-
Personalia
-
Navn, fødselsdato og bosted
-
-
Akutte helse- og omsorgsbehov
-
Bruker du legemidler? (for eksempel: insulin, antiepileptika, legemidler mot psykiske lidelser, antibiotika, antivirale legemidler, antitrombotiske legemidler (blodfortynnende) og LAR-legemidler)
-
Har du tanker eller planer om å skade deg selv eller ta ditt eget liv?
-
-
Dokumentasjon av eventuelle skader påført i forbindelse med pågripelse
-
Er du blitt påført skader under pågripelse som bør følges opp?
-
Har du blitt utsatt for vold eller overgrep som har medført fysiske skader som du trenger hjelp med?
-
-
Påbegynt behandling og videreføring av denne, samt kartlegging av innsattes ønsker og behov under opphold i fengsel
-
Er du i pågående behandling med behov for videreføring?
-
Venter du på oppstart av behandling?
-
Ønsker du behandling?
-
-
Tidligere erfaring med fengsel
-
Har du vært i fengsel tidligere?
-
Hvordan ble helsen påvirket av innsettelsen?
-
-
Rusmidler
-
Er du ruset?
-
Hvor ofte ruser du deg, når var siste inntak av rusmidler, hvilke rusmidler inntok du og på hvilken måte?
-
Hvor lenge har rusmiddelmisbruket pågått?
-
Hva kan du/vi forvente av plager når rusen går ut av kroppen og har du erfaring med tiltak som vil hjelpe?
-
Har du behov for avrusing eller abstinensbehandling?
-
-
Somatisk helse
-
Kjente sykdommer eller allergier?
-
Kjente smittsomme sykdommer, for eksempel hepatitt B, C, HIV og seksuelt overførbare infeksjoner
-
Ønsker du å teste deg for smittsomme eller seksuelt overførbare sykdommer?
-
-
Er du eller kan du være gravid?
-
Ønsker du å ta en graviditetstest?
-
-
Vaksinestatus?
-
-
Psykisk helse
-
Har du, eller har du hatt noen kjente psykiske helseproblemer og/eller lidelser?
-
Hvordan tenker du fengselsoppholdet kan påvirke den psykiske helsen din?
-
-
Tannhelse
-
Har du behov for akutt tannbehandling?
-
Har du symptomer fra tenner eller munnhulen som bør vurderes?
-
Har du behov for videre tannbehandling?
-
-
Ungdom 15-18 år
-
Barnevaksinasjonsprogrammet
-
-
Pårørende
-
Hvem er nærmeste pårørende?
-
Har du kontakt med pårørende og er pårørende kjent med at du er i fengsel?
-
Innhente eventuelt samtykke og eventuelt avklare hvilke opplysninger som kan deles
-
-
-
Barn
-
Antall barn?
-
Alder på barna?
-
Hvem tar seg av barna nå? (NB! Påse at barn er ivaretatt)
-
-
Bekymringer
-
Er det noe du er bekymret for som kan påvirke helsen din?
-
Økonomi
-
Jobb eller skoleplass
-
Familie og nettverk
-
Seksuell og reproduktiv helse
-
Er det noen du ønsker vi skal kontakte? – hva vil du eventuelt at vi sier til dem?
-
-
Informasjon om innsattes rettigheter og klageadgang relatert til helse- og omsorgstjenester