Stråleskade – veiledning til leger ved mistanke om akutt stråleskade

Hva er en akutt stråleskade?

Dersom hele eller store deler av kroppen utsettes for en stor stråledose (vanligvis > 1 sievert (Sv)), kan pasienten få symptomer på akutt strålesyndrom. Dette rammer særlig organer med rask celledeling, det vil si mage/tarm-traktus og beinmargen. Pasienten utvikler over dager til uker alvorlig immunsvikt og sepsis som kan gi multiorgansvikt.

Årsaker

Det kan være radioaktivt materiale spredd i luft, vann eller næringsmidler slik at det har kommet inn i kroppen til pasienten og gitt skade der. Det kan også være en radioaktiv kilde som gir stråleskader uten at den hittil er blitt oppdaget.

Når skal man mistenke stråleskade?

Av og til er det opplysninger i pasientens historie som gjør at man mistenker at vedkommende kan ha blitt utsatt for en skade eller ulykke. Dersom flere pasienter kommer med samme (uforklarte) symptombilde, øker mistanken. Følgende symptomer og funn kan gjøre at stråleskade er en aktuell differensialdiagnose:

• Oppkast, kvalme og diare uten kjent agens, i kombinasjon med:
  • uforklart immunsvikt (pancytopeni)
  • erytem i hud, stomatitt, blødninger

Hvilke forholdsregler skal helsepersonell ta?

Hvis pasienten har vært i nærheten av en strålekilde og slik blitt skadet, men nå er fjernet fra kilden, er pasienten skadet, men ikke kontaminert og kan behandles på vanlig måte uten ekstra forholdsregler. Hvis det er mistanke om at pasienten er dekket av radioaktivt støv, må pasienten ta av klær og sko og dekontamineres. Kontakt AMK som vil trippelvarsle, og CBRNE skadested opprettes. Hvis pasienten har fått i seg radioaktivt materiale ved innånding eller svelging for en tid tilbake, kan kroppsvæsker inneholde radioaktive partikler. Helsepersonell bør da bruke hansker i håndtering av kroppsvæsker (oppkast, urin, blod), og åndedrettsvern (FFP3) fram til det er avklart om pasienten er dekket av radioaktivt støv. Helsepersonell bør skifte klær, ev. ta av ett lag (bruk smittefrakk) etter pasientbehandling.

Hvilke prøver skal tas?

• full hematologisk status (Hb, MCV, hvite med differensialtelling, trombocytter, reticulocytter, haptoglobin, LD, INR, fibrinogen)
• bakteriologiske prøver ved feber inkludert blodkultur

Hvem skal behandlende lege kontakte?

• Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet skal alltid varsles, ring 67 16 26 00 (hele døgnet)
• CBRNE-senteret: lege tilgjengelig hele døgnet for rådgivning og diskusjon, ring 23 25 61 50
• Kommunelege varsles alltid – eget nummer eller via legevakt 116117
• Dersom flere kan være utsatt for det samme, varsles alltid politiet: 112
• Håndtering av skadested gjøres av brann og redning: 110

Hvilken informasjon skal legen gi til pasienten?

Gi kortfattet info om at det er mistanke om at sykdommen kan skyldes en skade som skyldes stråling, men at dette må utredes videre i sykehus. Det finnes behandling for stråleskade.

For deg som vil lese mer

En atomhendelse som utvikler seg over tid er en type hendelse der radioaktivt materiale rekker å spre seg før det blir oppdaget eller at man har en kilde som stråler ukontrollert en tid før det oppdages. Ofte vil en slik hendelse oppdages nettopp fordi mennesker får symptomer på stråleskader. Avhengig av hvor mye radioaktivt materiale som er involvert, kan slike hendelser gi akutte stråleskader for enkeltpersoner og andre helseeffekter for deler av befolkningen. Eksempler på slike hendelser er strålekilde på avveie i Goiânia, Brasil i 1987 eller Mayapuri, India i 2010 og forgiftningen av Alexander Litvinenko i London i 2006. Men kan også se for seg at dette kan oppstå ved terrorhandlinger som involverer strålekilder eller radioaktive materialer.

Deteksjon av stråling

I alle tilfellene nevnt over har det oppstått symptomer på stråleskade før man har vært klar over at radioaktivt materiale har blitt spredt. Radioaktive stoffer stråler med ulik intensitet og med ulik rekkevidde og måles også derfor på ulike måter. Om man har fått radioaktivt materiale på seg kan man få skader i huden, men stoffet kan enkelt vaskes av. Det vil også være mulig å måle at det er radioaktivt materiale på pasienten med en doseratemåler. Får man derimot radioaktive stoffer i seg gjennom inhalasjon, oralt eller via sår kan strålingen forårsake store skader på vev og organer inne i kroppen. Intern kontaminering er verken enkel å detektere eller å fjerne. De fleste typer stråling vil stoppes av huden og ikke nå ut av en doseratemåler, mens for eksempel gammastråling vil være mulig å måle også utenfor kroppen. Noen stoffer kan detekteres i urin eller avføring med spesialiserte analyser, men det kan ta tid å bestemme hvilket stoff man har med å gjøre. Hvilket stoff det er har derimot stor betydning for videre behandling, og å bestemme dette vil være av høy prioritet ved mistanke om stråleskader.

Noen radioaktive stoffer akkumulerer seg i spesifikke vev eller organer når de kommer inni kroppen, mens andre skilles ut via urin og avføring. Cesium-137, jod-131 og strontium-90 er eksempler på stoffer som samler seg i kroppen. Andre eksempler på radioaktive stoffer som er relevante er americium-241, cobolt-60, technetium-99, uran-235, uran-238 og plutonium-239.

Symptomer og tegn på stråleskader

Det er flere faktorer som bestemmer stråledosen et menneske får når de er nærheten av en kilde eller et radioaktivt stoff. Det kommer an på strålekildens styrke, avstanden til strålekilden, tiden personen eksponeres og eventuell skjerming mellom strålekilde og person. Konsekvensen av stråledosen kommer igjen an på om hele eller deler av kroppen er bestrålt. For intern kontaminering vil de kjemiske egenskapene og stråletypen til stoffet også ha en betydning for farepotensialet. I tillegg vil antall symptomer og symptomenes intensitet variere sterkt fra individ til individ.

Prodromalfasen

Avhengig av dosen vil initiale symptomer oppstå fra minutter til få timer etter eksponering og vare i 12-24 timer (prodromalfasen). Disse symptomene er gjerne uspesifikke, som tretthet, kvalme, nedsatt matlyst, oppkast mv. Erytem i huden sees dersom huden har fått betydelige stråledoser. Symptomene krever vanligvis ingen spesiell behandling og forsvinner spontant. Det er en klar sammenheng mellom alvorligheten av prodromalsymptomene og stråledosen pasienten har mottatt. Det er derfor viktig å kartlegge prodromalsymptomene de to første døgn for å kunne gi et estimat for stråledosen. I tillegg er lymfocyttantallet i blod en viktig indikator på stråleskade; dette sees best i løpet av de 2 første døgnene etter bestråling, men senere måling kan også fastslå ganske lave stråledoser. Det er derfor viktig å sikre seg blodprøve så tidlig som mulig etter hendelsen.

Pasienten vil så kunne være symptomfri i 1-4 uker (latensfasen), før akutt strålesykdom kan dukke opp. Dette er et resultat av celledød som har skjedd i latenstiden, og symptomene kan være livstruende og langvarige. Som illustrert i figur 1 vil symptomene i denne fasen komme raskere og være mer alvorlige jo høyere stråledosen er. Ved store stråledoser vil antallet granulocytter og blodplater i blod bli svært lavt i løpet av 1-3 uker. Dette vil kunne gi alvorlige infeksjoner og blødninger. Ved økende stråledose vil også tarmslimhinnen ødelegges, og pasienten får diare. Huden blir rødfarget og øm, og pneumonitt kan tilkomme. Pasienten vil da kunne dø av infeksjoner, blødninger, diare eller respirasjonssvikt.

Ved ekstreme stråledoser vil svikt i andre organer som hjerne, hjerte, ryggmarg osv. raskt inntreffe, og pasienten vil dø av hjerneødem og hjertesvikt før de rekker å utvikle symptomene ovenfor.

Symptomer og doser er oppsummert i tabell 1 og 2 nedenfor.

1) Ved optimal medisinsk behandling

Hvordan stille diagnosen akutt strålesyndrom?

Ved stråleskade av mindre deler av kroppen vil diagnose, behandling og oppfølging være basert på kliniske funn alene. Det finnes ingen enkel metode for å måle slik stråleskade. Ved bestråling av større deler eller hele kroppen er det enklere. Ved doser over 1 Sv vil det kliniske bildet og lymfocytt-tellingene være diagnostisk.

Måling av lymfocytter i blod

Minstekrav for å stille diagnosen akutt strålesyndrom er en signifikant reduksjon av andel lymfocytter i blodet i løpet av to døgn etter den akutte stråleskaden. Det finnes doseratekalkulatorer som kan brukes for å gi et estimat på mottatt stråledose ut fra dette. Blodprøvene (hvor man måler antall lymfocytter) bør tas så tidlig som mulig etter stråleskaden, helst innen 1-2 døgn, og deretter etter 6 timer. Funnene og antatt dose kan bekreftes med biodosimetri, se under.

Biologisk dosimetri (biodosimetri)

Ved mindre stråledoser kan man detektere DNA-skader som skyldes stråling ned til 0,1 Sv. Dette gjøres ved hjelp av biodosimetri. Analysene gjøres i Tyskland og må bestilles via CBRNE-senteret.

Behandling av stråleskade

Hovedprinsippene for behandlingen er væsketilførsel, antibiotikabehandling og behandling med et beinmargsstimulerende medikament. I sjeldne tilfeller er beinmargstransplantasjon aktuelt. Det finnes også medikamenter som kan øke utskillelsen av radioaktive stoffer, men vi må da kjenne til hvilket stoff det dreier seg om.

• Jod: blokkerer for opptak av radioaktivt jod i skjoldbruskkjertelen
• Berlinerblått: øker utskillelsen av cesium-137
• DTPA (trinatrium pentetat): øker utskillelsen av tungmetaller som for eksempel plutonium og americium.

Det viktigste er god støttebehandling, inkludert intensivbehandling ved multiorgansvikt. Blodprodukter og antibiotika gis på samme indikasjon som ellers. Ved god støttebehandling kan pasienter som har mottatt opp mot 5-7 Sv også overleve. For større stråledoser, er god palliasjon viktig. Behandling av akutt strålesyndrom er i Norge sentralisert til Oslo universitetssykehus ved Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNE medisin. Dersom det riktige for pasienten er å bli behandlet ved hjemsykehus, kan CBRNE-senteret bidra med rådgivning.

Kilder

• CBRNE-hendelser med personskade (nasjonal faglig retningslinje)
• Stråleverninfo 1-14: Scenarier for planlegging av norsk atomberedskap og krisehåndtering
• Pasientbehandling ved strålingsulykker, StrålevernHefte 14, januar 1998

---

Veiledningen er laget av Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNE-medisin (CBRNE-senteret) og Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA).