Intensivpasienter med størst forventet nytte av intensivbehandling bør prioriteres
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Ved større behov for intensivbehandling enn det som kan dekkes ved tilgjengelig kapasitet, må det prioriteres mellom pasienter. Anbefalingen beskriver tre scenarier; normalsituasjon (fase 0), alvorlig kapasitetsbrist (fase1) og kritisk kapasitetsbrist (fase 2).
Normalsituasjon (fase 0)
Kapasiteten er ikke påvirket, og vurderinger gjøres i tråd med vanlig klinisk praksis.
Alvorlig kapasitetsbrist (fase 1)
Kapasiteten er alvorlig begrenset, slik at en ikke kan tilby intensivbehandling til alle de som ville blitt tilbudt intensivbehandling i en normalsituasjon. I en slik situasjon vil driften avvike fra vanlig klinisk praksis.
Kritisk kapasitetsbrist (fase 2)
Kapasiteten er kritisk begrenset, slik at enda færre pasienter kan tilbys intensivbehandling. Det blir også nødvendig å vurdere mer systematisk om intensivbehandling bør avsluttes. I denne situasjonen er det kritisk mangel på ressurser.
alle ressurser er utnyttet på nasjonal basis; det vil si at en kan ikke løse kapasitetsbegrensningen ved flytting av pasienter, personell eller utstyr innad i regionen eller mellom regioner.
Ved kapasitetsbrist gjøres en avveining mellom kvalitet på behandlingen og antall pasienter som kan få behandling. I tillegg tas hensyn til at driften i avdelingen fungerer over tid.
Behandlingsnivå for den enkelte pasient besluttes før det gjøres prioriteringer.
Her beskrives hvordan en kan vurdere og håndtere ulike grader av kapasitetsbrist:
Normalsituasjon (fase 0)
Normalt vil det gjøres en individuell vurdering av om pasienten har nytte av intensivbehandling og ut i fra dette besluttes behandlingsnivå. En del pasienter vil ikke bli tilbudt intensivbehandling da behandlingen er vurdert til å ha liten nytte for enkeltindividet.
Pasienter som har liten nytte av livsforlengende intensivbehandling kan være de som har:
høy grad av skrøpelighet (frailty) som eksisterte minst 2 uker før det aktuelle inntraff. Se Clinical frailty scale: Scoringssystem for skrøpelighet (helse-bergen.no, PDF). Clinical frailty scale er ikke validert for pasienter <65 år eller for pasienter med stabil funksjonsnedsettelse (varig funksjonshemming som for eksempel medfører hjelpebehov)
alvorlig kronisk organdysfunksjon, for eksempel:
endestadium av kronisk luftveissykdom eller hjertesvikt
ondartet sykdom der behandlingen er palliativ og forventet livslengde er kort
alvorlig ervervet kognitiv svikt, for eksempel alvorlig demens
annen grad av alvorlig komorbiditet og grad av organsvikt som sannsynliggjør at prognose for overlevelse er lav
ønsker om å slippe intensivbehandling
pasienter som har en irreversibel akutt tilstand
Ingen enkeltmomenter er absolutte, hver enkelt pasient må vurderes individuelt.
Ved kapasitetsbrist for intensivbehandling vurderes hvilken situasjon som er oppstått og videre tiltak:
Alvorlig kapasitetsbrist (fase 1)
Kapasiteten er så begrenset at en ikke kan tilby intensivbehandling til alle som ville blitt tilbudt intensivbehandling i en normalsituasjon.
I fase 1 deles pasientene i tre grupper:
Gruppe A: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid lengre enn 12 måneder og som ikke har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.
Gruppe B: Pasienter som før den akutte sykdom hadde en forventet restlevetid på 6-12 måneder. Pasienter som har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.
Gruppe C: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid på under 6 måneder.
Som hovedprinsipp vil pasienter i gruppe A prioriteres foran pasienter i gruppe B, og pasienter i gruppe B prioriteres foran pasienter i gruppe C. Gruppeinndelingen tar ikke hensyn til nytten og ressursbruken som tas med i en helhetlig vurdering. Derfor kan pasienter i gruppe B og C bli prioritert dersom enkle, kortvarige tiltak kan ha stor nytte.
I vurderingen av hvilken gruppe pasienten tilhører, bør det være et tett samarbeide mellom ansvarlig overlege ved intensivavdelingen og andre aktuelle medisinskfaglige spesialiteter som har kompetanse på pasientens tilstand. I beslutningsprosessen involveres intensivsykepleier og annet aktuelt helsepersonell, pasient og pårørende. Ved uenighet bør endelig beslutning om intensivbehandling tas av ansvarlig overlege ved intensivavdelingen.
Vurderingen skal alltid journalføres, inkludert angivelse av hvem som har deltatt i vurderingen og hvordan dette er formidlet til pasient og/eller pårørende.
Kritisk kapasitetsbrist (fase 2)
Kapasiteten er kritisk begrenset, slik at enda færre pasienter enn i fase 1 kan tilbys intensivbehandling. I fase 2 er det nødvendig å prioritere mellom pasienter innad i gruppe A til forskjell fra fase 1. Det blir også nødvendig å vurdere hver pasient systematisk med tanke på om intensivbehandling bør avsluttes.
Flytskjema som viser vurderinger/arbeidsprosesser i de ulike fasene ved prioritering av intensivbehandling.
I fase 1 og 2 kan det bli nødvendig å prioritere en ny pasient med høyere forventet nytte av intensivbehandling fremfor en pasient med dårligere prognose som allerede mottar intensivbehandling. Da kan det bli nødvendig å flytte pasienten med dårligere prognose til et lavere behandlingsnivå på en annen avdeling selv om fortsatt intensivbehandling isolert sett kunne vært i denne pasientens interesse.
Hvis en pasient med samme mulighet for overlevelse trenger vesentlig mer ressurser enn en annen pasient med samme mulighet for overlevelse, prioriteres den med behov for minst ressursinnsats.
At pasienten ikke mottar intensivbehandling på en intensivavdeling er ikke ensbetydende med at all aktiv behandling avsluttes. Pasienten skal tilbys helsehjelp som er forsvarlig ut fra situasjonen for øvrig. Pasienten mottar fortsatt, dersom indisert, annen aktiv behandling slik som eksempelvis oksygentilførsel, antibiotika ved interkurrente sykdommer og eventuell medikamentell behandling av covid-19. Leger og sykepleiere fra intensivavdelinger gir råd til personalet på sengepost om videre behandling. Det er viktig at pasienter og pårørende får et verdig og godt helsetilbud.
Helsetjenesten i Norge må være forberedt på at kapasitetsbrist innen intensivbehandling kan oppstå, slik det har gjort i andre land.
De vedtatte prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet ligger til grunn for disse anbefalingene, se prioriteringsforskriften § 2a (lovdata.no). Det er også et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium, men inngår indirekte i vurderingen av skrøpelighet, forventet nytte og alvorlighetsgrad. Generell prioriteringstenkning tilsier at det skal legges vekt på følgende kriterier:
Ressursbruken for ulike pasienter som har behov for intensivbehandling vil variere til tross for at de grovt sett trenger én intensivplass hver. Dette skyldes at behovet for personalressurser, smittevernstiltak og avansert apparatur som det er knapphet på, kan variere. Hvis en pasient med en gitt medisinsk anslått mulighet for overlevelse trenger mye mer ressurser enn andre pasienter med samme anslåtte mulighet for overlevelse bør de med minst behov for ressursinnsats prioriteres. Eksempler på ressurskrevende intensivbehandling er nyre-erstattende behandling og ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO).
Alvorligheten i henhold til vanlig språkbruk er sammenlignbar for pasienter med behov for intensivbehandling, i den forstand at den vil være høy, med overhengende fare for død uten behandling. Alvorligheten i henhold til prioriteringsprinsippene kan forstås som hvor mange gode leveår pasientene taper uten behandling. Pasientens alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men blir indirekte relevant ved at en yngre pasient typisk vil kunne tape flere leveår uten behandling enn en eldre pasient.
Nytten av behandling er det som i størst grad vil variere mellom pasienter. Nytten av behandling kan forstås som hvor mange gode leveår pasientene reddes til. Prognosen, i form av forventet livslengde og livskvalitet ved vellykket behandling, og sannsynligheten for vellykket behandling, vil være særlig relevant for vurdering av nytten. Pasientens alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men blir indirekte relevant ved at en yngre pasient typisk vil kunne vinne flere leveår ved vellykket behandling enn en eldre pasient. En yngre pasient kan derfor bli prioritert foran en eldre når nytten tas med i prioriteringsvurderingen.
Viktige prinsipper
I alle faser av pandemien gjelder prioriteringsprinsippene (som beskrevet over) for alle pasienter, uavhengig av diagnose. Alle pasienter skal få et tilbud som er forsvarlig ut fra ressurssituasjonen og de prioriteringene som må gjøres.
Vurdering av prognose er en sammensatt vurdering og kan ikke bare baseres på spesifikke grenseverdier. Viktige forhold er skrøpelighet (frailty), grad av kronisk sykdom, grad av akutt sykdom og alder.
Pasientens tilstand kan endre seg under intensivoppholdet og vurdering av hvilken gruppe pasienten tilhører kan revurderes. Det kan bli nødvendig å prioritere mellom pasienter innad i gruppe A.
Det er viktig å etablere gode ordninger for rådgiving til leger og sykepleiere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten for vurdering av hva som er rett behandlingsnivå og gi faglig støtte til best mulig behandling også utenfor sykehusene.
Det må være åpenhet rundt at pasienter som normalt ville fått tilbud om intensivbehandling kanskje ikke kan få det i en krisesituasjon hvor kapasiteten er begrenset og andre pasienter har større forventet nytte. I en krisesituasjon kan det være utfordrende å involvere pasienter og pårørende på en god måte, på grunn av høyt arbeidspress hos helsepersonell og begrensing av besøk som gjøres for eksempel av smittevernhensyn. Likevel er hovedprinsippet at de skal involveres. Se Helsedirektoratets pårørendeveileder.
Andre land har utarbeidet anbefalinger for prioriteringsbeslutninger som beskrevet her, og det er publisert vitenskapelige artikler. Anbefalingen bygger også på:
