge opp tiltak
Eksempel: Gjennomgang av 50 siste dødsfall
Gjennomgang av 50 siste dødsfall er en mortalitetsanalyse som kan bidra til å avdekke områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller behov for vesentlig forbedring av kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet.
50 siste dødsfall innebærer en strukturert journalgjennomgang ved sykehuset for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Ut i fra opplysninger i journalgjennomgangen, vurderes det om det er over 50 % sannsynlighet for at pasienten kunne overlevd.
Kartleggingen utføres ved hjelp av et matriseverktøy basert på årsaken til innleggelsen og hvor pasienten opprinnelig ble lagt inn:
- Boks 1: Pasienten ble lagt in på intensiv avdeling for lindrende behandling.
- Boks 2: Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for lindrende behandling.
- Boks 3: Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for aktiv behandling.
- Boks 4: Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for aktiv behandling.
Under gjennomgangen er det spesiell oppmerksomhet på pasienter som blir kategorisert i boks 4 – de som ble lagt inn ved sengepost for aktiv behandling, men som døde.
Metoden kan for eksempel avdekke mangel på kommunikasjon mellom instanser, uønskede hendelser, forsinkelser i diagnostikk og behandling og lignende. Ved å avdekke uønskede hendelser under journalgjennomgangen kan dette bidra til å utvikle nye tiltak som styrker pasientsikkerheten ved sykehuset.