14.6. Intensivbehandling – prioritering ved kapasitetsbrist

Ledelsen ved helseforetakene beslutter lokalt når plan for økt kapasitet skal iverksettes, det kan være ulike beslutninger avhengig av tid, sted og situasjon. 

Om det er intensivplasser, kvalifisert personell og/eller utstyr/legemidler som er den kritiske mangelen kan variere og tiltakene som settes inn lokalt må tilpasses den til en hver tid gjeldende situasjon. Det er viktig å vurdere om planlagte tiltak utfordrer kvalitet og/eller forsvarlighet i behandlingstilbudet; eksempelvis ved å øke antall intensivplasser uten tilstrekkelig økning av kvalifisert personell. 

Mulige praktiske tiltak for å øke antall intensivplasser, kvalifisert personell samt utstyr og legemidler er omtalt i Nasjonale faglige råd for pandemiplanlegging.

Det henvises også til: 

• Nasjonal helseberedskapsplan (regjeringen.no).
• To notater om kapasitet og prioritering fra Helsedirektoratet, publisert henholdsvis 25. mars og 28. april.
• Retningslinjer for intensivvirksomhet utarbeidet av Norsk anestesiologisk forening og Norsk sykepleierforbunds landsgruppe for intensivsykepleiere (2014) (docplayer)
• Regional beredskapsplan Helse Sør-Øst (helse-sorost.no) 
• Regional beredskapsplan Helse Vest (nestegenerasjonplan.no)
• Regional beredskapsplan Helse Midt-Norge (helse-midt.no, PDF)
• Regional beredskapsplan Helse Nord (helse-nord.no)

I tillegg til nasjonale og regionale beredskapsplaner foreligger det beredskapsplaner for enkelte helseforetak, kommuner og fylkeskommuner.

Internasjonale anbefalinger om hvordan intensivkapasiteten kan økes (springer.com)

Ved kapasitetsbrist gjøres en avveining mellom kvalitet på behandlingen og antall pasienter som kan få behandling. I tillegg tas hensyn til at driften i avdelingen fungerer over tid. 

Behandlingsnivå for den enkelte pasient besluttes før det gjøres prioriteringer.

Her beskrives hvordan en kan vurdere og håndtere ulike grader av kapasitetsbrist:

Normalsituasjon (fase 0)

Normalt vil det gjøres en individuell vurdering av om pasienten har nytte av intensivbehandling og ut i fra dette besluttes behandlingsnivå. En del pasienter vil ikke bli tilbudt intensivbehandling da behandlingen er vurdert til å ha liten nytte for enkeltindividet.  

Vurdering av indikasjon for intensivbehandling av pasienter tilsvarer i denne fasen vanlig vurdering av nytte, alvorlighetsgrad og ressursbruk for intensivbehandling. Helsedirektoratets "Veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling" gir føringer for beslutningsprosesser og vurderinger. 

Pasienter som har liten nytte av livsforlengende intensivbehandling kan være de som har:

• høy grad av skrøpelighet (frailty) som eksisterte minst 2 uker før det aktuelle inntraff. Se Clinical frailty scale: Scoringssystem for skrøpelighet (helse-bergen.no, PDF). Clinical frailty scale er ikke validert for pasienter <65 år eller for pasienter med stabil funksjonsnedsettelse (varig funksjonshemming som for eksempel medfører hjelpebehov)
• alvorlig kronisk organdysfunksjon, for eksempel: 
  • endestadium av kronisk luftveissykdom eller hjertesvikt 
  • ondartet sykdom der behandlingen er palliativ og forventet livslengde er kort
  • alvorlig ervervet kognitiv svikt, for eksempel alvorlig demens
• annen grad av alvorlig komorbiditet og grad av organsvikt som sannsynliggjør at prognose for overlevelse er lav
• ønsker om å slippe intensivbehandling
• pasienter som har en irreversibel akutt tilstand

Ingen enkeltmomenter er absolutte, hver enkelt pasient må vurderes individuelt.

Ved kapasitetsbrist for intensivbehandling vurderes hvilken situasjon som er oppstått og videre tiltak:

Alvorlig kapasitetsbrist (fase 1)

Kapasiteten er så begrenset at en ikke kan tilby intensivbehandling til alle som ville blitt tilbudt intensivbehandling i en normalsituasjon.

I fase 1 deles pasientene i tre grupper: 

• Gruppe A: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid lengre enn 12 måneder og som ikke har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.
• Gruppe B: Pasienter som før den akutte sykdom hadde en forventet restlevetid på 6-12 måneder. Pasienter som har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve  en akutt sykdom som krever  intensivbehandling. 
• Gruppe C: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid på under 6 måneder.

Som hovedprinsipp vil pasienter i gruppe A prioriteres foran pasienter i gruppe B, og pasienter i gruppe B prioriteres foran pasienter i gruppe C. Gruppeinndelingen tar ikke hensyn til nytten og ressursbruken som tas med i en helhetlig vurdering. Derfor kan pasienter i gruppe B og C bli prioritert dersom enkle, kortvarige tiltak kan ha stor nytte.
 
I vurderingen av hvilken gruppe pasienten tilhører, bør det være et tett samarbeide mellom ansvarlig overlege ved intensivavdelingen og andre aktuelle medisinskfaglige spesialiteter som har kompetanse på pasientens tilstand. I beslutningsprosessen involveres intensivsykepleier og annet aktuelt helsepersonell, pasient og pårørende. Ved uenighet bør endelig beslutning om intensivbehandling tas av ansvarlig overlege ved intensivavdelingen.

Vurderingen skal alltid journalføres, inkludert angivelse av hvem som har deltatt i vurderingen og hvordan dette er formidlet til pasient og/eller pårørende.

Kritisk kapasitetsbrist (fase 2)

Kapasiteten er kritisk begrenset, slik at enda færre pasienter enn i fase 1 kan tilbys intensivbehandling. I fase 2 er det nødvendig å prioritere mellom pasienter innad i gruppe A til forskjell fra fase 1. Det blir også nødvendig å vurdere hver pasient systematisk med tanke på om intensivbehandling bør avsluttes.

I fase 1 og 2 kan det bli nødvendig å prioritere en ny pasient med høyere forventet nytte av intensivbehandling fremfor en pasient med dårligere prognose som allerede mottar intensivbehandling. Da kan det bli nødvendig å flytte pasienten med dårligere prognose til et lavere behandlingsnivå på en annen avdeling selv om fortsatt intensivbehandling isolert sett kunne vært i denne pasientens interesse. 

Hvis en pasient med samme mulighet for overlevelse trenger vesentlig mer ressurser enn en annen pasient med samme mulighet for overlevelse, prioriteres den med behov for minst ressursinnsats.

At pasienten ikke mottar intensivbehandling på en intensivavdeling er ikke ensbetydende med at all aktiv behandling avsluttes. Pasienten skal tilbys helsehjelp som er forsvarlig ut fra situasjonen for øvrig. Pasienten mottar fortsatt, dersom indisert, annen aktiv behandling slik som eksempelvis oksygentilførsel, antibiotika ved interkurrente sykdommer og eventuell medikamentell behandling av covid-19. Leger og sykepleiere fra intensivavdelinger gir råd til personalet på sengepost om videre behandling. Det er viktig at pasienter og pårørende får et verdig og godt helsetilbud.

Dette kan være krevende beslutninger og diskusjoner, og det er viktig med så god prosess som mulig. Involver relevant helsepersonell med kompetanse til å håndtere pasientens sykdomsbilde og grad av organsvikt, pårørende og om mulig pasient. Ved tvil om pasientens tidligere helsetilstand, funksjonsnivå og ønske om behandling kan fastlege konsulteres. Vurderingen gjøres på best mulig grunnlag og med en bred involvering før beslutning tas.

Det er viktig med åpenhet rundt at pasienter som normalt ville fått tilbud om intensivbehandling kanskje ikke kan få det i en krisesituasjon hvor andre pasienter har større forventet nytte. 

I en krisesituasjon kan det være utfordrende å involvere pasienter og pårørende på en god måte, på grunn av høyt arbeidspress hos helsepersonell og begrensing av besøk som gjøres for eksempel av smittevernhensyn. Likevel er hovedprinsippet at de skal involveres.

Praktiske råd og veiledning er gjengitt i Helsedirektoratets veileder for beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling.

Helsedirektoratets pårørendeveileder.

Under forhold med alvorlig eller kritisk kapasitetsbrist hvor avslutning eller begrensning av intensivbehandling vurderes, er dette viktig å hensynta:

• Manglende fremgang ved intensivbehandling over tid, i forhold til forventet forløp av sykdommen/skaden (nyttekriteriet)
• Endret medisinsk tilstand (nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet)
• Forverring av ressurstilgangen (ressurskriteriet)

Prioritering av pasienter for intensivbehandling er en kontinuerlig prosess hvor hensynet til inneliggende pasienter, nye pasienter og ressurstilgang vil kunne påvirke prioriteringen. Det er derfor viktig å følge endringer hos inneliggende pasienter (ingen respons, forverres eller bedres), tilstanden til nye pasienter og tilgangen på intensivplasser. Fortløpende vurdering av forventet nytte av behandlingen bidrar til at man unngår en "first come – first served"-situasjon.

I en normalsituasjon revurderes pasientens tilstand i hovedsak i forhold til pasienten selv, ved kapasitetsbrist tas også hensyn til andre pasienter.

Der det er usikkert hvor stor nytte pasienten vil ha av behandlingen vil oftest behandling startes og nytten vurderes fortløpende. Pasient og pårørende bør informeres om at behandlingen startes under usikkerhet, og at den kan bli avsluttet dersom det viser seg at nytten er begrenset.

En beslutning om å avslutte eller begrense intensivbehandling forutsetter et godt medisinsk grunnlag og en individuell vurdering av hva som kan anses som forsvarlig. Beslutningen bør bygge på drøftinger i det tverrfaglige behandlingsteamet rundt pasienten og ved uenighet tas av ansvarlig overlege på intensivavdelingen.

Ved vanskelige beslutninger, eller ved uenighet, kan lokal klinisk etisk komite involveres i prosessen hvis det er praktisk mulig.

Beslutningen og begrunnelsen for den, samt hvilken informasjon som er gitt til pasient og nærmeste pårørende skal dokumenteres i pasientens journal.

Pasienten skal få forsvarlig og omsorgsfull hjelp i det videre behandlingsforløpet.

Se også anbefaling om "Praktisk prioritering" og anbefaling om "Beslutningsprosess for prioritering".

Det henvises til Helsedirektoratets veileder angående råd om beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling.

Til hjelp i den praktiske gjennomføringen kan nasjonale faglige råd for lindrende behandling og nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling være til nytte:

• Nasjonale faglige råd for lindrende behandling.
• Nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling.

Helsedirektoratet har laget en nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge som er diagnoseuavhengig. 

Helsetjenesten i Norge har også utarbeidet praktiske råd og opplæring for lindrende behandling spesielt for covid-19 pasienter:

• Nettkurs i palliasjon ved covid-19 (kurset er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet) (aldringoghelse.no)
• Palliative råd fra Akershus Universitetssykehus (AHUS) (kompetansebroen.no, PDF)
• Fem korona-råd til sykehjemsleger fra Verdighetssenteret (verdighetssenteret.no)
• Artikkel fra Tidsskriftet (tidsskriftet.no)

Internasjonale publikasjoner om palliativ behandling på sykehus spesielt for covid-19 pasienter: 

• Retningslinje om palliasjon og covid-19 fra Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland (apmonline.org)
• Dansk veileder om "Visitation, prioritering og etiske overvejelser ifm. behandling af kritisk syge patienter på intensivafsnit" (altinget.dk, PDF)

Usikkerhet for arbeidssituasjonen, frykt for smitte og egen helse skaper stress (jamanetwork.com). Oppdatert informasjon, begrunnede avgjørelser og tilgjengelige veiledere og råd kan redusere stresset. Ledelsen sikrer tilgang til fortløpende oppdatert informasjon for alle ansatte. Anbefalingene om prioritering av intensivbehandling gjøres kjent og forstått.

Ledelsen ved helseforetaket organiserer og tilrettelegger tilbud til helsepersonell som trenger hjelp til å håndtere etiske dilemmaer og moralsk stress i eller etter en krisesituasjon. Nærmeste leder og bedriftshelsetjenesten vil være viktige aktører for vurdering av behov for helsehjelp eller endringer i arbeidsoppgaver. Noen sykehus har etablert egne team som ivaretar tilbudet.

Et tilbud i slike situasjoner kan omfatte: 

• Regelmessig defusing og debriefing, som inkluderer flere profesjoner
• Plan for helsehjelp i regi av bedriftshelsetjenesten ved stressymptomer
• Gjennomgang og vurdering av arbeidssituasjon/arbeidspress
• Drøfting i kollegafellesskap (ev. etikkrefleksjonsgruppe på avdelingen), eventuelt med hjelp av strukturert refleksjonsmodell

Situasjonen kan også ha karakter av moralsk stress, det vil si en ubehagelig opplevelse for helsepersonell av at de blir forhindret av omstendighetene (for eksempel sterk ressursknapphet) i å gjøre det som ville vært det beste for pasienten.

Helseforetakets kliniske etikk-komité kan kontaktes for å bistå i drøfting av etiske dilemmaer.

Hvis situasjonen fører til et etisk dilemma der ulike verdier står i konflikt, finnes det fremgangsmåter og hjelpemidler som er egnet.

Ulike tilbud om støtte, verktøy, veiledning og råd som kan benyttes:

• Kollegastøtteordninger. 
  • Legeforeningen har i mange år hatt en kollegastøtteordning over hele landet for sine medlemmer (legeforeningen.no).
  • Enkelte sykehus har etablert kollegastøtteordninger for helsepersonell (sykepleien.no).
• Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):  
  • Hva er spesifikke belastninger for helsepersonell i denne situasjonen? Helsepersoners reaksjoner på økt stress under kriser (nkvts.no).
  • Ledelse for å ivareta egne ansatte underveis i en krise (nkvts.no).
• Samarbeid mellom sykehus og læringsnettverk. Opplæringsressurser i etisk refleksjon finnes på kompetansebroen.no. Kompetansebroen er en digital plattform for samhandling og kompetansedeling mellom kommuner, sykehus og utdanningsinstitusjoner.