«Vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8b)
Kommentarer
Øverste leder har ansvaret for at virksomheten vurderer om oppgaver, tiltak, planer og målinger blir gjennomført på en forsvarlig og systematisk måte, i henhold til lovgivningen, og om det har ønsket effekt. Dette forutsetter kunnskap om hvordan oppgaver utføres i virksomheten, og oversikt over hvilke krav som stilles i regelverk, retningslinjer og styringskrav. Det er viktig med gode kilder som kan brukes til å evaluere effekten av de gjennomførte oppgavene.
Virksomheten må forholde seg aktivt til lokal statistikk og informasjon om egen virksomhet. Videre må virksomheten følge med på nasjonal statistikk, som sier noe om egen virksomhet sammenlignet med andre, og ulike former for informasjon som kan brukes som grunnlag for læring og forbedring. Hvilke kilder som vil være relevante avhenger av type virksomhet og tjenestene som ytes.
Medarbeidere må kjenne til kravene som stilles i regelverk, retningslinjer og styringskrav som er relevante for deres arbeidshverdag. Det må legges til rette for at medarbeiderne gir tilbakemelding til ledelsen om oppgaver, tiltak eller planer som ikke løses på en hensiktsmessig måte.
Eksempel på relevante interne dokumenter
informasjon og data om egen virksomhet
resultater fra kartlegging av pasientskader i egen virksomhet
kartlegging av brukererfaringer
meldinger om uønskede hendelser i det interne avviks- og meldesystemet
eventuelle klager fra pasienter og pårørende
resultat av prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, infeksjoner mv)
Eksempler på relevant ekstern informasjon
kvalitetsindikatorer
kvalitetsregistre
meldinger til Legemiddelverket
varsel om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn
vedtak fra Helsetilsynet
saker behandlet av Norsk pasientskadeerstatning
Eksempel: Sammenstilling og vurdering av styringsinformasjon
En måte å vurdere styringsinformasjon systematisk på er bruk av såkalte dashbord. Et dashbord består av et sett av indikatorer på utvalgte områder som følger virksomhetens mål. Indikatorene og annen type informasjon fremstilles i tidsserier, og blir satt sammen i et overordnet bilde. Indikatorene vurderes med ulik frekvens av ledergruppen. Viktige spørsmål er:
Er nivået, utviklingen og variasjonen tilfredsstillende?
Hvis svarene ikke er tilfredsstillende, foretar ledergruppen ytterligere analyser for å forstå problemet, hyppigere målinger for å følge området tettere over en periode eller konkret forbedringsarbeid. Da er det behov for å identifisere sammenhenger og mønstre, vurdere relaterte resultat- eller prosessindikatorer eller samme informasjon på lavere nivåer. Dette kan bidra til å forstå årsaker, og om det er behov for å tilby noen avdelinger ekstra støtte.
Dette er kun et eksempel på fremstilling. Indikatorer må tilpasses foretak, kommuner, fastlegekontorer og andre virksomheter.
Eksempelet viser at dashbordet bør inneholde informasjon som gir svar på hvor godt pasienter og pårørende opplever tjenestene, herunder indikatorer knyttet til pasient- og brukersikkerhet og øvrige kvalitetsdimensjoner.
Eksempel: Hvordan følge med på og analysere data
Ledere må kunne følge med på virksomhetens resultater og utvikling over tid både på virksomhetsnivå og på de underliggende nivåene der det er relevant. Dette er viktig fordi data presentert over tid gir forståelse for hva slags kvalitet ulike deler av virksomheten yter for pasienter og brukere. Det vil også gi innsikt i variasjon i tjenestetilbudet, for eksempel om tjenestens kvalitet varierer mellom enheter, tid på døgnet eller sesong.
Eksempel på hvordan aggregerte data kan skjule variasjon mellom enhetene
En kommune har ambisjoner om å redusere forekomsten av trykksår for sykehjemspasienter til under 6 prosent. Ledergruppen er tilfreds med at kommunen har redusert forekomsten av trykksår til 5 prosent. De ønsker likevel å se hvordan utviklingene er på de ulike sykehjemmene, da de lurer på om det kan være forskjeller mellom dem. Dataene fremstilles derfor på en slik måte at de kan se om det er variasjon i antall trykksår mellom sykehjemmene, men også mellom de ulike avdelingene. På den måten fanger de opp avdelinger som kan ha behov for ekstra støtte i forbedringsarbeidet.
Figuren viser at en avdeling på ett av sykehjemmene har høyere forekomst av trykksår enn de andre. Siden det alltid er noe variasjon i prosesser, vil det også være nødvendig å se på utvikling over tid. Avdeling B på Staut sykehjem kan for eksempel vanligvis ha en forekomst på 15 prosent, mens avdeling B på Gard sykehjem vanligvis ligger på 3 prosent. Å studere variasjonen i prosessene og vurdere om variasjonen er tilfeldig eller ikke er avgjørende for å treffe gode beslutninger i videre arbeid.
