Kort beskrivelse av prosjektet
Prosjektet Integrerte helsetjenester til sårbare pasienter til eldre over 65 år med flere kroniske sykdommer er et samhandlingsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus, Lillestrøm-, Lørenskog-, Nordre Follo- og Ullensaker kommune.
Prosjektet Integrerte helsetjenester til sårbare pasienter til eldre over 65 år med flere kroniske sykdommer er et samhandlingsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus, Lillestrøm-, Lørenskog-, Nordre Follo- og Ullensaker kommune.
Prosjektet innebærer utvikling og utprøving av en tjenestemodell for gjensidig forpliktende samarbeid mellom kommune, fastlege og sykehus.
Bakgrunn
Verken fastleger, kontaktleger, saksbehandlere i tildelingskontor, andre ansatte ved sykehus eller i kommune gis mulighet til å gi en helhetlig koordinering av behandlingsforløpet til denne pasientgruppen. Ofte gjøres vurderinger og tiltak uten tilstrekkelig samordning med andre helsearbeidere i resten av behandlingskjeden, og det er sjelden noen felles forståelse av hvilken rolle pasienten selv skal ha i behandlingsforløpet. Mangel på kontinuitet og koordinering rammer personer med sammensatte og komplekse sykdommer i særlig grad.
Samordning av helsetjenester som ytes på tvers av forvaltningsnivåene gir økt mulighet for å tilby skreddersydde behandlingstjenester til den enkelte pasient etter sine særskilte behov.
Målgruppe
Målgruppen er avgrenset til sårbare eldre med sammensatte behov for helsehjelp. Pasientgruppen kjennetegnes ved at de har flere samtidige og kroniske sykdommer, at de opplever mange sykdomstilfeller i løpet av kort tid, og at de er mottakere av helsehjelp fra både primær- og spesialisthelsetjenesten.
Mandat
Formålet er å gi gode helhetlig integrerte tjenester til pasienter som mottar flere helsetjenester. Ved pasienter over 65 år med flere kroniske sykdommer som krever oppfølging kan fastlege eller annen behandler henvise til Ahus ved geriatrisk avdeling, integrerte helsetjenester. Det forbeholder at kommunen er en del av prosjektet, og pasienten vil ha nytte av et slikt samarbeid og koordinering av helsetjenestene som blir gitt.
Dette er modellen
IHT teamet vil ha en kartleggingssamtale hjemme hos pasienten, gjerne med pårørende til stede. Der vil teamet kartlegge ut fra IHT-sirkelen (Se nedenfor) som er grunnlaget for samtalen. Dette er for å finne ut hva som er viktig for hver enkelt pasient. Sirkelen tar for seg grunnleggende behov i hverdagen, og vil være et grunnlag for å kunne gi gode og helhetlige tjenester. Den kan også avdekke utfordringer, behov og ressurser som gir større mulighet for å gi riktige tjenester til riktig tid, samtidig bruke de ressursene man har.
Etter kartleggingssamtalen vil teamet sammen med pasienten lage en behandlingsplan der den selv velger egne mål og tiltak for å nå målene. Behandlingsplanen vil være tilgjengelig i journalen til pasienten på sykehus, kommune og fastlegen.
Det vil være kontinuerlig oppfølging av pasienten der IHT- sykepleier i kommunen tar kontakt. Det vil da bli dokumentere alt av endringer eller behov i journal. Hvis pasienten blir innlagt på sykehus vil teamet ta kontakt med pasienten eller sykehusavdelingen. Dette gjør at pasienten føler seg ivaretatt og avdelingen har oppdatert informasjon om pasienten. Det vil være regelmessig tilbud om evalueringssamtaler hjemme hos pasienten.
Prosjektleder
Anette Melsnes Skogvold, prosjektleder og teamleder for Ambulerende sykepleierteam, Ahus.
E-post: anette.melsnes.skogsvold@ahus.no
Prosjektdokumenter
Se vår prosjektplan.