Personer med utviklingshemming er sårbare for å utvikle utfordrende atferd. Utfordrende atferd kan defineres som kulturelt avvikende atferd som er så intens, hyppig forekommende eller langvarig at den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre er alvorlig truet, eller at den i stor grad begrenser eller hindrer tilgang til vanlig sosial deltakelse i samfunnet (Emerson, 2001). Eksempler på utfordrende atferd er selvskading, ødeleggelse av gjenstander, angrep på andre/vold mot andre, problematisk eller skadelig seksuell atferd eller overgrep, eller passivitet som hindrer deltakelse.
Utfordrende atferd kan ha mange årsaker og skyldes ofte et samspill mellom miljøfaktorer og personlige sårbarhetsfaktorer hos tjenestemottaker. Eksempler på miljøfaktorer er organisatoriske, relasjonelle forhold eller forhold i de fysiske omgivelsene. Personlig sårbarhet kan handle om kognitive funksjoner som gir lavere terskel for å reagere med en spesiell atferd når man ikke forstår eller ikke blir forstått av omgivelsene, ved opplevd stress, usikkerhet, press, smerte, sykdom eller andre belastninger. Enkelte særskilte sjeldne diagnoser kan også gi spesielle utfordringer knyttet til atferd.
I arbeidet med utfordrende atferd skal kommunen vurdere om det er behov for å fatte vedtak etter kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen skal i disse situasjonene alltid be om bistand fra habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten.
For å forebygge utfordrende atferd er det avgjørende at kommunen yter tilrettelagte tjenester med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet hvor det legges til rette for at tjenestemottaker kan uttrykke seg, bli forstått og utøve selvbestemmelse. Personen må få delta i ønskede og tilpassede aktiviteter som gir struktur i hverdagen og fyller den med meningsfullt innhold. Arbeidet med å forebygge utfordrende atferd må være et tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten, fastlege, barnehage, skole, arbeidsplass, dagaktivitetstilbud og andre aktører.
Kommunen må arbeide kontinuerlig med:
- en heltidskultur, med minst mulig deltid og utskiftning
- kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesteytingen
- kompetanse og faglig skjønn hos tjenesteytere
- konkret opplæring knyttet til den enkelte tjenestemottaker
- rutiner for kartlegging, utforming av tiltak og evaluering av tiltak
- mulighet for etisk refleksjon og debrifing for tjenesteytere
Virksomhetsleder må sørge for at tjenesteyterne identifiserer tjenestemottakere som er i ferd med å utvikle utfordrende atferd. Ved begynnende utfordrende atferd må tjenestemottaker og eventuelt nærmeste pårørende få tilbud om målrettede forebyggende tiltak. Arbeid med å kartlegge, utforme mål og tiltak og evaluering skal involvere alle relevante aktører og arenaer der personen oppholder seg.
Ved utvikling av en bekymringsfull atferd, er det behov for ytterligere bistand fra habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten. Flere tjenesteytere, i tillegg til personen selv og eventuelt nærmeste pårørende må være med for å avgjøre om atferden er bekymringsfull. Habiliteringstjenesten må bistå med utredning, kartlegging og å utarbeide strategier for hvordan den utfordrende atferden kan håndteres på en forsvarlig måte. Fastlege må involveres for å utelukke medisinske tilstander som krever behandling og eventuelt samarbeide med spesialisthelsetjeneste. Ulike faggrupper må samarbeide systematisk for å gi en best mulig forståelse av den utfordrende atferden (Strømgren og Dønnum, 2013).
Kartleggingen ved utfordrende atferd bør dekke:
- selve atferden, herunder beskrivelse av atferden, hyppighet, omfang, grad av alvorlighet/farlighet
- situasjon, foranledning, konsekvenser og risiko
- om atferden kan forklares med sykdom, smerter, søvnproblemer, eller liknende
- historikk, dvs. om atferden har forekommet tidligere, utviklingstrekk
- forhold ved tjenesteytingen, for eksempel om alle tjenesteytere møter personen på samme måte og om alle tjenesteytere kommuniserer godt med personen, eller om atferden kan forklares med manglende forutsigbarhet og struktur
Med utgangspunkt i funn fra kartleggingen må kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten sammen med tjenestemottaker og eventuelt nærmeste pårørende utforme og iverksette tiltak basert på en analyse av funn i kartleggingen. Eksempler på tiltak er:
- miljørettede tiltak som økt forutsigbarhet, bedre kommunikasjon, støyreduksjon, mer privatliv
- organisatoriske tiltak som opplæring og kompetanseheving, økt bemanning og etisk refleksjon
- familieorienterte tiltak som foreldreveiledning alene eller i gruppe
- individrettede tiltak som behandling av sykdom, sosial ferdighetstrening, kommunikasjonstrening, dagsplaner, atferdsavtaler, opplæring i egen sykdom og tilstand
- atferdsspesifikke tiltak med utgangspunkt i kartlegging
- reaktive tiltak som de-eskalering, passive vergeteknikker/posisjonering
Tjenesten må sammen med tjenestemottaker, familie og støtteapparat følge med på, og evaluere, tiltakenes effekt. Målene må utarbeides i samarbeid med tjenestemottaker og bør være tydelige, konkrete og målbare (om mulig tallfestede) og tidsbestemte. Tjenestemottakers, familiens og støtteapparatets opplevelser bør, sammen med kartlegging og registrerte observasjoner, danne grunnlag for analyse og dialog om tiltakene. Dialogen bør handle om i hvilken grad målene for tiltakene er nådd, trivsel hos tjenestemottaker og familien, årsaksteorier i lys av den siste utviklingen og om tiltakene bør justeres eller avsluttes.
Tjenesten bør benytte anerkjente kartleggingsmetoder som funksjonelle kartlegginger (Institute for Health and Care Excellence, 2015; Socialstyrelsen, 2018). En kjent tilnærming til kartlegging, tiltak og evaluering er vernepleiernes arbeidsmodell og sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid (Løkke og Salthe, 2012).