- Behandlingen bør starte så tidlig som mulig og fortrinnsvis innen 5 dager etter symptomdebut.
- Positiv selvtest og vurdering av lege er tilstrekkelig for oppstart av behandling, men diagnosen bør bekreftes med PCR-test eller antigen hurtigtest tatt i helsetjenesten.
- Behandlingen bør ikke gis til pasienter som på grunn av covid-19 har behov for supplerende oksygen (se begrunnelse).
- På grunn av interaksjonsproblematikk mellom ritonavir og mange vanlige legemidler må det gjøres en fullstendig gjennomgang av pasientens legemidler, inkludert reseptfrie legemidler og kosttilskudd, og et interaksjonssøk (se praktisk informasjon).
- Vurdering av risiko for alvorlig sykdom bør baseres på alder, samt øvrige risikofaktorer (se praktisk informasjon).
- Nirmatrelvir + ritonavir anbefales kun brukt til pasienter med høy risiko og antatt nytte av behandlingen.
- Nirmatrelvir bør gis i halvert dose ved nedsatt nyrefunksjon (eGFR 30-60ml/min), mens ritonavir gis i uendret dose. Nirmatrelvir + ritonavir bør ikke benyttes ved eGFR <30ml/min.
- Prøve til kreatinin/eGFR bør tas ved oppstart. Behandlende lege bør gjøre klinisk vurdering av risiko/nytte for pasienten med tanke på oppstart av full dose, halv dose eller å avvente behandlingsstart til svar på kreatinin/eGFR foreligger.
- Nirmatrelvir + ritonavir bør ikke benyttes ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (tilsvarende Child-Pugh klasse C).
- For pasienter som ikke kan behandles med nirmatrelvir + ritonavir kan alternative legemidler vurderes i samråd med spesialisthelsetjenesten.
- For gravide, ammende eller fertile kvinner som ikke bruker prevensjon bør alternative legemidler vurderes, f.eks. antivirale antistoff.
Behandling med nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) bør vurderes for voksne med positiv test for SARS-CoV-2 og høy risiko for å utvikle alvorlig sykdom
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Se preparatomtalen (ema.europa.eu) for nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) for informasjon om dosering, kontraindikasjoner, interaksjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger m.m.
Interaksjoner.no, EPJ eller e-resept er kilder med informasjon og konkrete råd om hvilke legemidler som ikke kan kombineres med nirmatrelvir + ritonavir.
I en vurdering av risiko er følgende faktorer aktuelle:
- alder 80 år eller eldre
- alder 65–79 år med én eller flere risikofaktorer
- aktiv kreftsykdom eller pågående/nylig behandling mot dette
- alvorlig lungesykdom
- alvorlig hjerte-/karsykdom
- dårlig regulert diabetes
- alvorlig overvekt med KMI >35
- kronisk nyresvikt
- kronisk nevrologisk sykdom med betydelig funksjonsnedsettelse
- langtkommen demens
- alvorlig psykisk syke, spesielt alvorlig schizofreni
- Downs syndrom
Behandling til pasienter i alderen 18–64 år med én eller flere risikofaktorer vurderes individuelt av lege.
Alvorlig immunsvekkede pasienter har svært høy risiko for alvorlig forløp av covid-19 og vurderes særskilt, uavhengig av alder. Konferer spesialist på grunnsykdommen.
Det er vanskelig å definere alvorlig immunsvekket. Disse gruppene kan være aktuelle for individuell vurdering for behandling:
- behandling med B-celle-depleterende terapi siste 12 måneder (f.eks. rituximab, okrelizumab, ofatumumab) i kombinasjon med andre risikofaktorer
- pasienter med hematologisk malignitet/lymfom på:
- høydose kjemoterapi
- Brutons tyrosin kinase-hemmere (ibrutinib m.fl.)
- CAR-T-celle-terapi
- benmargstransplantert i løpet av siste 24 måneder
- benmargstransplanterte med kronisk GvHD/immunsuppresjon
- alvorlige kombinerte immundefekter
- HIV og CD4-tall <50 celler/µL
Reseptforskrivning: nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) omfattes av blåreseptforskriften §4 (omhandler smittsomme sykdommer).
Det finnes andre aktuelle legemidler for behandling av covid-19 for pasienter med høy risiko for alvorlig forløp av covid-19 dersom interaksjoner er til hinder for behandling med nirmatrelvir + ritonavir.
Klinisk dokumentasjon
Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) har godkjent markedsføringstillatelse i Norge og EU for behandling av covid-19 hos voksne som ikke har behov for supplerende oksygenbehandling, og som har økt risiko for å utvikle alvorlig covid-19 sykdom.
I preparatomtalen er kunnskapsgrunnlaget i hovedsak én placebokontrollert studie med over 2000 uvaksinerte ikke-hospitaliserte deltakere med symptomer på covid-19 med under 5 dagers varighet. I gruppen som fikk nirmatrelvir + ritonavir ble 0,8 % av deltakerne innlagt på sykehus i mer enn 24 timer i løpet av den første måneden etter behandlingen, og 6,3 % av deltakerne som fikk placebo. Det var ingen dødsfall i nirmatrelvir + ritonavir-gruppen og 12 dødsfall i gruppen som fikk placebo (omtalt i preparatomtalen (ema.europa.eu)). Halvparten av deltakerne var seropositive ved inklusjon grunnet tidligere gjennomgått eller pågående infeksjon med covid-19.
Godkjenningsstudien er gjort med ikke-hospitaliserte deltakere; det mangler derfor kunnskap om effekt for pasienter som har behov for supplerende oksygen grunnet covid-19.
Det ble observert signifikant flere bivirkninger i gruppen som fikk nirmatrelvir + ritonavir enn i placebogruppen. De vanligste bivirkningene (forekomst inntil 1 av 10 pasienter) var smaksforstyrrelser, hodepine, diare og oppkast. Det ble ikke registret alvorlige bivirkninger i noen av gruppene.
Behandling med nirmatrelvir + ritonavir er også vurdert i retningslinjer utarbeidet av WHO (april 2022) (who.int). De har slått sammen resultater fra to randomiserte kontrollerte studier (EPIC-SR og EPIC-HR). Resultatene tilsier at behandling med legemidlene sannsynligvis reduserer risiko for sykehusinnleggelser.
Datamateriale fra Norge mens omikronvarianten av SARS-CoV-2 var dominerende, analysert av FHI, viste at alder var eneste uavhengige risikofaktoren for sykehusinnleggelse. Risikoen er signifikant fra 65 års alder og øker ytterligere med økende alder (kilde: FHI).
FHI har publisert en studie (biomedcentral.com) som vurderte effekten av vaksine over tid med sykehusinnleggelser som endepunkt. Studien ble utført mens deltavarianten av SARS-CoV-2 var dominerende. Studien viste redusert beskyttelse mot sykehusinnleggelse fra 98,6% rett etter andre vaksinedose til 66,6% etter 33 uker. Tilsvarende analyser utført i perioden mens omikronvarianten av SARS-CoV-2 var dominerende, viser at beskyttelse mot sykehusinnleggelse reduseres over tid etter vaksinasjon. For aldersgruppen 65-84 år begynner beskyttelsen å avta omkring 20-25 uker etter siste oppfriskningsdose, og reduseres ytterligere de påfølgende 6 måneder (FHI, upubliserte data).
Vurderinger
Studiene er utført i perioder med andre sirkulerende virusvarianter enn det vi har i Norge nå. Basert på kunnskap om virkningsmekanismen er det likevel forventet at nirmatrelvir + ritonavir vil virke mot nye varianter av viruset.
Det er foreløpig begrenset kunnskap om risiko for resistensutvikling. Det er trolig liten grunn til bekymring for resistensutvikling ved korte behandlingskurer med nirmatrelvir + ritonavir.
Analyser basert på pasienter med lav risiko for alvorlig forløp av covid-19, viste ikke statistisk signifikant reduksjon i sykehusinnleggelse eller død (3/361 i behandlingsgruppen og 7/360 hos de som fikk placebo) (se pressemelding fra legemiddelfirmaet (pfizer.com)). Sammenholdt med relativt hyppig forekommende ubehagelige, men ikke alvorlige bivirkninger, er det vurdert at behandling med nirmatrelvir + ritonavir ikke er prioritert hos personer med lav risiko for alvorlig sykdom.
Det er vurdert at pasienter med høy risiko for alvorlig forløp av covid-19 vil finne behandlingen akseptabel. Det er vurdert at befolkningen, helsepersonell og beslutningstakere finner det akseptabelt at legemiddelet kun foreslås for smittede med høy risiko for alvorlig forløp. Legemiddelet er tilgjengelig i begrenset antall og prioriteres der det er høyest forventet nytte.
Anbefalingene og vurderingen gjort her samsvarer godt med anbefalinger og vurdering i andre publiserte retningslinjer (WHO, NICE, Sundhedsstyrelsen).
Siste faglige endring: 27. november 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Behandling med nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) bør vurderes for voksne med positiv test for SARS-CoV-2 og høy risiko for å utvikle alvorlig sykdom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. november 2023, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/vaksiner-smittevernutstyr-og-legemidler/legemiddelbehandling-behandling-av-covid-19/behandling-med-nirmatrelvir-ritonavir-paxlovid-bor-vurderes-for-voksne-med-positiv-test-for-sars-cov-2-og-hoy-risiko-for-a-utvikle-alvorlig-sykdom
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no