Sosial ulikhet påvirker helse – tiltak og råd

Økonomisk og sosial bakgrunn påvirker helsen

Sosiale ulikheter i helse beskrives som systematiske forskjeller i helsetilstand og som følger sosiale og økonomiske kategorier (særlig yrke, utdanning og inntekt). Disse helseforskjellene er sosialt skapt og mulig å gjøre noe med.

Sosioøkonomiske helseforskjeller danner en gradient gjennom befolkningen. Dette vil si at det er en lineær sammenheng mellom sosioøkonomisk status og helse: litt bedre sosioøkonomisk status gir (statistisk sett) litt bedre helse. Dette gjelder gjennom hele inntektsskalaen. På samme måte som de nest fattigste har bedre helse enn de fattigste, har de rikeste bedre helse enn de nest rikeste. Ettersom dette er basert på gjennomsnitt, vil det på individnivå selvsagt finnes mange unntak fra regelen.

Årsaker til forskjellene

Hva som er årsaken til mønstrene er komplekse årsaksforbindelser og er gjenstand for diskusjon blant forskere. Det er nemlig ikke gitt at helseforskjellene blir borte selv om alle har like lang utdanning. Det er snarere slik at de sosioøkonomiske variablene er et uttrykk for en tilgang til en rekke ressurser – både materielle og psykososiale – som gir bedre helse.

Forskere har avdekket en lang rekke slike ressurser som har direkte eller indirekte helsemessig betydning. Noen faktorer, som økonomi og arbeid, har omfattende og komplekse påvirkningsveier til helse. Andre faktorer, som tobakk og fysisk miljø, er enklere og mer direkte i sin helsepåvirkning. Det er hovedsakelig påvirkningsfaktorene som kommer først. Helsen kommer som en konsekvens av påvirkningen.

Hjelpemidler

Helsedirektoratets veivisere i lokalt folkehelsearbeid gjenspeiler noen av de viktigste ressursområdene for helse, og nøkkelen til reduserte helseforskjeller ligger i å påvirke fordelingen av dem.

Anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse

Fagrådet for sosial ulikhet i helse har med utgangspunkt i rapporten Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt (oslomet.no) fra 2014, i tillegg til annen relevant forskning, spisset budskapet og presenterer tiltak fagrådet mener bør prioriteres.

Rapporten vektlegger et fokus på hele årsakskjeden – det vil si inkludert «årsakene til årsakene» – ikke bare risikofylt helseatferd, som for eksempel røyking. Sosial ulikhet i helse skyldes en forankret strukturell skjevfordeling av økonomiske og sosiale ressurser, utdanning og arbeid i befolkningen.

Rapporten Anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse er delt inn i ulike temaområder som alle har noen anbefalinger hver. Temaområdene som trekkes frem er

• Oppvekst
• Inntektsulikhet
• Utdanning
• Arbeidsliv
• Helseatferd
• Helsetjenester
• Strukturelle tiltak og implementering

Folkehelsepolitisk rapport 2017

Folkehelsepolitisk rapport presenterer en oversikt over utviklingstrekk i samfunnet som påvirker befolkningens helse og helsefordelingen. Rapporten beskriver utviklingen på områdene:

• Økonomiske levekår
• Sosial støtte, deltagelse og medvirkning
• Trygge og helsefremmende miljøer
• Sunne valg
• Oppvekst
• Arbeidsliv
• Lokalt folkehelsearbeid

Rapporten belyser i hvilken grad virkemidler og tiltak på disse områdene bidrar til en jevnere fordeling av goder og ressurser.

Flere direktorater og nasjonale fagmiljøer har bidratt med oppdaterte tall og analyser i arbeidet. Her er noen utviklingstrekk direktoratet særlig merker seg:

• Til dels store og vedvarende sosiale forskjeller i tobakksbruk, kosthold og fysisk aktivitet. Sunne valg må derfor gjøres enklere for alle; dette handler om pris og tilgjengelighet, om informasjon og merking, og samarbeid med næringslivet
• Barn som har vært i kontakt med barnevernet fullfører høyere utdanning i mindre grad, og flere blir mottakere av helserelaterte ytelser senere i livet enn sine jevngamle uten samme erfaring. Å ha gode tjenester som følger opp sårbare barn er en investering både for den enkelte og for samfunnet som helhet
• De siste års utvikling viser en økning i økonomiske forskjeller i Norge. Det er ikke bare de nederste i inntektshierarkiet, «de fattige», som sakker akterut. Forskjellene ser ut til å øke langs hele inntektsskalaen.

Folkehelserapporten 2018 – helsetilstand i Norge

Folkehelseinstituttet beskriver helsetilstanden i Norge ved hjelp av data og analyser fra ulike kilder som publiseres i Folkehelserapporten – helsetilstand i Norge. Budskapet herfra er at de med lang utdanning og god økonomi gjennomgående lever lenger og har mindre helseproblemer enn grupper med lavere utdanningsnivå og dårligere økonomi.

Hovedfunn fra rapporten fra 2018 er:

• Sosiale forskjellene i levealder har økt.
  – Kvinner og menn med lengst utdanning lever 5–6 år lengre og har bedre helse enn dem med kortest utdanning
• Geografiske forskjeller speiler sosioøkonomiske forskjeller.
  – Kommuner har ulik demografi. Noen kommuner har overvekt av innbyggere med lang utdanning andre kommuner har befolkning med lavere utdanningsnivå.
  – Det «menneskeskapte miljøet» (arbeidsplasser, skoler, helsetjenester, idrettsanlegg, støy og forurensning) kan virke direkte inn på folks helse gjennom tilgang/mangel på tilgang.
• Sosiale forskjeller i helse og sykdom.
  – De sosiale forskjellene gjelder for nesten alle sykdommer og plager.
• Sosiale forskjeller i levevaner.
  – Det er store sosiale forskjeller i levevaner og andre påvirkningsfaktorer. Flere kroniske sykdommer er i stor grad resultat av befolkningens levevaner over tid. De sosiale forskjellene i levevaner forklarer mye av de sosiale forskjeller i levealder.

Folkehelseinstituttet har i tilknytning til rapporten laget en gjennomgang av kilder som brukes som grunnlag for kunnskapen og gjør en vurdering av hvilke fagområder det vil være behov for data på fremover.

Råd om utjevning av sosiale helseforskjeller

Formålet med Lov om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse iberegnet å utjevne sosiale helseforskjeller (Folkehelselovens § 1).

Rettferdig fordeling er god folkehelsepolitikk, og folkehelseloven pålegger både kommuner og statlige myndigheter å vurdere helse- og fordelingsmessige konsekvenser av ulike tiltak. Under ønsker vi å vise til noen prinsipper for tiltaksutforming, hvilke påvirkningsfaktorer som er sentrale og anbefalinger med eksempler på tiltak sentrale og lokale myndigheter kan vurdere i sitt arbeid.

Kartlegging og analyse av sosiale helseforskjeller i befolkningen

Folkehelseloven legger opp til en systematisk arbeidsform som inkluderer å ha oversikt over befolkningens helse, planforankring av mål, tiltak og evaluering av kommunens folkehelsearbeid på lang og kort sikt.

Prinsipper for tiltaksutforming

Når forskere gir råd om innretning av tiltak for å redusere sosiale ulikheter i helse (se Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt), legger de vekt på følgende to prinsipper:

1. Brede, befolkningsrettede strategier eller tiltak som når alle, i tillegg til tiltak spesifikt rettet mot høyrisikogrupper. Høyrisikostrategier alene vil ikke være tilstrekkelig.
2. Tiltak må rettes mot alle ledd i årsakskjeden som fører til sosial ulikhet i helse. Ikke minst er det viktig med innsats mot de grunnleggende, sosiale årsakene til helseforskjeller, de såkalte sosiale helsedeterminantene.

Dette kan illustreres i følgende matrise, en vellykket strategi for utjevning av helseforskjeller bør inneholde tiltak i alle cellene:

Les mer om prinsipper for tiltaksutforming.

Sjekkliste for påvirkningsfaktorer som verktøy

Befolkningens helsetilstand og livskvalitet, samt helsens fordeling i befolkningen er et resultat av lange og komplekse årsakskjeder som strekker seg gjennom hele livsløpet der mange samfunnsområder berøres.

Det er laget en sjekkliste med viktige påvirkningsfaktorer som er kategorisert etter sektorer og tema. Denne listen er ment som en hjelp til å vurdere mulige helse- og fordelingsmessige konsekvenser av tiltak eller strategier. Relevansen for helse og livskvalitet er kort beskrevet og det er gitt noen eksempler. Hensynet til utsatte grupper bør vurderes under de fleste temaene. Listen retter seg mot alle forvaltningsnivå og er ikke uttømmende.

Les mer om helsekonsekvensutredning og sjekkliste for påvirkningsfaktorer.

Anbefaling rettet mot statlige myndigheter

Nasjonal politikk er med å påvirke helsetilstand og fordelingen av helse i befolkningen. Spesielt fordelingspolitikk, utdanningspolitikk og arbeidsmarkedspolitikk bidrar til å forme de bakenforliggende årsakene til helse, uhelse og fordelingen av disse, men også politikk på mer individorienterte områdene som tobakk og fysisk aktivitet. I henhold til folkehelselovens § 22 har statlige myndigheter et ansvar for å vurdere konsekvenser for befolkningens helse der det er relevant.

Som det henvises til i Lov om folkehelsearbeid (lovdata.no) er det viktig at folkehelsearbeidet iverksettes på tvers av sektorer og at fordeling av helse står sentralt i politikkutformingen. I et slikt arbeid kan det derfor være hensiktsmessig å bruke Utredningsinstruksen – Instruks om utredning av statlige tiltak (lovdata.no) aktivt. Hensikten med instruksen er å legge et godt grunnlag for beslutninger om statlige tiltak, som for eksempel reformer, regelendringer og investeringer.

Faktorer for implementering

Helsemyndigheten i de skandinaviske landene har gått sammen med Universitetet i København for å identifisere faktorer som hemmer og fremmer implementering av sosial utjevning på tvers av sektorer, og komme med noen felles anbefalinger for hvordan kommunene bør tilrettelegge sitt arbeid. Arbeidet er beskrevet i rapporten «Tackling Health Inequalities Locally: the Scandinavian Experience»(sst.dk) fra 2015. Her er en kort oppsummering av anbefalingene, som er mer overordnet og tverrgående enn anbefalingene gitt i rapporten Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt (hioa.no):

• Det bør legges til rette for en helhetlig tilnærming som ivaretar tre viktige dimensjoner: sosialt bærekraftig lokalsamfunn, den sosioøkonomiske gradienten i sykdomsrisiko og helsen til marginaliserte grupper.
• Politikkutforming som skal bidra til sosial utjevning må bygge på premissene i den enkelte sektor, og i dialog med folkehelseaktører.
• Nasjonalt og regionalt nivå bør understøtte kommunene med overordnet politikk og intervensjoner for sosial utjevning, og bidra til at det kan tilpasses den lokale konteksten.
• Kunnskap om kostnader, kostnadseffektivitet, og potensielle helsekonsekvenser, ved tverrsektorielle folkehelsetiltak bør synliggjøres i budsjett og planprosesser.
• Indikatorer på påvirkningsfaktorer for helse i ulike sektorer bør brukes i større grad og brytes ned på sosioøkonomiske grupper i kommunen.
• Det bør tilbys opplæringskurs for lokale folkehelseaktører om policy-utvikling og kunnskapsbasert folkehelsearbeid som er relevant for de ulike sektorene.
• For å understøtte mål om sosial utjevning i all politikkutforming er det nødvending med nasjonale retningslinjer og lovgiving.
• Et helhetlig samfunnsperspektiv må ligge til grunn for lokalt folkehelsearbeid og inkludere offentlig sektor, sivilsamfunnet og interessegrupper, samt kommersielle aktører.
• Alle relevante aktører må delta på like vilkår for å forbedre utviklingen av sosialt utjevnende tiltak og får eierskap til dette.
• Kommuner kan ha behov for hjelp til å tolke og analysere lokale data og relevansen de kan ha for sosial ulikhet.
• Et langsiktig politisk og administrativt engasjement er nødvendig for å utvikle en lokalt bærekraftig prosess for sosial utjevning.

Saksbehandlerverktøy for kommuner

Helsekonsekvensvurdering er et verktøy som kan bidra i arbeidet med å vurdere ulike tiltaks konsekvenser for helsen i befolkningen. Verktøyer er nyttig i alle kommunens sektorer og således kan det være et verktøy i arbeidet med å redusere sosiale ulikheter i helse i den aktuelle befolkningen. 

Publikasjoner og rapporter

Kunnskapsoppsummering om ulikheter i helse og livskvalitet i Norge siden 2014 – sammendrag har sett på utviklingen etter den norske kunnskapsoversikten om sosial ulikhet i helse fra 2014. Rapporten kommer med flere anbefalinger for hvordan politikken bør videreutvikles og om tiltak for å oppnå en jevnere fordeling av helse og livskvalitet i befolkningen. Den slår fast at det er vedvarende skjevheter i forventet levealder, helse og livskvalitet, enten man måler etter utdanningsnivå, yrke eller inntekt. Rapporten fra Institute of Health Equity ved University College London (UCL) finnes både i fullversjon og som et utvidet sammendrag: Rapid review of inequalities in health and wellbeing in Norway since 2014 (instituteofhealthequity.org)​​​​​​. Sammendraget av rapporten er oversatt til norsk.

Folkehelse og bærekraftig samfunnsutvikling – Helsedirektoratets innspill til videreutvikling av folkehelsepolitikken fra 2018 gir anbefalinger til regjeringens stortingsmelding om folkehelsepolitikken som ventes i 2019. Her er status for befolkningens helse og for det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Det beskrives et bredere utfordringsbilde, der offentlige utgifter og demografiske endringer utfordrer en velferdsstat som er bærekraftig. For å møte utfordringene er det lokale folkehelsearbeidet og rammene som legges av nasjonal folkehelsepolitikk, av stor betydning.

Anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse fra 2018 vektlegger et fokus på hele årsakskjeden, inkludert «årsakene til årsakene» og ikke bare risikofylt helseatferd så som røyking og annet. Sosial ulikhet i helse skyldes en forankret strukturell skjevfordeling av økonomiske og sosiale ressurser, utdanning og arbeid i befolkningen.

Sosial ulikhet i alkoholbruk og alkoholrelatert sykelighet og dødelighet fra 2016 redegjør for hva internasjonal forskningslitteratur viser om sosial ulikhet i alkoholbruk og konsekvenser av bruk. De fleste studier finner at konsumet vanligvis er høyest i høyere sosioøkonomiske grupper. Men ser man på det mest skadelige alkoholkonsumet er det mer komplisert, og retning og styrke på gradienten varierer. I tillegg kan det se ut til at alkoholrelatert sykelighet og (alvorlige) alkoholproblemer er vanligere i grupper med lavere sosioøkonomisk status, og når det gjelder alkoholrelatert dødelighet er det en særlig sterk sammenheng.

Sosioøkonomisk status og barn og unges psykologiske utvikling – Familiestressmodellen og familieinvesteringsperspektivet fra 2015) viser oversikt over deler av forskningen på sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og psykologisk utvikling hos barn og unge. I tillegg presenteres de to ledende teoretiske perspektivene eller modellene fra den psykologiske og økonomiske litteraturen som hjelper til å forstå hvordan disse sammenhengene oppstår hos barn og unge; familieprosessmodellen og familieinvesteringsperspektivet.

Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt (hioa.no) fra 2014 er en kunnskapsoversikt over norske forhold som inkluderer en analyse av den sosiale fordelingen av helse og konsekvensene av sosial ulikhet over tid. Videre diskuteres forhold som påvirker sosial ulikhet i helse.

Bolig, helse og sosial ulikhet fra 2011 drøfter hvordan faktorer som inneklima og størrelse, eie- og leieforhold og sosiodemografiske forhold kan påvirke helse og den sosiale fordelingen av helse, og på hvilken måte boforhold kan være med på å produsere, opprettholde eller utjevne sosiale helseforskjeller.

Arbeid, helse og sosial ulikhet fra 2010 presenterer forskningslitteratur som foreligger om sammenhengene mellom helse, arbeid og sosial ulikhet. Det ses særlig på hvordan samspillet mellom helse og sosioøkonomisk posisjon virker inn på yrkesdeltakelse og hvordan disse sammenhengene har utviklet seg i Norge over tid.

Utjevning av helseforskjeller, del 1 og del 2:

Begreper og prinsipper for å utjevne sosiale ulikheter i helse (Utjevning av helseforskjeller del 1) fra 2009 gir en kort beskrivelse av sentrale begreper for å forstå sosiale ulikheter i helse. Tre egenskaper trekkes fram; det er systematiske forskjeller i helse, forskjellene er sosialt frambrakte og de er urettferdige. På bakgrunn av denne forståelsen omtales ti prinsipper for politisk handling for å redusere ulikhetene.

Strategier og tiltak for å utjevne sosiale ulikheter i helse (Utjevning av helseforskjeller del 2) fra 2009 beskriver de grunnleggende årsakene til sosiale ulikheter i helse og mulige politiske strategier som kan bidra til å utjevne slike forskjeller. Med «regnbuen» som utgangspunkt gis det anbefalinger både på makronivå (f.eks. økonomisk vekst) og om sektorovergripende tiltak innenfor de viktigste påvirkningsfaktorene for helse og helseforskjeller.

Likt for alle? Sosiale skilnader i bruk av helsetenester fra 2009 gir innblikk i forskningen om hvordan helsetjenesten fungerer for ulike sosiale grupper. Utfordringer når det gjelder å måle hvorvidt helsetjenestene oppnår målsettingen om «et likeverdig helsetjenestetilbud» er omtalt. Det gis en presentasjon av resultatene fra en empirisk studie om bruk av helsetjenester og trygdeordninger for familier med kronisk syke astmatiske barn.

Sosial ulikhet som tema i helsekonsekvensutredninger – verktøy og erfaringer i noen europeiske land fra 2009 gir en introduksjon til hvordan vurderinger av sosiale ulikheter blir innarbeidet i vurdering av helsekonsekvenser av politikk og tiltak. Rapporten baserer seg på internasjonal litteratur om tema, bl.a. utgitt av WHO og EU, samt verktøy og strategier utviklet av noen land med erfaring om tema.

Utdanning og helseulikheter – problemstillinger og forskningsfunn fra 2008 beskriver hvordan helseforhold varierer med utdanning, og det gis et overblikk over forskning om utdanning og helse. Utdanning er en lett tilgjengelig og velegnet variabel for å analysere sosioøkonomiske helseforskjeller i en befolkning.

Sosiale ulikheter i helse i Norge – en kunnskapsoversikt fra 2005 sammenfatter forskningen om sosiale ulikheter i helse i Norge i perioden 1985–2005. De norske studiene finner sosiale helseulikheter i dødelighet, sykelighet og subjektive helsemål. Ulikhetene er stabile og danner en gradient i befolkningen. Risikoen for dårlig helse og tidlig død er jevnt økende med synkende sosioøkonomisk status.

Sosioøkonomiske ulikheter i helse – teorier og forklaringer fra 2005 gjennomgår teorier og forklaringer på hva som fører til de sosioøkonomiske helseforskjellene i Norge siden årtusenskiftet. For de brede lag av befolkningen er det komponenter i vår sosiale posisjon – materielle faktorer, helseatferd og psykososiale faktorer – som er bestemmende for hva slags helse vi får.

Handlingsprinsipper for å takle sosial ulikhet i helse fra 2005 presenterer seks handlingsprinsipper utformet av den daværende ekspertgruppa for sosial ulikhet, og ble retningsgivende for det videre arbeidet på området.

I Helsedirektoratets handlingsplan mot sosiale ulikheter i helse – «Gradientutfordringen» fra 2005 var et sentralt mål å formidle kunnskap og øke kompetansen om sosiale ulikheter i helse. Det er fortsatt viktig å øke tilgjengeligheten av dokumentasjon om ulike forhold knyttet til sosiale forskjeller i helse. Det har derfor blitt laget en rekke rapporter i samarbeid med sentrale forskere innenfor ulike tema som er relevante.