Mange personer med utviklingshemming har behov for samtidig oppfølging fra ulike faggrupper og sektorer. Kommunen skal sikre tverrfaglig samarbeid og koordinert utredning, behandling og oppfølging på tvers av faggruppene og sektorene.
Aktuelle aktører i det tverrsektorielle samarbeidet er helse- og omsorgstjenesten i kommunen, spesialisthelsetjenesten, offentlig tannhelsetjeneste, barneverntjenesten, barnehage og skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste, PP-tjenesten, Statped, dagtilbud og tilrettelagt arbeid, NAV, frivillig sektor m.fl.
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har en sentral rolle i å tilrettelegge for koordinerte tjenester og gode overganger. Enheten har overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, utarbeidelse av prosedyrer mm. Enheten bør ha oversikt over tilbud innen habilitering i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.
Bruk av barnekoordinator, koordinator og individuell plan er sentrale virkemidler for å sikre koordinert og strukturert oppfølging. Den individuelle planen bør ha et livsløpsperspektiv.
Tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid krever møtepunkter og nødvendig informasjonsdeling slik at alle arbeider for å nå tjenestemottakerens konkrete mål som kommer frem av individuell plan. Fastlegen eller helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten er også en naturlig del av det tverrfaglige samarbeidet.
Forutsetninger for godt tverrfaglig samarbeid er:
- tjenestemottakers behov og ønsker er alltid grunnlaget for samarbeidet
- avklart struktur og tydelig rolleavklaring
- felles verdier og forståelse av begreper
- kjennskap til rammer og lovverk som regulerer hverandres tjenester
- avklaring av taushetsplikt og innhenting av nødvendig samtykke
- bevissthet om egen og andre faggruppers spesifikke kompetanse, og når det er behov for at andre må bistå
- respekt for andres kompetanse
- bevissthet rundt hverandres faglige styrker
- felles verktøy for samhandling og koordinering
- tid til utvikling av tverrfaglig felleskompetanse gjennom refleksjon, evaluering og metodeutvikling
Kommunens organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i tjenestemottakernes behov. Et eksempel på en tverrfaglig samarbeidsform på tvers av organisatoriske grenser er bruk av strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam, ledet av en koordinator (Helsedirektoratet 2018a). Teamet består av de som til enhver tid yter tjenester til en tjenestemottaker, og skal derfor til enhver tid være sammensatt ut fra personens behov.