Egenandeler og pasientbetaling ved poliklinisk helsehjelp

Forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (pasientbetalingsforskriften) inneholder alle bestemmelser om egenandeler og pasientbetaling for poliklinisk helsehjelp. 

Dette betyr at det det kun er lov til å ta betalt for helsehjelp når dette følger av forskriften.

Forskriften gjelder virksomheter som yter poliklinisk helsehjelp finansiert av staten. Dette vil også omfatte ideelle private sykehus som har inngått langsiktige avtaler med regionalt helseforetak.

I tillegg vil forskriften også gjelde for private virksomheter som har inngått avtale med et regionalt helseforetak (avtaleleverandører) og virksomheter som har inngått avtale med Helfo om å tilby helsehjelp innen fristbruddordningen (fristbruddleverandører).

Forskriften vil derimot ikke gjelde for avtalespesialister (private leger og psykologer som har driftsavtale med regionalt helseforetak), og private radiologiske virksomheter eller medisinske laboratorium.  

Forskriften ble innført med virkning fra 1.1.2017. Nærmere begrunnelser og formål for forskriften fremgår av høringsnotatet.

Egenandeler

Egenandel er betaling fra pasienten som inngår i frikortordningen. Hjemmelen for å kreve egenandel er gitt i pasientbetalingsforskriften § 4.

For at det kan kreves egenandel må pasienten som hovedregel være henvist til spesialisthelsetjenesten. Det er likevel ikke krav til henvising for tilfeller som nevnt i forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften) § 2 andre ledd.

For at det skal kunne kreves egenandel må helsehjelpen være gitt av personell som er nevnt i pasientbetalingsforskriften § 4 andre ledd. Opplistingen er uttømmende, slik at det ikke kan kreves egenandel dersom helsehjelpen ytes av personell som ikke omfattes av de nevnte gruppene. Dette innebærer blant annet at medisinstudenter med lisens ikke har anledning til å kreve egenandel.

Når det gjelder ISF-finansiering skilles det derimot ikke på tilsvarende måte mellom ulike personellgrupper. Dette betyr at det ikke kan kreves egenandeler for helsehjelp utført av personell som ikke er listet opp i § 4 andre ledd, selv om denne helsehjelpen vil kunne gi grunnlag for ISF.

Det er ikke hjemmel til å kreve egenandel av pasienter som er innlagt i sykehus. Helsedirektoratet viser til at ved dialysebehandling og strålebehandling regnes pasienten som innlagt, og det skal ikke kreves egenandel eller laboratorierefusjon uavhengig av hvordan dette er registrert i de pasientadministrative systemene.

I pasientbetalingsforskriften § 4 fremgår det hvor mye som skal betales i egenandeler for helsetjenesten. Forskriften skiller mellom egenandel ved poliklinisk helsehjelp og egenandel ved radiologisk undersøkelse mv. Egenandelen for poliklinisk helsehjelp er for 403 kr for 2025, mens egenandelen ved radiologisk undersøkelse mv. er 287 kr.   

Egenandeler skal rapporteres til Helfo ved bruk av takstkode 201b eller 202. For pasienter som har nådd egenandelstaket eller er skjermet etter § 5, vil staten betale egenandelen. Dette gjelder likevel ikke i de tilfeller der sykehuset kompenseres gjennom ISF, jamfør fritak etter § 5 bokstav f. 

Pasientbetalingsforskriften § 4 fjerde ledd angir som hovedregel at om pasienten mottar helsehjelp for samme tilstand ved flere avdelinger samme dag, er det kun anledning til å kreve én egenandel. Bestemmelsen gjør et unntak fra dette dersom det samme dag er gitt helsehjelp både ved radiologisk avdeling mv. og ved en annen avdeling. Regelverket er utformet slik for å sikre at pasienten ikke skal avkreves to egenandeler samme dag ved samme behandlingssted. Det vil være opp til det enkelte sykehus/sykehusavdeling å vurdere en praksis opp mot regelverket.

Pasientbetalingsforskriften § 4 femte ledd bestemmer at det bare kan kreves én egenandel for program/tiltak som går over flere dager. Det fremgår at det kun kan kreves én egenandel når pasienten mottar grupperettet pasientopplæring. Det fremgår også av bestemmelsen at det kun kan kreves én egenandel for poliklinisk rehabilitering. Det er uten betydning om rehabiliterings- /habiliteringstiltaket eller -programmet foregår i gruppe eller individuelt.

Tilfeller der pasienten er fritatt fra å betale egenandel

I enkelte tilfeller er pasienten fritatt fra å betale egenandel for den polikliniske helsehjelpen. Disse tilfellene fremgår av pasientbetalingsforskriften § 5, og det følger av bestemmelsen at staten dekker egenandelen når helsehjelpen gis til pasienter som omfattes av de tilfellene som er nevnt i bestemmelsen. Dette skjer gjennom at egenandelene rapporteres til Helfo ved bruk av kodene i kodeverk 7461 – Kode for årsak til fri egenandeler. Helfo utbetaler deretter til sykehusene. 

For § 5 første ledd bokstav f kompenseres sykehusene gjennom systemet for innsatsstyrt finansiering (ISF), og ikke gjennom et refusjonskrav til Helfo. Det er derfor ingen egen kode etter kodeverk 7461 for dette, se nærmere beskrivelse i brev med vedlegg fra Helsedirektoratet til de regionale helseforetakene. 

Pasientbetaling

Pasientbetaling er en annen form for betaling enn egenandel, og inngår ikke i frikortordningen. Dette er derfor utgifter som pasienten selv må dekke fullt ut. Sykehusenes rett til å kreve pasientbetaling er regulert i pasientbetalingsforskriften § 7, § 8 og § 9.

Forskriften regulerer uttømmende hva som kan kreves av pasientbetaling for helsetjenester som ytes ved poliklinikk. Det kan derfor ikke kreves betalt for andre helsetjenester enn det som er nevnt i forskriften, og det kan heller ikke kreves andre beløp enn hva som er bestemt i forskriften.

Dersom behandlingsstedet avkrever pasientbetaling, kan det selv velge om det vil innrapportere denne til Helfo.

Uteblivelsesgebyr

Det kan kreves gebyr når pasienten ikke møter til avtalt time, og ikke har meldt fra om dette senest 24 timer før timen, jamfør § 7 i Forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta

Gebyret er på 1.612 kr, men om den avtalte timen er innen psykiatri eller rusbehandling kan ikke uteblivelsesgebyret være høyere enn 403 kr.

Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av 9. januar 2020 til Helsedirektoratet, med kopi til de regionale helseforetakene presisert at gebyret bare kan kreves når pasienten ikke fysisk møter til avtalt time. Det kan derfor ikke kreves uteblivelsesgebyr når pasienten ikke "møter" til avtalt video- eller telefonkonsultasjon. Det er fremdeles forståelsen som fremkommer i dette brevet som skal legges til grunn.

Forskriften gir ikke hjemmel til å kreve faktureringsgebyr i tillegg, og beløpene må derfor forstås som de maksimale beløpene som kan avkreves pasienten.

Hjemmelen til å kreve uteblivelsesgebyr er en "kan-regel", og sykehuset står helt fritt til ikke å kreve gebyret eller beløpet kan settes lavere enn maks-beløpene som fremgår av forskriften.

Pasientbetaling for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel

Pasientbetalingsforskriften § 8 gir hjemmel for å kreve 75 kr i pasientbetaling for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel ved behandling i poliklinikk innen somatikk. Det an ikke kreves betalt for utstyr eller forbruksmateriell som ikke er å anse som bandasjemateriell eller bedøvingsmiddel, og det kan kun kreves betaling dersom utstyret er benyttet i forbindelse med helsehjelpen som ytes i poliklinikken. . Beløpet er angitt som et maksbeløp og det kan ikke kreves et høyere beløp enn 75 kr. Det kan kun avkreves et gebyr per konsultasjon. 

I andre ledd er det angitt at staten dekker dette gebyret dersom pasienten omfattes av en av de nevnte gruppene (yrkesskade, krigspensjon mv.). For at staten skal dekke kostnadene må poliklinikken rapportere dette til Helfo. 

Bestemmelsen gjør ingen øvrige unntak for bestemte pasientgrupper, og det kan derfor kreves pasientbetaling for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel selv om pasienten er fritatt fra å betale egenandel etter § 5. 

Det gis ingen nærmere definisjon av bandasjemateriell eller bedøvelsesmiddel. Det er ikke mulig for Helsedirektoratet å gi en uttømmende opplisting over hva som omfattes av disse begrepene. Den enkelte poliklinikk må derfor utøve skjønn i hva som anses som bandasjemateriell og bedøvningsmiddel. Helsedirektoratet presiserer at forskriftens regulering av pasientbetaling er meget presis i sin ordlyd, og skal ikke tolkes utvidende. Dette innebærer at det kun er anledning til å kreve gebyr for det som naturlig kan anses som bandasjemateriell og bedøvningsmiddel. Det kan ikke kreves gebyr for utstyr som er å anse som behandlingshjelpemidler. 

Helsedirektoratet har lagt til grunn at gipsing og tillagning, samt tilpasning av både enklere og mer kompliserte ortoser er omfattet av ordlyden bandasjemateriell. Vi anser dermed at poliklinikkene kan avkreve pasientene betaling på 75 kr for gips og ortoser.  

Det vil kunne kreves pasientbetaling på 75 kr for bruk av bedøvningsmiddel uavhengig av hvorvidt prosedyren i seg selv fordrer bedøvelse eller ikke, og hvordan prosedyren for øvrig rapporteres eller finansieres. 

Pasientbetaling for særskilt helsehjelp

Det fremgår av pasientbetalingsforskriften § 9 at det kan kreves betalt for særskilt poliklinisk helsehjelp. Det er kun helsehjelp som er tatt inn i bestemmelsen som det kan kreves betaling for. Det kan ikke kreves andre beløp enn hva som er angitt i forskriften.

I poliklinikk er det ikke anledning til å kreve pasientbetaling for hormonspiral dersom den settes inn av medisinske grunner. I disse tilfellene skal spiralen betales av spesialisthelsetjenesten og ikke av pasienten. En medisinsk grunn kan for eksempel være behandling av en blødningsforstyrrelse. I disse tilfellene skal spiralen betales av spesialisthelsetjenesten og ikke av pasienten. 

Forskrift:   Forskrift om pasientjournal (lovdata.no)

Regelverk: Mer informasjon om regelverk og takster for sykehus og poliklinikk (Helfo.no)

Takster:  XML-filer med gjeldende takster som brukes for å fremsette refusjonskrav ovenfor Helfo