2. Anbefalinger til kommunelegefunksjonen

Kommunelegefunksjonen er en tverrsektoriell funksjon med lovpålagte oppgaver som berører mange deler av kommunens virksomhet. I en risikovurdering, jf. kommuneloven § 25-1, må kommunen gjøre en konkret analyse og vurdering av sannsynligheten for at lover og forskrifter knyttet til kommunelegefunksjonen ikke følges, og hvilke konsekvenser dette i så fall kan få. Internkontrollen med kommunelegefunksjonen

Samfunnsmedisinsk kompetanse er viktig når internkontrollen med kommunelegefunksjonen skal planlegges og gjennomføres. Kommunelegen bør derfor involveres i dette arbeidet.

Har kommunen i internkontrollen av kommunelegefunksjonen:

• utarbeidet en beskrivelse av kommunens hovedoppgaver, mål og organisering med kommunelegefunksjonen?
• nødvendige rutiner og prosedyrer knyttet til kommunelegefunksjonen?
• systemer for å avdekke og følge opp avvik og risiko for avvik?
• dokumentert internkontrollen i den formen og det omfanget som er nødvendig, herunder at internkontrollen er oppdatert?
• system for å evaluere og ved behov forbedre skriftlige prosedyrer og andre tiltak for internkontrollen?

Internkontrollen av kommunelegefunksjonen bør inkludere:

• en oversikt over alle oppgaver som er lagt til kommunelegefunksjonen
• en oversikt over regelverk som omtaler kommunelegefunksjonen (se oversikt avslutningsvis under «Bakgrunn, metode og prosess»)
• hvordan oppgavene er fordelt mellom kommuneleger der det er flere kommuneleger ansatt
• hvilken kapasitet det er i kommunelegefunksjonen og hvilke ressurser som er tilgjengelig for å løse oppgaver lagt til kommunelegefunksjonen
• hvilken kompetanse som er nødvendig for å løse oppgavene
• om det er en stedfortrederordning knyttet til hele eller deler av kommunelegefunksjonen
• rutiner som sikrer at kommunens tilsyn med kommunal virksomhet og eiendom innen miljørettet helsevern er tilstrekkelig uavhengig når denne utøves av kommunelegen etter folkehelseloven § 9 (lovdata.no) tredje ledd

Mer informasjon:

• Veileder om kommunelovens internkontrollbestemmelser (regjeringen.no)
• Veileder – ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Samfunnsmedisinsk kompetanse er en kombinasjon av medisinsk fagkunnskap og relevant kunnskap fra andre fagområder. Samfunnsmedisinen har søkelys på befolkningsgrupper. Kompetansen til en spesialist i samfunnsmedisin er forskjellig fra den kompetansen som kreves for andre legespesialister i kommunen.

Kommunelegefunksjonen krever blant annet kompetanse i metodekunnskap, epidemiologi, statistikk, demografi, planlegging- og beredskapsarbeid, forebyggende og helsefremmende arbeid, helhetlig kunnskapshåndtering, digitalisering og teknologiforståelse, miljørettet helsevern, smittevern, formidling og veiledning, tilsyn, ledelse og krisehåndtering, rådgiving, helserett og forvaltning. Kommunelegens behov for kompetanse innenfor ulike områder må ses opp mot kommunens øvrige ressurser, for eksempel planfaglig, juridisk, teknisk eller beredskapsfaglig kompetanse. 

Kommunen må være bevisst hva som ligger i samfunnsmedisinsk kompetanse og folkehelsekompetanse. Dette er kompetanseområder som er delvis overlappende, men som også har forskjeller:

• Fokus: Folkehelsekompetanse har ofte et bredere fokus enn samfunnsmedisinsk kompetanse fordi det inkluderer helsefremmende og forebyggende tiltak rettet mot hele befolkningen eller spesifikke grupper, uavhengig av personellets yrkesbakgrunn. Samfunnsmedisinsk kompetanse fokuserer mer spesifikt på medisinske aspekter av folkehelsearbeidet, inkludert sykdomsforebygging, epidemiologi, smittevern og helsepolitikk.
• Profesjonell bakgrunn: Personell av ulike faglig bakgrunn kan ha folkehelsekompetanse. Dette inkluderer leger, sykepleiere, helseøkonomer og samfunnsvitere. Kommunelegens samfunnsmedisinske kompetanse er spesifikt knyttet til evnen til å håndtere medisinske og helsemessige utfordringer på et samfunnsnivå.

For at kommunelegefunksjonen skal kunne ivareta sine tverrsektorielle oppgaver, er det nødvendig med god opplæring i og kjennskap til hvordan den enkelte kommune er organisert og arbeider. Det er også viktig at kommunelegefunksjonen har kunnskaper om lokalsamfunnet, kommunens innbyggere og næringsliv, regionale forhold og samarbeidende aktører.

Kommunelegen må få lokalt tilpasset opplæring som gir nødvendig kompetanse og ferdigheter for å løse oppgaver knyttet til kommunelegefunksjonen i den enkelte kommune. Opplæringen bør tilpasses kommunelegens kompetanse og erfaringsbakgrunn, herunder om kommunelegen er spesialist i samfunnsmedisin eller i spesialisering i samfunnsmedisin.

Kommunen bør med utgangspunkt i oppgaver i kommunelegefunksjonen:

• kartlegge kompetansebehovet
• inkludere kommunelegefunksjonen i kommunens strategiske kompetanseplan
• utarbeide en kompetanseplan knyttet til kommunelegefunksjonen, herunder legge til rette for at kommunelegen er spesialist i samfunnsmedisin eller under spesialisering i samfunnsmedisin
• ha individuell kompetanseplan for hver kommunelege
• kartlegge hvilke verktøy kommunelegen skal bruke i sitt arbeid og opplæring i bruk av verktøyene

Kommunen bør videre:

• Legge til rette for at kommunelegen kan delta i formelle og uformelle faglige nettverk.
• Vurdere om kommunelegen skal ha tilgang på kollegial støtte fra erfaren kommunelege. Dette vil være særlig aktuelt der kommunelegen har begrenset erfaring som kommunelege.
• Utarbeide prosedyrer dersom annet personell brukes for å supplere kommunelegens kompetanse der det er nødvendig for å løse oppgave lagt til kommunelegefunksjonen.

Mer informasjon:

• Veileder om kommunelovens internkontrollbestemmelser (regjeringen.no)
• Veileder – ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (helsedirektoratet.no)
• Helsedirektoratet – spesialistutdanning i samfunnsmedisin

Kapasitetsvurderingen i kommunelegefunksjonen må ta utgangspunkt i kommunens internkontroll, jf. kommuneloven § 25-1 (lovdata.no). Uavhengig av kommunestørrelse skal det være nødvendig kapasitet til å ivareta lovpålagte oppgaver knyttet til kommunelegefunksjonen.

I kapasitetsvurderingen bør kommunen inkludere størrelsen på kommunen, befolkningsgrunnlaget, kommunens organisering, organiseringen av kommunelegefunksjonen og ev. hvilke andre ressurser som er knyttet til kommunelegefunksjonen. Kommunen skal evaluere og eventuelt justere kapasiteten i kommunelegefunksjonen etter behovet.

Der flere kommuner samarbeider om kommunelegefunksjonen, kan dette ha betydning for kapasitetsvurderingene i hver enkelt kommune.

Kommunen bør vurdere om det skal være stedfortreder i kommunelegefunksjonen, herunder om denne skal være for hele kommunelegefunksjonen eller for utvalgte oppgaver.

Aktuelle momenter i en slik kontinuitetsplan er:

• Bruk av annen fagkompetanse/personell til oppgaver som ikke må utføres av kommunelegen.
• Omplassering av andre ressurser til kommunelegefunksjonen.
• Etablering av vaktordning når krisen tilsier at det er behov for det.

Kombinerte stillinger 

I noen kommuner er kommunelegefunksjonen kombinert med andre oppgaver. Dette kan være:

• linjelederansvar
• rollen som medisinsk rådgiver for legevakttjenester, sykehjemstjenester eller kommunens allmennlegetjeneste, eksempelvis som legevaktoverlege
• roller knyttet til spesialistutdanning av leger i samfunnsmedisin og allmennmedisin
• klinisk legearbeid som fastlege, legevaktlege, sykehjemslege, helsestasjonslege, fengselslege osv.

Kombinerte stillinger kan være hensiktsmessig ettersom kommunen:

• utnytter enkeltlegers dobbelkompetanse, f.eks. allmennmedisinsk og samfunnsmedisinsk kompetanse
• fordeler oppgaver lagt til kommunelegefunksjonen på flere personer
• øker kommunelegefunksjonens beredskapskapasitet
• etablerer nærhet og inngående kjennskap til relevante tjenester, oppgaver, prioriteringer og utfordringer i kommunen

Ulemper ved kombinerte stillinger:

• Kommunelegen blir mindre tilgjengelig på dagtid i normalarbeidstiden for oppgaver knyttet til kommunelegefunksjonen og samfunnsmedisinsk arbeid.
• Pasientrettede legeoppgaver blir prioritert foran kommunelegeoppgaver ved samtidighetskonflikter.

• Kan medføre inhabilitet og interessekonflikter mellom rollen som kommunelege og andre roller.
• Kan redusere eller begrense kommunelegens faglige autonomi og handlefrihet.
• Kommunelegens rolle kan bli utydelig både for kommunelegen selv, kommunens ledelse og øvrige ansatte/samarbeidspartnere.

Dersom kommunelegefunksjonen kombineres med andre stillinger bør kommunen i internkontrollen:

• omtale hvor stor stillingsressurs som er knyttet til kommunelegefunksjonen slik den beskrives i denne veilederen
• beskrive hvordan og på hvilken måte kommunelegefunksjonen skal brukes av kommunen
• beskrive hvordan interessekonflikter skal håndteres

Mer informasjon:

• Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt (dbs.no)
• Veileder til kontinuitetsplanlegging (dsb.no)
• Veileder om kommunelovens internkontrollbestemmelser (regjeringen.no)
• Veileder – Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kommunelegefunksjonen har bred samfunnsmedisinsk kompetanse og skal bidra med faglig veiledning og rådgivning til ansatte i ulike sektorer. Dette kan øke kunnskapsnivået og kompetansen innenfor helsefremmende og forebyggende arbeid i hele kommunen. Gjennom tverrsektorielt samarbeid kan kommunelegefunksjonen bidra til å skape et mer helsefremmende og bærekraftig lokalsamfunn, der både helsemessige og sosiale behov blir ivaretatt på en helhetlig måte.

Kommunelegerollen utøves blant annet gjennom planarbeid, strategisk arbeid, prioritering og involvering i alle sektorene i kommunen.

Kommunens organisatoriske plassering av kommunelegefunksjonen bør, jf. kommuneloven § 25-1 (lovdata.no), folkehelseloven § 30 (lovdata.no), og helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (lovdata.no) og 4-2 (lovdata.no), sikre at:

• oppgaver knyttet til kommunelegefunksjonen kan løses på en forsvarlig måte, herunder kommunelegens rolle som medisinskfaglig rådgiver for alle deler av virksomheten
• kommunens ledelse og alle kommunens sektorer har tilgang til medisinskfaglig rådgiving og samfunnsmedisinsk kompetanse fra kommunelegefunksjonen
• samfunnsmedisinske vurderinger inkluderes i kommunens beslutningsprosesser og planarbeid, samt internt og eksternt kommunikasjonsarbeid
• den organisatoriske plasseringen sikrer at kommunelegen kan ivareta sine overordnede, sektorovergripende samfunnsmedisinske oppgaver
• kommunelegefunksjonen blir brukt til samfunnsmedisinsk arbeid med befolknings- eller grupperettet fokus
• kommunelegens hastekompetanse på kommunens vegne, jf. folkehelseloven § 9 (lovdata.no) tredje ledd, og kommunelegens hastekompetanse på kommunestyrets vegne etter smittevernloven § 4-1 (lovdata.no) femte ledd, jf. første ledd, ses i sammenheng med kommunens myndighetsutøvelse

Den organisatoriske plasseringen av kommunelegefunksjonen kan påvirkes av om kommunen har flere kommuneleger. Har kommunen flere kommuneleger skal oppgavefordelingen og organisatorisk plassering være en del av internkontrollen.

Det vises til anbefaling om beredskapsplaner og krisehåndtering, samt anbefaling om internkontroll.

Mer informasjon:

• Veileder om kommunelovens internkontrollbestemmelser (regjeringen.no)
• Veileder – Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt (dsb.no)

Eksempler på rutiner som kan etableres for å sikre involvering av kommunelegen i folkehelsearbeidet:

• Rutiner for involvering i kommunens arbeid med oversikt oven helsen, påvirkningsfaktorer, kommunens utfordringer, vurdering av mål og strategier og folkehelsetiltak.  
• Rutiner for hvordan kommunelegens medisinskfaglige råd kan innhentes i saker innen miljørettet helsevern, herunder vurdering av meldinger, søknader om godkjenning eller gjennomføring og oppfølging av tilsyn med virksomhet og eiendom. 
• Rutiner for samarbeid mellom kommunelegefunksjonen og andre ressurser i kommunen, herunder folkehelserådgiver, folkehelsekoordinator, helsestasjon- og skolehelsetjeneste, planfaglig kompetanse mv. 
• Rutiner for samarbeid mellom kommunelegefunksjonen og eventuell annen tilsvarende kompetanse som benyttes.

Folkehelsearbeidet må ivaretas i et samspill med andre fagdisipliner, herunder planfaglig kompetanse, folkehelsevitenskap, annen helsefaglig kompetanse, teknisk kompetanse, samfunnspsykologisk kompetanse, juridisk kompetanse med videre. Ulike faggruppers kompetanse er avgjørende i kommunens folkehelsearbeid. Det kan være aktuelt for kommuner å samarbeide med kompetansemiljøer, for eksempel høyskoler, fylkeskommunen, helseforetak og/eller interkommunale enheter som kan bistå eller utføre epidemiologiske analyser for å sikre nødvendig faglighet. Folkehelsearbeidet krever også miljømedisinsk kompetanse. 

Kommunen må sørge for en hensiktsmessig oppgavefordeling og samarbeid mellom ulike fagpersoner i kommunen for å løse oppgavene på en effektiv og hensiktsmessig/helhetlig måte. Et eksempel på behov for tverrsektoriell kompetanse er kommunens tilsyn med virksomhet og eiendom i kommunen etter folkehelseloven kapittel 3, som inneholder administrative, tekniske, medisinske og veiledningsoppgaver. Oppgavene kan fordeles på ulike fagpersoner basert på type oppgave og tilgjengelig kompetanse. Kommunelegeressursen bør prioriteres brukt på oppgaver som krever medisinsk-faglig kompetanse. Kommunens arbeid etter folkehelseloven, herunder oppgavefordeling og samarbeid mellom fagpersoner i kommunen skal være en del av kommunens internkontroll, jf. folkehelseloven § 30 (lovdata.no). 

Faglig samarbeid mellom kommunelegen og andre ansatte i kommunen er en sentral del av det tverrsektorielle arbeidet. Dette samarbeidet kan omfatte:

• Informasjonsutveksling og rådgivning: råd og veiledning til ulike sektorer og ansatte i kommunen basert på sin samfunnsmedisinske kompetanse.
• Tverrfaglig samarbeid: samarbeide med helsepersonell, sosialarbeidere, planleggere, teknisk personell, lærere, barnehagepersonell og andre faggrupper for å utvikle og implementere helhetlige forslag til tiltak for å bedre folkehelsen og møte lokale helseutfordringer.
• Koordinering av helseinnsatsen: gi råd om helsetjenester og folkehelsetiltak i kommunen, slik at ressursene utnyttes best mulig.
• Risikovurdering og beredskap: vurdere helsemessige risikoer og utarbeide beredskapsplaner i samarbeid med andre ansatte.
• Opplæring og kompetanseutvikling: kunnskapen og kompetansen blant andre ansatte i kommunen gjennom opplæring, kurs og faglige nettverk.

Mer informasjon:

• Veileder om kommunelovens internkontrollbestemmelser (regjeringen.no)
• Veileder – Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

For å inkludere kommunelegefunksjonen i beredskapsforberedelser, beredskapsplanarbeid og krisehåndtering bør kommunen:

• sikre at kommunelegefunksjonen en del av kommunens beredskapsplaner, og at kommunelegens rolle og ansvar er tydelig definert
• involvere kommunelegen i utviklingen og revisjonen av beredskapsplaner
• involvere kommunelegen i beredskapsøvelser
• involvere kommunelegefunksjonen i etablerte samarbeidsfora med relevante aktører i beredskapsarbeidet
• etablere kommunikasjonskanaler mellom kommunelegefunksjonen og andre beredskapsaktører
• sikre regelmessig kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom kommunelegen og andre beredskapsaktører for å opprettholde situasjonsforståelse og samarbeidsevne

Kommunelegefunksjonen kan i beredskapsforberedelser, beredskapsplanarbeid og krisehåndtering bidra til:

• strategisk planlegging i beredskapsarbeidet i kommunen ved samfunnsmedisinsk og medisinskfaglig rådgiving
• analyse av helsemessige risikoer, foreslå forebyggende tiltak, utvikle beredskapsplaner og koordinere ressurser for å håndtere uønskede hendelser og kriser
• å innlemme helserelaterte perspektiver og prioriteringer i overordnet strategisk planlegging
• at helserelaterte forhold bli inkludert i øvelser, trening og annen beredskapsopplæring
• å sikre en helhetlig tilnærming til krisesituasjonen, der både helsemessige, sosiale og økonomiske aspekter blir vurdert

Kommunelegen har hastekompetanse innen miljørettet helsevern, smittevern og helsemessig beredskap. Kommunen bør i vurderingen av den organisatoriske plasseringen av kommunelegefunksjonen ta utgangspunkt i hovedprinsippene for beredskapsarbeid; ansvar, likhet, nærhet og samvirke.

For å sikre effektiv krisehåndtering bør kommunelegefunksjonen være en del av kommunens kriseledelse. Kommunelegefunksjonen bør i kommunens kriseledelse bidra:

• til at relevante samfunnsmedisinske problemstillinger fanges opp
• med samfunnsmedisinske og medisinske vurderinger, herunder vurdering av helsemessige risikoer, anbefalinger for forebyggende tiltak og konsekvensreduserende tiltak
• med kommunikasjon til kommunens organisasjon og befolkningen hva gjelder de helsemessige forhold

Mer informasjon:

• Veileder om kommunelovens internkontrollbestemmelser (regjeringen.no)
• Veileder – Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Tips ved risikovurdering som grunnlag for arbeidet med helse- og omsorgsberedskap i kommunen

Oppgaveoverføring til kommuneleger i andre kommuner vil være mest hensiktsmessig for oppgaver som er regel- og algoritmestyrte og ikke nødvendiggjør tett kontakt med kommunens administrative ledelse eller organisasjon. Dette kan inkludere oppgaver innen miljørettet helsevern, deler av smittevernarbeidet og oppgaver knyttet til psykisk helsevernloven.

Medisinskfaglig rådgivning fra kommunelegefunksjonen kan foregå både formelt og uformelt, og kunnskap om kommunens administrative ledelse og organisering kan være viktig for denne rådgivningen. Det er videre sentralt at kommuneleger som deltar i interkommunale samarbeid involveres i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet og interne prosesser i hver enkelt kommune.

Interkommunalt samarbeid kan være avgjørende for å rekruttere og beholde kommuneleger. Gjennom samarbeid kan kommunene sikre økt kapasitet og kontinuitet, samt etablere interkommunale beredskapsordninger for oppgaver knyttet til samfunnsmedisinske beredskapssituasjoner, tvungent psykisk helsevern og smittevern. Kommunen kan vurdere om oppgaver skal delegeres til eksisterende vaktordninger som legevakt.

Eksempler på samarbeid knyttet til kommunelegefunksjonen inkluderer opprettelsen av interkommunale samfunnsmedisinske enheter med én vertskommune eller samarbeid om ansettelse av kommuneleger som får et arbeidsforhold i hver av de samarbeidende kommunene. Dette kan gi et sterkere fagmiljø, økt kompetanse, bedre samarbeid om systemer og prosedyrer, og økt effektivitet i oppgaveløsningen.

Mer informasjon om interkommunalt samarbeid:

• Veileder om interkommunalt samarbeid (regjeringen.no)