1. Innholdet i henvisningen

Navn på enhet/tjeneste:

• Hent fra adresseregisteret (nhn.no) for enhet/tjeneste som er tilgjengelig
• Skriv inn adresse for enhet/tjeneste som ikke er tilgjengelig

Tilkobling til Norsk helsenett er nødvendig for å kunne bruke adresseregisteret.

• Svaradresse. Skrives inn når denne ikke hentes automatisk fra adresseregisteret.
• Telefonnummer for kontakt om henvisningen

Ved elektronisk henvisning genereres HER-id/HPR-nummer automatisk.

• Elektronisk henvisning til spesialisthelsetjenesten skal kun ha én mottaker.
• Kopi av henvisningen må formidles på annen måte.
• Pasienten bør få kopi av henvisningen.

• Navn
• Fødselsnummer
• Adresse
• Telefonnummer
• Nærmeste pårørende, oppgitt av pasienten
• Tolkebehov
• Språk

Helsepersonell skal tilrettelegge for god kommunikasjon med pasienter med ulik språklig bakgrunn. Det er derfor viktig å registrere informasjon om behov for tolk og hvilket språk dette gjelder i henvisningen.

Foreldresamtykke for barn under 16 år

For barn under 16 år må det fremgå at begge foreldrene med foreldreansvar eller andre med foreldreansvar har samtykket til henvisning, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 første ledd (lovdata.no). Det er tilstrekkelig at en av foreldrene eller at andre med foreldreansvaret samtykker til henvisning for helsehjelp dersom den regnes som del av den daglige og ordinære omsorgen for barnet, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 andre ledd bokstav a (lovdata.no). Med helsehjelp som er ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet regnes alminnelige, dagligdagse og ukompliserte tilstander som det erfaringsmessig viser seg ikke å oppstå uenighet om nødvendigheten av å oppsøke helsetjenesten for.

Hvis helsehjelpen det henvises til ikke anses som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet, må begge foreldre med foreldreansvar eller andre med foreldreansvaret for barnet samtykke. Enkelte ganger kan foreldrene være uenige om barnet skal henvises videre. Andre ganger er det ikke mulig å få avklart begge foreldrenes synspunkter for eksempel fordi den ene forelderen ikke er mulig å få tak i. I disse situasjoner kan den ene forelderen alene gi samtykke til helsehjelp dersom kvalifisert helsepersonell mener helsehjelpen er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 andre ledd bokstav b (lovdata.no). Før slik helsehjelp besluttes skal begge foreldrene eller andre med foreldreansvar, så langt råd er, få si sin mening.

Se også rundskriv til pasient og brukerrettighetsloven og kommentarer til § 4-4 Samtykke på vegne av barn.

Velg en av følgende henvisningstyper:

• Utredning /Behandling (Skal rettighetsvurderes)
• Råd til henviser (Skal ikke rettighetsvurderes)
• Øvrige henvisninger (Skal ikke rettighetsvurderes),
  for eksempel:
  o Spesialisterklæringer og attester
  o Førerkortvurderinger
  o Rituell omskjæring av gutter

Velg en av følgende hastegrader:

• Øyeblikkelig hjelp
• Haster (elektiv)
• Pakkeforløp for kreft (elektiv)
• Elektiv/Ordinær

De tre elektive hastegradene rettighetsvurderes.

Henvisninger merket «Haster» er informasjon til spesialisthelsetjenesten om at dette gjelder en alvorlig tilstand som må vurderes snarest i vurderingsperioden på 10 dager.

Bruk ett av følgende diagnosekodeverk:

• ICPC2 (finnkode.no)
• ICD10 (finnkode.no)

Dersom ikke diagnosekodeverkene beskriver problemet tilfredsstillende, bruk i stedet den betegnelsen som passer best ut fra punktet Aktuell problemstilling.

Skriv inn informasjon som det er særlig viktig at spesialisthelsetjenesten blir kjent med. Dette kan ha avgjørende betydning ved valg av videre utredning og behandling.

Listene til hvert punkt er ikke uttømmende.

Overfølsomhetsreaksjon

• Alvorlig legemiddelreaksjon: Hva pasienten reagerte på, type reaksjon og reaksjonens alvorlighetsgrad

Medisinsk tilstand

• Komplikasjoner ved anestesi
• Viktig tilstand som kan være vanskelig å oppdage i en akuttsituasjon

Pågående behandling

• Pågående viktig behandlingsforløp, f.eks. immunhemmende/-modulerende behandling, dialyse
• Implantater, for eksempel pacemaker, stenter, hjertestarter, metallimplantater, intrakranielle vaskulære klips
• Transplanterte organer

Endringer i vanlig behandlingsrutine

• Viktige forhold som kan ha betydning for valg av helsehjelp, for eksempel begrensning av livsforlengende behandling besluttet av pasienten selv.

Smitte

• Kjent MRSA

Kilde: Kritisk informasjon – Klinisk beskrivelse og kodeverk (nhn.no)

Skriv inn den aktuelle sykehistorien som er grunnlag for henvisningen. Opplysninger som er nødvendige for å vurdere om pasienten har behov for spesialisthelsetjeneste må fremkomme.

Beskriv andre relevante tilstander som bør være kjent ved vurderingen av henvisningen. Kun informasjon om psykiske lidelser og/eller somatiske tilstander som er relevant for henvisningen skal formidles, jamfør Helsepersonelloven kap. 5 - taushetsplikt og opplysningsrett (lovdata.no)

Eksempler:

• Tidligere sykdommer av betydning for problemstillingen
• Allergier og legemiddelreaksjoner som ikke faller inn under punktet Kritisk informasjon
• Smitte-/bærerstatus dersom kjent

• Kliniske funn
• Laboratoriesvar
• Billeddiagnostiske resultater
• Andre tester eller undersøkelser
• Høyde og vekt
• Iverksatt behandling og effekt av denne

Vurder i hvert enkelt tilfelle hvilken informasjon som skal oppgis i henvisningen.

• Familiesituasjon
• Arbeidssituasjon
• Sykmeldingsstatus
• Skole-/studiesituasjon
• Kommunale tjenester som pasienten mottar
• Individuell plan (IP)
• Funksjonsvurdering
  • Fysisk
  • Psykisk
  • Kognitiv
  • Sosialt
• Samtykkekompetanse
• Personlig hygiene
• Måltider
• Forflytning
• Boforhold
• Røykevaner
• Alkohol- og rusvaner

Legemidler i bruk (LIB), inkludert informasjon om bruk av:

• reseptfrie legemidler
• naturpreparater
• alternativ behandling
• tidligere legemidler relevant for aktuell sykehistorie

Informer pasienten om bakgrunnen for henvisningen og hva henvisningen innebærer. Pasienten skal ha samtykket til henvisningen.

Pasienten har rett til å velge behandlingssted, se helsenorge.no.

Hvis pasienten vurderes til ikke å være samtykkekompetent, informer nærmeste pårørende. Dersom det gjøres en vurdering av samtykkekompetanse, dokumenter dette.

Hvem som er nærmeste pårørende er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b (lovdata.no).