Innledning
Strategien er svar på oppdrag Helsedirektoratet fikk i Tildelingsbrev for 2020 fra Helse- og omsorgsdepartementet. Oppdraget er å utvikle en "overordnet strategi for helhetlig og planmessig utvikling av arbeidet rettet mot voldsutøvere og overgripere". Oppdraget er videreført i 2022.
Det overordnede målet med strategien er å forebygge og redusere utøvelse av vold og overgrep i den norske befolkningen, ved økt oppmerksomhet på personer som utøver vold og seksualisert vold.
Som del av forarbeidet har Helsedirektoratet sett nærmere på:
- Omfang av vold og seksuelle overgrep
- Hva som er gjort/gjøres på området
Helsedirektoratet har også bedt om innspill fra ulike miljøer:
Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har i 2020 utført et forarbeid for Helsedirektoratet, som samtidig ga en faglig innføring på området. Innspillene som direktoratet fikk og forarbeidet til NKVTS har vært viktig i arbeidet med strategien.
Helsedirektoratet har i en åpen invitasjon til mer enn 100 aktører på feltet slik som kompetansetjenester, fagmiljøer, organisasjoner/stiftelser, kommuner og helseforetak, anmodet om innspill til overordnede mål, temaer eller områder og problemstillinger som det er viktig å løfte frem i en helhetlig strategi.
Videre har en pårørenderepresentant deltatt i intern arbeidsgruppe for å best mulig løfte bruker- og pårørendeperspektivet. Helsedirektoratet har også gjennomført bruker- og pårørende intervjuer.
Ut ifra Innspillene og forarbeidet foreslår Helsedirektoratet 4 overordnede mål:
- Likeverdige og tilgjengelige behandling- og oppfølgingstilbud
- Utøvere skal bli vurdert for rett til helsehjelp
- Styrke bruker- og pårørendemedvirkning
- Felles faglig rammeverk for forebygging av vold og overgrep
Dette er første gang det har blitt utarbeidet en strategi på nasjonalt nivå for arbeid med utøvere av vold og overgrep. Helsedirektoratet er heller ikke kjent med at dette har vært gjort i andre land.
Helsedirektoratet benytter Verdens Helseorganisasjon (WHO) sin definisjon av vold fra "World report on violence and health (WRVH):
"the intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment, or deprivation."
Hvorfor en strategi for arbeid med personer som utøver vold eller overgrep?
Vold og seksuelle overgrep forekommer hyppig i samfunnet og det forekommer i ulike former. For eksempel rapporteres det om lag 2000 voldtekter årlig i Norge (Politiet, 2020). Det er et stort antall saker som henlegges og det er antatt et stort antall saker som ikke meldes til politiet. Vold og overgrep utgjør en langvarig og stor finansiell og sosial byrde i samfunnet og et fåtall utøvere blir tilbudt behandling.
Vold og overgrep er ikke bare et problem i seg selv. Forekomststudien om vold og voldtekt i Norge, (NKVTS, 2014), ACE studien av Felitti et al. (1998) og Våld och hälsa (NKC, 2014) argumenterer alle for at voldsutsatthet i barndommen er en underkommunisert årsak til utviklingen av somatiske, sosiale og psykologiske problemer. Vold i nære relasjoner og seksuelle overgrep i barndommen kan relateres til utviklingen av flere slike risikofaktorer og vanskeliggjør slike sammenhenger (GBD 2019 Risk Factors, The Lancet, october 17, 2020). Dette viser at effekten av tidlig innsats er avgjørende for reduksjon av utøvelse av vold og overgrep.
Verdens helseorganisasjon (WHO) har i ICD-11 identifisert partnervold og vold i nære relasjoner som et alvorlig og omfattende folkehelseproblem (Burns et al., 2020). WHO viser til at mye av volden er forutsigbar og kan forebygges gjennom programmer som adresserer årsakene og risikofaktorer som kan føre til utøvelse av vold og overgrep. Risiko for å utøve vold eller overgrep kan reduseres, likevel er det hittil satt inn få tiltak hvor utøverperspektivet er i fokus.
INSPIRE er en kunnskapsbasert ressurs utgitt av WHO (2016) med sju strategier for å forebygge vold mot barn og unge i et samfunnsperspektiv. Formålet med INSPIRE er å vise kunnskap om uheldige barndomsopplevelser i form av vold og ettervirkningene som offer. Forskning viser at det er en økt sannsynlighet for at barn som har opplevd ulike former for vold eller omsorgssvikt, selv kan bli utøvere. (WHO, 2016).
Langvarig eksponering for negativt stress i barndommen skaper utrygge oppvekstsvilkår og kan gi en forhøyet risiko for emosjonelle og atferdsmessige problemer i barndom, og forhøyet risikotakning og kriminell atferd som vold og skadelig seksuell atferd (SSA) i ungdomsårene (Levenson et al, 2016). Vi viser også til nasjonal hjernehelsestrategi der det fremkommer hvordan hjernehelsen påvirkes av det å bli utsatt for vold, se s. 16, og 17 Nasjonal hjernehelsestrategi (2018–2024) (regjeringen.no, PDF)
Forskning viser at intervensjoner som reduserer risikofaktorer og styrker beskyttende faktorer hos unge mennesker tidlig i livet, er mer effektivt enn tiltak som søker å redusere voldelig atferd når det først har oppstått (WHO, 2011). Målrettet forebyggende arbeid med konkrete satsninger, tiltak og aktiviteter mot vold har vist størst effekt. Målet med tiltakene er at inngripen skal skje tidlig og reaksjonen skal komme raskt for å forhindre en uheldig utvikling (NKVTS 2018).
Unge har mye av sin kommunikasjon med både kjente og ukjente på digitale og sosiale medier. Det er dermed naturlig at seksuell utforskning blir en del av unges digitale liv. Øverlien (2018) har beskrevet at vold på digitale medier ikke skiller seg fra andre typer vold, men at de digitale plattformene muliggjør og effektiviserer voldsutøver (Digital vold og overgrep).
En gjennomgang av norsk forskning på tiltak mot vold og overgrep, gjennomført av Folkehelseinstituttet (Hestevik, Steiro, Smedslund & Harboe, 2020), viste både en mangel på norsk forskning om tiltak rettet mot ‘utøversiden’ av vold og overgrep, og en mangel på forskning om effektive metoder for kompetanseheving blant personer som kommer i kontakt med denne gruppen. Kunnskap, tidlig innsats, behandling og forebygging er derfor avgjørende for å redusere utøvelse av vold og overgrep.
Hva har vært gjort nasjonalt de siste årene?
De siste ti til femten årene er det jevnlig utarbeidet nye nasjonale tverrdepartementale planer for å forebygge og bekjempe vold i nære relasjoner. Planene har inneholdt flere tiltak på områdene forebygging og synliggjøring, kunnskap og kompetanse, hjelpe- og behandlingstilbud, straffeforfølgning og samarbeid og samordning på tvers av tjenester og sektorer. Det er gjennomført mange tiltak innen helsesektoren. Det kan blant annet nevnes at ny helselovgivning kom på plass fra 2018 hvor både kommunen, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten har fått tydeliggjort et ansvar for å bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Forskriften om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Dette retter seg først og fremst mot å avdekke om noen står i fare for å bli offer for vold/overgrep eller hvor det er mistanke om det.
Det er over noe tid også bygget opp ulike typer tilbud rettet mot barn og unge som utøver skadelig seksuell adferd (SSA) i psykisk helsevern barn og unge og behandlingstilbud til personer som står i fare for å begå overgrep mot barn (Det finnes hjelp), og behandlingstilbud til personer med seksuallovbruddsproblematikk (BASIS). Kompetansesenter Rus (KoRus) og Regionale ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) har også utviklet kunnskapsmoduler for å heve spesialist- og primærhelsetjenestens kompetanse innen integrert behandling for rus- og voldsproblematikk.
Det gjenstår allikevel mye arbeid og i 2021 kom det en handlingsplan for å forebygge og bekjempe vold i nære relasjoner 2021–2024 (regjeringen.no, PDF), med en egen del rettet mot vold i samisk samfunn.
Målgrupper for strategien
Denne strategien retter seg mot helsetjenesten og utviklingen av arbeidet rettet mot personer som står i fare for å utøve vold eller seksuelle overgrep og de som allerede utøver vold og seksuelle overgrep, samt pårørende av denne gruppen. Strategien omfatter barn og unge, voksne og eldre og skal ta høyde for kulturelle og kontekstuelle forhold, samt kjønns- og seksualitetsmangfoldet i møte med målgruppen.
For å redusere utøvelse av vold og overgrep er fokus på tidlig innsats hos barn og unge særdeles viktig. Tidlig identifikasjon og helsefremmende tiltak hos barn og unge med bekymringsfull, skadelig aggressive eller seksuell atferd, er essensielt for å forebygge eskalering eller etablering av varige skadelige atferdsmønstre. Målgruppen er heterogen og kan være brukere eller pasienter som står i fare for å utøve vold eller overgrep, eller har gjort dette, samtidig med somatiske, psykiske, rus, eller habiliteringsbehov.
Strategien skal innbefatte forebygging på selektivt og indikert nivå, ut fra en forståelse som skiller mellom universell, selektiv og indikert forebygging. Vi har valgt å legge hovedvekt på forebygging på selektivt og indikert nivå. Arbeidet som gjøres mot voldsutøvelse på universelt nivå er ikke vektlagt i denne strategien (Rapport: Innspill til helhetlig og planmessig utvikling av helsesektorens arbeid med personer som har utøvd vold eller seksuelle overgrep NKVTS, 2020).
Målsettinger, retning og prioritering
Forarbeidet fra NKVTS samt innspillene som er innhentet viser flere fellestrekk i mål, temaer og problemstillinger som strategien bygger på. Samarbeid på tvers av, og innad i sektorene er fremhevet for å kunne gi bredde i tiltakene, mulighet for identifisering og avdekking, samt oppfølging. Behandling er også en målsetting som de fleste nevner, særskilt likeverdige og tilgjengelige behandlingstilbud. Innspillene hadde ulike forslag om hensiktsmessig organisering av helsetjenestene etter ansvar og oppgaver både i kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Forskning, kompetanseheving og kunnskap ble gjennomgående nevnt, samt viktigheten av kunnskapsbaserte tjenester. Noen av innspillene handlet om opplæring i kulturelle og kontekstuelle forhold for å forstå utøver.
Med grunnlag i forarbeidet fra NKVTS og innspillene, samt oppdragets målsetting om å utvikle en helhetlig strategi og planmessig utvikling, peker strategien på fire overordnede mål:
1. Likeverdige og tilgjengelige behandling- og oppfølgingstilbud
Forarbeidet, kartlegginger og rapporter viser at det i Norge ikke finnes et likeverdig og tilgjengelig behandlingstilbud til personer som har utøvd vold eller overgrep, eller står i fare for å gjøre dette. Det er regionale forskjeller i tilbud, ulik kompetanse og ventetider. Enkelte steder eksisterer det ikke noe tilbud (Holt et al., 2016, Askeland, Jensen og Moens rapport 2017, Saur, Hustad & Heir, 2011, Askeland et al., 2016). Det bør være et hovedmål å jobbe mot etablering av tilgjengelige og likeverdige behandlingstilbud som kan ivareta differensiert problematikk for personer som har begått vold, eller overgrep, og personer som står i fare for å gjøre dette.
2. Utøver skal bli vurdert for rett til helsehjelp
Behandlingstilbud og oppfølging for personer som utøver vold og overgrep er lite tilgjengelig i Norge i dag. Etablering og utvikling av tilgjengelige og likeverdige behandlingstilbud, tidlig intervensjon og forebygging forutsetter en tydeliggjøring av de ulike helsetjenesters ansvar og oppdrag. Andre mål i strategien er derfor å se på mulige endringer i prioriteringsveilederne, samt en endring i poliklinikkforskriften og evt. folketrygdloven kap. 5 for å ivareta finansieringen knyttet til egenandel og refusjon.
3. Styrking av bruker- og pårørendemedvirkning
Rekruttering til Bruker- og pårørendemedvirkning er vanskelig innenfor voldsutøver og overgriper feltet. Dette handler i stor grad om at utøvelse av vold og overgrep er tabubelagt. Tjenestene til disse vil ikke bli gode og virksomme uten medvirkning fra de det gjelder. Det er derfor svært viktig at en strategi tar sikte på å løfte bruker- og pårørendemedvirkning både på system- og individnivå.
4. Felles faglig rammeverk for forebygging av vold og overgrep
Det er et mål at helsetjenesten har tilgjengelige kunnskapsbaserte verktøy og kompetanse for å avdekke risiko for vold og overgrep og forebygge at dette skjer. Dette må følges opp med kunnskapsbaserte behandlingstiltak rettet mot den enkeltes behov. For å sikre likeverdige og tilgjengelige behandling- og oppfølgingstilbud bør dette struktureres i et felles rammeverk.
Gjennomføring og oppfølging av strategien
De ulike hoved- og delmål i strategien bør konkretiseres og gjennomføres av helsemyndighetene og helse- og omsorgstjenesten innenfor deres ansvarsområde. Det er en mulighet at strategien kan følges opp gjennom utarbeidelse av en handlingsplan med tiltak for å utrede og iverksette målene. De økonomiske konsekvenser må utredes nærmere ved konkretisering av eventuelle tiltak.