Eksempler på team

Nasjonal helse- og sykehusplan om team

Nasjonal helse- og sykehusplan (regjeringen.no) skriver blant annet om team:

Teamarbeid må til for å gi helhetlige helse- og omsorgstjenester til pasientene. Solid kompetanse i egne fag er en forutsetning for godt teamarbeid. Et kompetent team er som regel et team der de ansatte trives. Et godt arbeidsmiljø og høy trivsel bidrar også sannsynligvis til å fremme heltidskultur, få ned sykefraværet, og motivere ansatte til å stå i jobb lenger. I et slikt team er kulturen gått fra å måtte bidra til endring til å ville bidra til endring. Det er også funnet en positiv sammenheng mellom et godt arbeidsmiljø og kliniske resultater i pasientbehandlingen.  (s.124 - 125)

Få i tjenesten utøver sine oppgaver helt alene – alle er del av et større eller mindre team. Kompetansen må utvikles i det daglige teamet på avdelingen eller sengeposten, men også i teamene på tvers av kommuner og sykehus eller mellom sykehus i nettverk. (123).  Bedre felles planlegging mellom kommuner og sykehus kan legge til rette for å identifisere de som har risiko for å utvikle sykdom slik at det kan settes inn forebyggende tiltak. Proaktive og teambaserte tjenester vil bidra til at pasienter med sammensatte behov får et helhetlig tilbud. (s.17)

Ambulant teambehandling kan redusere behovet for sengeplasser, uten at bemanningsbehovet nødvendigvis går ned. (168) Samlet viser internasjonale erfaringer at integrerte, teambaserte helsetjenester kan bidra til 20–30 prosent reduksjon i innleggelser i spesialisthelsetjenesten.(s.168)

Både i Norge og i andre land er det blitt mer vanlig å organisere tilbudet til bruker/pasient i tverrfaglige team. Eksempler på dette er ACT- og FACT-team, rehabiliteringsteam, tidlig intervensjonsteam, rusteam og habiliteringsteam. For å komme tidlig til ved kriser, er det etablert ambulante akutteam (kriseteam) ved DPS og innført brukerstyrte senger. Hensikten er å bidra til å gi tidlig hjelp og forebygge unødige innleggelser.  S.(56)

Teambaserte arbeidsformer gir gode resultater når man skal tilby helhetlige og integrerte tilbud til mennesker med omfattende psykiske lidelser og rusmiddelproblemer.(s.65)

I 2018 ble det satt i gang forsøk med primærhelseteam, oppfølgingsteam og andre runde med utprøving av medisinsk avstandsoppfølging. Målet er en mer helhetlig og teambasert tjeneste tilpasset brukernes behov, og bedre bruk av de samlede personellressursene.(s.12)

Spesialisthelsetjenesten bør på ulike måter delta på kommunale arenaer sammen med kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det kan dreie seg om veiledning og bistand, virtuelt eller fysisk, eller at man yter helsetjenester sammen i team. (s.52)

Finansiering av team

Teambasert oppfølging som understøtter samhandling i helsetjenestene er et sentralt mål i Nasjonal helse- og sykehusplan (NHSP) .  Innsatsstyrt finansiering (ISF) er et av flere virkemidler for å nå de mål man har satt for helsetjenestene.

Teambasert oppfølging for å understøtte helhetlige pasientforløp

For pasienten vil en samordnet oppfølging etter en behandlingsperiode i spesialisthelsetjenesten og i overgangen til kommunal omsorg være av stor betydning. Et skritt for å oppnå dette kan være "tidlig støttet utskrivning" som er et tiltak som innebærer en tidsbegrenset oppfølging fra tverrfaglig ambulerende team fra spesialisthelsetjenesten, i samarbeid med helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Dette tiltaket retter seg særlig mot pasienter med behov for oppfølging fra begge nivåer i en overgangsfase. Slike utskrivingsteam er ikke aktuelle for alle pasienter, men kan f.eks. være aktuelt etter et langvarig behandlingsløp.

Ved at spesialisthelsetjenesten er involvert i oppfølging av pasienten etter utskrivelse, og ofte i pasientens hjem, vil samarbeidet med primærhelsetjenesten underbygges. Spesialisthelsetjenesten kan enklere formidle informasjon om pasientens tilstand og behov for videre oppfølging, og samarbeidet legger også til rette for kompetansedeling mellom tjenestene.

For spesialisthelsetjenesten er slik aktivitet delfinansiert gjennom Innsatsstyrt finansiering (ISF). Løsningen er bygget rundt hvilke tjenester pasienten mottar, er ikke diagnosespesifikk og kan være aktuell både innenfor somatikk og psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Eksempler kan være ambulerende rehabiliteringsteam eller ambulerende hjerneslagteam der spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samarbeider om oppfølgingen for pasienter som har behov for oppfølging fra begge nivåer i en overgangsfase. Det ligger til grunn for finansieringsløsningen at teamorganiseringen skal være beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer eller tilsvarende teambasert faglig metodikk.

Strukturert oppfølging fra tverrfaglige integrerte team

Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov angir strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team som et viktig tiltak i oppfølging og behandling av denne pasientgruppen. Veilederen legger opp til at oppfølgingen skjer gjennom integrerte team med deltagelse fra både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Også pasienter med kroniske tilstander kan være aktuelle for denne type oppfølging.

Et eksempel på slike team kan være Pasientsentrerte Helsetjenesteteam (PACT-team) som drives i samarbeid mellom Universitetssykehuset i Nord-Norge og kommuner i helseforetakets opptaksområde, eller den oppfølging som skjer gjennom ACT-team i psykisk helsevern og TSB. Gjennom Innsatsstyrt finansiering (ISF) delfinansieres spesialisthelsetjenesten sin aktivitet i disse teamene.

Palliative team

Pasienter som har behov for lindrende behandling kan følges opp gjennom tverrfaglige palliative team tilknyttet palliative senter. Dette er tverrfaglige behandlingsteam med ambulant funksjon til hjemmebesøk og for konsulentvirksomhet i sykehusets avdelinger. Teamet har bred kompetanse på palliasjon, og et team er en obligatorisk del av et palliativt senter.

Til grunn for finansieringsløsningen i ISF ligger Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Finansieringen gjelder også for palliative tilbud til pasienter med andre tilstander enn kreft. Finansieringsordningen gjelder både døgn- og dagbehandling samt ambulant dagbehandling i regi av palliativt senter/team.

Samarbeids- og oppfølgingsmøter

Kommunikasjon mellom spesialist- og primærhelsetjenesten som innebærer samarbeid om oppfølging og behandling av pasienter finansieres gjennom ISF. Aktiviteten som skal finansieres skal innebære oppfølging av pasienter og samarbeid med eksterne samarbeidsparter utover aktivitet av ren administrativ art og ordinær meldingsutveksling mellom tjenestene. Kommunikasjonen kan foregå i fysisk møte, per videosamtale, telefon eller gjennom digital kontakt.

Forutsetningen for at aktiviteten skal kunne inngå i ISF er at kommunikasjonen innebærer samarbeid om oppfølging og behandling av en pasient, og at det er nødvendig med bidrag fra behandler i spesialisthelsetjenesten for å komme videre i en utredning, oppfølging eller et behandlingsforløp. Kontakten kan foregå med eller uten pasient tilstede, men den aktiviteten som finansieres er kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og den eksterne samarbeidsparten knyttet til pasienten.

For utdypende informasjon og regler vises til Innsatsstyrt finansiering (ISF) – regelverk - Helsedirektoratet.

Interkommunalt ambulant rehabiliteringsteam- IKART

• Interkommunalt ambulant rehabiliteringsteam - IKART | Helsehuset (stavanger.kommune.no)

Type team: Et interkommunalt ambulant rehabiliteringsteam- IKART som bistår i klinisk arbeid sammen med fagpersoner i kommunene.

Hvor: Kommunalt team som gir tilbud til alle kommuner i Sør- Rogaland (Helse Stavangers nedslagsfelt).

Hvor lenge team-organiseringen har eksistert/når ble det etablert: Startet opp i 2019. Er foreløpig et prosjekt ut 2022.

Hvilket problem teamet skal løse: Styrke rehabiliteringstilbudet til pasienter som trenger langvarig og koordinert oppfølging fra personell med tverrfaglig rehabiliterings-kompetanse.

Begrenset kompetanse på rehabilitering i kommunene, lav intensitet på rehabiliteringen, mangel på fagpersoner i kommunene og en ikke tilstrekkelig samhandling mellom kommunene og sykehus.

Skal bidra til: Bidra i klinisk oppfølging av brukere på individnivå, kompetanseheving på kommunenivå og fremme god samhandling mellom kommunene i Sør- Rogaland og Helse Stavanger. 

Målgruppe: Personer mellom 18-70 år med nytt omfattende funksjonsfall, komplekse problemstillinger og behov for langvarig og koordinert oppfølging fra personell med tverrfaglig rehabiliteringskompetanse.

Oppgaver for teamet: IKART jobber sammen med fagpersoner i pasientens hjemkommune for å opprettholde intensitet, tverrfaglighet og kompetanse i behandling og opptrening. Teamet jobber klinisk sammen med fagpersoner eller veileder fagpersoner i kommunen. IKART bidrar også til å lage en rehabiliteringsplan og individuell plan for å understøtte at alle involverte jobber mot de samme målene med pasienten i sentrum. For felles mål og tiltaksplaner brukes PSFS (Patient Specific Functional Scale) for å få frem brukers mål. IKART jobber tett inn mot spesialisthelsetjenesten og bidrar til mest mulig sømløse overganger mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten.

Medlemmer av teamet:

• Legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering (SUS)
• Psykolog, spesialist i klinisk voksenpsykologi
• Fysioterapeut, spesialist i nevrologisk fysioterapi
• Spesialergoterapeut
• Logoped kompetanse kjøpes eksternt og i tillegg bidrar SUS med sykepleier- og sosionom ressurser.

Erfaringer med teamet/læringspunkter: Ved opprettelse av et nytt tilbud som dette er det viktig både med forankring i de involverte kommunenes ledelse, og informasjon om tilbudet til de ansvarlige mellomlederne og berørte fagpersonene.

Det har vært av stor betydning at legen i teamet også jobber i spesialisthelsetjenesten. Dette skaper en mer sømløs overgang mellom nivåene og bidrar i rekrutering av brukere og kjennskap til teamet internt i sykehuset. Det er et stort behov for psykolog til støttesamtaler for brukere og pårørende, som er et tilbud kommunene ofte ikke har selv. Videre er det viktig at terapeutene innehar spesialkompetanse på rehabilitering, inkludert kognitiv rehabilitering, for å kunne bidra med kompetanseheving for terapeutene i kommunene.

Spørreundersøkelse til samarbeidspartnere i pasientens hjemkommuner viser at IKART bidrar til at pasientene:

• Får høyere intensitet på rehabiliteringstilbudet i hjemkommunen.
• Får et mer tverrfaglig tilbud enn det hjemkommunen vill klart alene
• Får utarbeidet felles mål og tiltaksplan i de aller fleste saker IKART er involvert i
• Får påstartet arbeidet med individuell plan

Avtaler eller annet som regulerer teamet: Kommunene har signert samarbeidsavtale, med Stavanger kommune som vertskommune.

Finansieringsordning: Det er utarbeidet en finansieringsmodell der deler av beløpet innhentes fra tilskuddsordninger og resten fra samarbeidende kommuner.

Kontaktperson: 
Ingvill Sveen
ingvill.sveen@stavanger.kommune.no
Helsehuset – IKART, Badehusgata 37, 4014 Stavanger Tlf. 51 50 81 00, helsehuset@stavanger.kommune.no

Palliativt team Diakonhjemmet Sykehus

• Palliativt team (diakonhjemmetsykehus.no)
• Palliative tilbud i Helse Sør-Øst (oslo-universitetssykehus.no)

Type team

Palliativt team

Hvor: Diakonhjemmet Sykehus. Diakonveien 12, 0370 Oslo

Etablering: Teamet ble etablert i 2006.

Oppgaver for teamet: Palliativt team er et tilbud for pasienter som har fått påvist en sykdom som ikke lenger svarer på kurativ (helbredende) behandling og som har behov for lindrende behandling. Tilbudet omfatter både inneliggende og hjemmeboende pasienter i sykehusets sektor. Teamet legger vekt på samarbeid med annet helsepersonell både internt og eksternt.

Medlemmer av teamet:

Per 1.2.2021, totalt 4 personer:

• Spesialsykepleier (Teamleder)
• Spesialsykepleier
• Seksjonsoverlege
• Lege (vikariat)

Finansieringsordning: Teamet er administrativt underlagt Medisinsk avdeling, men det er et sykehusovergripende tilbud.

Kontaktperson: Lars Holtet, tlf 22 45 41 06

Primærhelseteam i fastlegepraksiser

• Grunnlagsdokument
• Statusrapporter fra evalueringen

Type team: Primærhelseteam (i fastlegepraksiser)

Hvor: 17 fastlegepraksiser i 9 kommuner

• Oslo (Bydelene, Alna, Nordstrand og Sagene)
• Ringsaker
• Seljord
• Kristiansand
• Hå
• Austevoll
• Kinn
• Stad
• Rana

Hvor lenge teamorganiseringen varer: Pilotprosjektet varer f.o.m. 01.04.2018 t.o.m. 31.03.2023.

Hvilket problem teamet skal løse: Primærhelseteam har som oppgave å styrke fastlegetjenesten gjennom tverrfaglig teamarbeid. Effektmålene i prosjektet er for pasienter bedre mestring og helsetilstand, økt tilfredshet med tjenesten og opplevd bedre helhet og koordinering av tjenester.

Det er et mål å bidra til redusert/forskjøvet behov for omfattende omsorgstjenester og styrket samhandling med andre kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Totalt sett er det et mål at dette skal være en samfunnsøkonomisk bærekraftig driftsmodell. I pilotprosjektet prøves to ulike finansieringsmodeller, og det er viktig å finne ut om ulikheter mellom disse har betydning for måloppnåelse. Tre av kommunene deltar også i pilotprosjekt med digital hjemmeoppfølging, mens en kommune deltar i pilotprosjektet med oppfølgingsteam.

Målgruppe: Primærhelseteam er innrettet mot "de som trenger det mest" av fastlegenes listeinnbyggere. Blant listeinnbyggerne prioriteres pasienter med kroniske sykdommer, utfordringer knyttet til psykisk helse eller rus, de skrøpelige eldre, utviklingshemmede og andre med funksjonsnedsettelser der tverrfaglige team vurderes som en viktig ressurs for bedre diagnostisering og oppfølging. Svake etterspørrere inngår også i disse gruppene.

Oppgaver for teamet: Teamet er tverrfaglig, og det er et mål at dette skal bidra til mer strukturert og systematisk oppfølging av pasienter. Varierte arbeidsformer som tilpasses pasienten er viktige. Blant disse er proaktivitet, hjemmebesøk, bedre tid til utredning og veiledning, støttesamtaler, legemiddelgjennomgang, bruk av behandlingsplaner og samarbeid med andre tjenester. Bruk av digitale verktøy er sentralt.

Medlemmer av teamet:

• Fastlege - teamleder
• Sykepleier
• Helsesekretær

Erfaringer med teamet/læringspunkter: Pilotprosjektet evalueres i et samarbeid mellom UiO, Oslo Economics og Nasjonalt senter for distriktsmedisin. Det utarbeides årlige statusrapporter fra evalueringen.

Avtaler eller annet som regulerer teamet: Pilotprosjekt er etablert som en tilskuddsordning som krever en avtale mellom Helsedirektoratet og deltakerkommunene. Kommunene må ha avtaler med legekontorer som deltar i pilotprosjektet.

Finansieringsordning: Tilskuddsordning for deltakelse i prosjektet.

Utprøving av to ulike finansieringsmodeller av teamet er et sentralt element  i  prosjektet.

• Honorarmodellen er svært lik dagens finansieringsmodell for fastlegeordningen med høy andel aktivitetsbasert finansiering.
• Driftstilskuddsmodellen er i stor grad en rammefinansiering  med finansiering gjennom listeinnbyggertilskudd og kvalitetsbasert tilskudd.

Kontaktperson:

Prosjektleder Rolf Johannes Windspoll
rolf.j.windspoll@helsedir.no
Tlf.: 97698762

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam

• Om pilot for oppfølgingsteam
• Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov 

Type team: Oppfølgingsteam

Hvor: Oppfølgingsteam er en arbeidsform som involverer aktører både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Det prøves ut i en pilot med seks kommuner med tilhørende sykehus.

Hvor lenge team-organiseringen har eksistert/når ble det etablert: Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov (fra november 2017) beskriver oppfølgingsteam. Pilot for oppfølgingsteam startet opp i september 2018.

Hvilket problem teamet skal løse: Oppfølgingsteam skal bidra til strukturert oppfølging og koordinerte tjenester for personer med store og sammensatte behov.

Målgruppe: Personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose

Medlemmer og arbeidsform i teamet: Oppfølgingsteam er en generisk benevnelse på det tverrfaglige teamet som til enhver tid arbeider sammen med og yter tjenester til en pasient eller bruker. Medlemmer og arbeidsform for oppfølgingsteam defineres slik:

• Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov.
• Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet.
• Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom
  • tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning.
  • at det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak.
  • at mål og tiltak i planen evalueres.

Erfaringer med teamet/læringspunkter: Pilot for oppfølgingsteam blir evaluert av Sintef over en treårsperiode. Erfaringer og læringspunkter av oppfølgingsteam som arbeidsform vil etter planen bli oppsummert i en sluttrapport høsten 2021.

Avtaler eller annet som regulerer teamet:

• Lovgrunnlaget for Individuell plan og koordinator legges til grunn for oppfølgingsteam.
• Veileder for personer med store og sammensatte behov legges til grunn for pilot.

Finansieringsordning: Oppfølgingsteam er en arbeidsform og ikke et nytt spesialteam med nye stillinger. Etablering av tverrfaglige oppfølgingsteam følger av kommunens ansvar for å sikre koordinerte tjenester og strukturert oppfølging for personer med store og sammensatte behov. For gjennomføring av pilot finansieres denne gjennom øremerkede midler over statsbudsjettet.

Kontaktperson:

Prosjektleder Liv Tveito
liv.tveito@helsedirektoratet.no

Team Pasientsentrert helsetjenesteteam, PSHT

Pasientsentrert helsetjenesteteam (unn.no)

Type team: Tverrfaglig team med ansatte både fra sykehus og kommune

Hvor: Tromsø, Harstad, Narvik, Senja, Nord-Troms

Hvor lenge team-organiseringen har eksistert/når ble det etablert:

• 2014 PSHT Tromsø
• 2015 PSHT Harstad
• 2017 PSHT Senja
• 2020/21 PSHT Narvik og PSHT Nord-Troms

Hvilket problem teamet skal løse:

• Styrke helsetjenesten og pasientforløpene særlig i overgangen mellom sykehus og pasientens hjem.
• Bidra til en pasientsentrert, helhetlig og proaktiv helsetjeneste.
• Styrke samarbeidet mellom sykehus og kommune for raskere kunne iverksette utredning, behandling og tiltak

Målgruppe: Skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer.

Oppgaver for teamet:

• Kartlegging
• Behandling
• Oppfølging
• Individuell risikovurdering
• Planlegging
• Igangsetting av tiltak i samarbeid med hjemmetjenesten
• Veiledning og kompetanseoverføring.

Være pådriver for, og tilrettelegge for, tverrfaglig samarbeid og helsetjenester via videoløsninger på tvers av organisasjonene.

Medlemmer av teamet:

• Lege
• Pasientkoordinatorer
• Sykepleiere
• Fysioterapeuter
• Ergoterapeuter
• Farmasøyt
• Helsesekretær

Erfaringer med teamet/læringspunkter:

• Gode forskningsresultater (redusert antall akuttinnleggelser, redusert antall liggedøgn i sykehus, redusert risiko for død, dreining fra akutt til polikliniske tjenester
• Trygge overganger og oppstart av helsetjenester i hjemmet
• Pasientens mål blir ivaretatt
• Pasient og pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet

Avtaler eller annet som regulerer teamet: Samarbeidsavtaler mellom sykehus og den enkelte kommune.

Finansieringsordning: Spleiselag mellom vertskommuner og sykehus. Øvrige kommuner: hver organisasjon dekker egne utgifter.

Kontaktperson:

Monika Dalbakk, enhetsleder Pasientsentrert team Tromsø
Monika.marie.dalbakk@unn.no
tlf. 94859681

Tverrfaglig vurderingsteam Indre Østfold

Type team: Tverrfaglig vurderingsteam

Hvor: Indre Østfold kommune

Etablering: Teamet ble etablert i 2017

Hvilket problem teamet skal løse: Teamet skal sikre tidlig tverrfaglig vurdering, koordinering og igangsette tiltak for å sikre intensiv rehabilitering i personers hjem

Målgruppe: Personer over 23 år som henvises til vurdering av behov for rehabilitering.

Oppgaver for teamet: Tverrfaglig vurdering, koordinering, igangsetting av intensiv rehabilitering og implementere relevant teknologi for rehabilitering i forløpet.

Medlemmer av teamet:

• Teamkoordinator/ ergoterapeut 100% stilling
• Ergoterapeut 60%
• Fysioterapeut 100%
• Sykepleier 80%
• Ekstra ressurser i 2021- midlertidige stillinger
  • 100% fysioterapeut
  • 100% ergoterapeut
• (Lege 20%- mistet pr nå pga omdisponeringer korona)
• IPS- jobbspesialist fra NAV- deltar fast på ukentlige møter

Erfaringer med teamet/læringspunkter:

Sikrer rask tverrfaglig vurdering, og igangsetting av rehabilitering med høy intensitet i hjemmet.

• Mer rehabilitering kan skje i hjemmet
• Økt koordinering- fordi hver person i forløp får egen kontaktperson i teamet som tar ansvar for koordineringen.
• Individuell rehabiliteringsplan etableres
• Teamet kobler på de ressursene som personene trenger for å nå sine mål og sikre intensitet. For eksempel logoped, spesialisthelsetjenesten, private fysioterapeuter etc.
• Bruk av teknologi bidrar til økt intensitet, egentrening, motivasjon og redusert behov for antall hjemmebesøk
• Samhandling med IPS- jobbspesialist/ NAV bidrar til raskere tilbakegang til arbeid for de som har arbeid som mål
• Teamet bidrar til gode overganger i forløpet
• Personer som får oppfølging av teamet opprettholder økt funksjon etter avsluttet forløp- målt på retest 3,6 og 18 mnd. etter avsluttet forløp
• Teamet involverer ressurser i lokalsamfunnet- for eksempel frivillighet, lag og foreninger, frivilligsentral, i forløpene ut fra personens mål og ønsker
• Teamet kan bidra til tverrfaglig vurdering før vedtak på tjenester
• Jobber etter personperspektivet

Avtaler eller annet som regulerer teamet: Har etablert god dialog og samhandling med rehabiliteringskoordinator ved sykehuset.

Finansieringsordning: Kommunen

Kontaktpersoner:

Carina Kolnes, teamkoordinator
carina.kolnes@io.kommune.no
tlf: 48996715/ 93257132. 

Hilde Katralen, Avdelingsleder enhet rehabilitering, læring og friskliv
hilde.therese.katralen@io.kommune.no
tlf: 97799976