Kapittel 2. Særlige samtykkebestemmelser

Første ledd: Samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder med mindre annet følger av psykisk helsevernloven. Se psykisk helsevernloven kapittel 3 som handler om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. 

Hovedregelen er at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av pasientens eget samtykke (frivillig behandling).

For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-2 regulerer hvilke krav som stilles til samtykkets form. Samtykke kan gis:

• uttrykkelig, skriftlig eller muntlig, eller
• stilltiende

For å kunne legge et stilltiende samtykke til grunn, må pasientens handlemåte og omstendighetene ellers gjør det sannsynlig at vedkommende godtar helsehjelpen. Fravær av motstand er ikke tilstrekkelig til å si at det foreligger et gyldig samtykke.

I tillegg til kravene som er nevnt over, må pasienten ha samtykkekompetanse for å avgi et gyldig samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.

Helsepersonell i det psykiske helsevernet må alltid vurdere hvorvidt en pasient har samtykkekompetanse, fordi:

• Samtykkekompetanse er en forutsetning for behandling basert på pasientens samtykke (frivillig behandling, jf. over).

• Pasientens nærmeste pårørende får selvstendige rettigheter til informasjon og medvirkning der pasienten mangler samtykkekompetanse jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd og § 3-3 annet ledd.

• Manglende samtykkekompetanse er et vilkår for bruk av tvang i det psykiske helsevernet. Se kapittel 1 nedenfor.

Representert samtykke:

For samtykke på vegne av barn og unge under 16 år er det gitt bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4. Kun unntaksvis kan barn under 16 år samtykke selv. Undersøkelse og behandling av pasienter under 16 år skjer på bakgrunn av samtykke fra foreldrene eller andre med foreldreansvaret, eller barneverntjenesten. Barnet har uttale- og medvirkningsrett. Foreldre/barnevern-samtykke kan gi grunnlag for både etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, selv om barnet motsetter seg. Se nærmere om barn- og unges klagerett i § 2-1 annet ledd med kommentarer nedenfor. Overfor denne pasientgruppen skal det dermed ikke fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern eller tvungen behandling. Dersom foreldrene ikke samtykker til innleggelse og nødvendig behandling, må det vurderes om det skal inngis melding til barneverntjenesten, som deretter kan vurdere tiltak etter barnevernloven.

For samtykke på vegne av barn og unge mellom 16 og 18 år uten samtykkekompetanse er det gitt bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5. Ved undersøkelse og behandling av psykiske lidelser for ungdom mellom 16 og 18 år som motsetter seg helsehjelpen eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse, kan helsehjelpen kun gis med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd.

For en myndig pasient som ikke er samtykkekompetent og ikke motsetter seg helsehjelpen, er det gitt regler i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 om hvem som kan ta avgjørelser om helsehjelp på vegne av pasienten. Denne bestemmelsen gjelder som utgangspunkt også for beslutninger om å yte helsehjelp for psykiske lidelser. Den får imidlertid ikke anvendelse om det foreligger en alvorlig sinnslidelse eller om pasienten motsetter seg helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd. I så fall må helsehjelpen skje etter reglene i psykisk helsevernloven.

For utfyllende beskrivelse av bestemmelsene om samtykke til helsehjelp, se pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og rundskrivet Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Se også e-læringsprogram om samtykke til helsehjelp. Kurset gir en innføring i reglene om samtykke til helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse. Kurset er beregnet på helsepersonell, og kan anvendes både som en introduksjon til temaet og som en oppfriskning av kunnskaper.

I kapittel 1-4 nedenfor gis en nærmere omtale av vurdering av samtykkekompetanse i psykisk helsevern.

I § 2-1 annet ledd fremgår at dersom et barn har fylt 12 år og ikke selv ønsker behandling med opphold i institusjon, må spørsmålet om etablering av psykisk helsevern bringes inn for kontrollkommisjonen. Barnet/ungdommen kan også senere be om at vernet skal opphøre (psykisk helsevernforskriften § 60 annet ledd).

Prøvelsesretten er begrenset til «opphold i institusjon». Begrunnelsen for at adgangen ble begrenset til tilfeller med døgnopphold i institusjon, var at institusjonsopphold generelt sett vil oppleves mer inngripende enn for eksempel en konsultasjon på poliklinikk (Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) s. 58). Etter Helsedirektoratets vurdering vil også døgnkontinuerlig behandling etter en type arenafleksibel modell omfattes av prøvelsesretten, selv om pasienten i hovedsak sover hjemme og mottar behandling gjennom dagen på ulike arenaer. Avgjørende må være grad av intensitet i behandlingsopplegget, og om den kan anses like inngripende som en tradisjonell døgninnleggelse.

Adgangen til å bringe saken inn for kontrollkommisjonen er begrenset til barn som har fylt 12 år. Noe av begrunnelsen for adgangen var et ønske om å gi barnet adgang til å fremme sine synspunkter og til å fremme barnets mulighet til å bli hørt 7. Barns uttale- og medbestemmelsesrett er siden styrket i både internasjonal og norsk rett, senest gjennom en ny bestemmelse i Grunnloven § 104. Det settes ingen aldersgrense, men det slås fast at barnets mening skal vektlegges i overenstemmelse med alder og modenhet. På denne bakgrunn, og i lys av at etablering av psykisk helsevern kan fremstå inngripende for barn og unge og kun er basert på samtykke fra foreldre eller barnevern, bør kontrollkommisjonen vurdere i hvert enkelt tilfelle hvorvidt barnets alder og modenhet tilsier at det gis rett til å overprøve etablering også før fylte 12 år. Det antas uansett kun å være aktuelt hvis barnet nærmer seg 12 år.

Fordi barnet/ungdommen er innlagt med grunnlag i samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, skal kontrollkommisjonen ikke foreta prøving av lovens vilkår for tvungent psykisk helsevern. I disse sakene skal kontrollkommisjonen ta stilling til om pasientens nektelse bør respekteres ut fra en helhetsvurdering av pasientens tilstand og alder, pasientens grunner for å nekte, samt behandlingens planlagte varighet og intensitet. I vurderingen vil det være naturlig å se hen til vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, og å vurdere om det foreligger et gyldig samtykke til behandlingen (pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4).

Barnet/ungdommen har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (psykisk helsevernloven § 1-7).

Når barn/ungdom utskrives fra psykisk helsevern og foreldrene er uenige i dette, er statsforvalteren rette klageinstans, ikke kontrollkommisjonen.

1. Nye regler om krav om manglende samtykkekompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven

Etter endringer i psykisk helsevernloven med virkning fra 1. september 2017, er det et vilkår at pasienten må mangle samtykkekompetanse følgende vedtak:

• tvungen observasjon (psykisk helsevernloven § 3-2)
• tvungent psykisk helsevern (psykisk helsevernloven § 3-3)
• undersøkelse og behandling uten eget samtykke (psykisk helsevernloven § 4-4)

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse kommer i tillegg til de vilkårene som allerede oppstilles i disse tre bestemmelsene (for eksempel «alvorlig sinnslidelse» og tilleggsvilkår).

Ordlyden i det nye vilkåret om manglende samtykkekompetanse er likelydende i de tre bestemmelsene: «Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Vilkår om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.»

Endringen innebærer en overgang fra fokus på diagnose til fokus på funksjonsnivå, og bringer vilkårene for psykisk helsehjelp i bedre samsvar med det som ellers er hovedprinsippene for helsehjelp; pasientens selvbestemmelse og samtykke som vilkår før helsehjelpen ytes. Beslutningsgrunnlaget for bruk av tvang blir bredere når avgjørelsen skal bygge på pasientens samtykkekompetanse i tillegg til diagnose og helsefaglige vurderinger om behov for behandling.

Endringene er en styrking av pasientens selvbestemmelsesrett og rettsikkerhet, og en viktig tilpasning til de prinsippene som ligger til grunn for FN-konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Konvensjonen gir uttrykk for en internasjonal utvikling med økt fokus på selvbestemmelse og ikke-diskriminering.

Kravet om manglende samtykkekompetanse gjør også at reglene om bruk av tvang i psykisk helsevern harmonerer bedre med reglene om tvungen somatisk behandling i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Endringen betyr at pasienter som har samtykkekompetanse kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, kan avslutte behandlingen etter eget ønske. Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling. Pasienten har ikke bare rett til å avslutte behandlingen, men kan også ha rett til å fortsette denne på frivillig grunnlag. Se kapittel 5 nedenfor.

I tillegg til her i kommentarene til § 2-1 første ledd, omtales endringene følgende steder i rundskrivet:

• Krav om manglende samtykkekompetanse gjelder ikke der pasienten utgjør en "nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse". Se nærmere om dette unntaket i kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4.

• Forholdet mellom samtykkekompetanse og vilkåret "alvorlig sinnslidelse". Se kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3.

2. Hvem som har samtykkekompetanse, og vilkår for bortfall av samtykkekompetanse

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3  regulerer hvem som har samtykkekompetanse til helsehjelp og i hvilke situasjoner denne kan falle bort. Samtykkekompetanse vil si en persons evne til å ta avgjørelser i spørsmål  om helsehjelp.

Utgangspunktet er at personer over 16 år har samtykkekompetanse i helsespørsmål. Samtykkekompetanse er en forutsetning for å kunne gi et gyldig samtykke. For at samtykke skal være gyldig, må pasienten forstå hva samtykket omfatter.

I hvilke tilfeller samtykkekompetansen kan bortfalle, går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd:

"Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter." 

2.1 Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis

Av bestemmelsen fremgår at samtykkekompetansen kan bortfalle "helt eller delvis". Det betyr at samtykkekompetanse skal vurderes konkret i forhold til den helsehjelpen som skal gis, da samtykkekompetansen kan variere etter hva slags helsehjelp det gjelder. 

Selv om en pasient vurderes å mangle samtykkekompetanse vedrørende innleggelse, kan vedkommende likevel være samtykkekompetent til å vurdere for eksempel legemiddelbehandling. Videre kan eksempelvis en pasient som er underlagt tvungent vern uten døgnopphold og mangler samtykkekompetanse i relasjon til tvungent vern og behandling med legemidler, likevel ha kompetanse til å samtykke til et frivillig opphold i institusjon. Vedkommende mangler forståelse for og anerkjennelse av egen psykoselidelse og behov for legemiddelbehandling, men erkjenner en sykdomsfølelse eller en tilstand (for eksempel uro, angst) som han/hun av erfaring vet kan dempes med et opphold i trygge institusjonsrammer.

2.2 Vilkår for bortfall av samtykkekompetansen

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd oppstiller tre vilkår for bortfall av samtykkekompetanse:

• Et sykdomsvilkår
• Et krav om årsakssammenheng
• Et krav om manglende forståelsesevne

Det vil som oftest være vilkåret om manglende forståelsesevne som kan være vanskelig å vurdere. For nærmere omtale av dette vilkåret, se 2.5 og 3.

2.3 Sykdomsvilkåret

Det må foreligge en sykdom, skade eller svekkelse i form av " fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming".

Ved behandling av psykiske lidelser, vil bortfall av samtykkekompetansen som følge av "psykiske forstyrrelser" ofte være det aktuelle.

2.4 Kravet om årsakssammenheng

Det er videre et vilkår at samtykkekompetansen bortfaller "på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming".

Det må altså være årsakssammenheng mellom sykdommen og den manglende forståelsesevnen. For eksempel vil språkvansker i seg selv ikke kunne være årsak til manglende samtykkekompetanse.

2.5 Kravet om manglende forståelsesevne, herunder beviskravet "åpenbart"

I pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd fremgår videre at samtykkekompetanse krever at pasienten er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Loven omtaler kun samtykke til helsehjelp, men det samme kravet til forståelse gjelder også når pasienten nekter å motta helsehjelp. Både for å samtykke til og for å nekte helsehjelp  kreves det et visst nivå av konsekvensinnsikt.

I rettspraksis er kravet til pasientens forståelsesevne utdypet i to høyesterettsdommer, henholdsvis HR-2018-2204-A  og HR-2021-1263-A. I dommen fra 2018 uttaler Høyesterett at det avgjørende må være i hvilken grad sykdommen påvirker personens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor ikke ha samtykkekompetanse.

På den annen side viser Høyesterett til at pasienter med alvorlig sinnslidelse som har noenlunde realistisk innsikt i sin situasjon, skal vurderes samtykkekompetente. De kan dermed selv avgjøre om de vil ha helsehjelp. Det gjelder også når det er medikamentell behandling som har gitt vedkommende forståelsesevnen tilbake. I disse tilfellene kan personen altså velge å avslutte behandlingen, selv om helsepersonellet vurderer dette som uheldig.

2.5.1 Skjerpet krav til informasjon og forståelsesevne når helsehjelpen er inngripende og når nektelse får store konsekvenser

Forståelsesevnen er knyttet nært sammen med kravet til at helsepersonell skal gi nødvendig informasjon. Dette fordi nødvendig informasjon er en forutsetning for å gi et gyldig samtykke.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 forutsetter et gyldig samtykke at pasienten har «fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen». Dette skal gi pasienten et godt beslutningsgrunnlag for å treffe et informert valg med hensyn til behandling.

Jo mer inngripende helsehjelpen er, desto større krav stilles det til informasjon som må gis. Tilsvarende krav vil gjelde for informasjonen som gis i tilfeller hvor konsekvensene av å nekte helsehjelpen er store.

Informasjonskravet er nærmere presisert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen må tilpasses den enkelte, inngrepets art og konsekvenser og omstendighetene forøvrig.  Der pasienten nekter helsehjelp, skal pasienten ha nødvendig informasjon om konsekvensene av at helsehjelpen ikke gis. Informasjon om risikoen for andre, for eksempel pårørende, er også relevant i denne sammenheng.

Der hvor helsepersonell har kunnskap om at manglende helsehjelp kan få store konsekvenser, skjerper det kravet til informasjonen dersom personen motsetter seg helsehjelpen.

2.5.2 Nærmere om kravet til forståelsesevnen

For å kunne treffe et informert valg må pasienten være i stand til å forstå informasjonen som gis og hva som kan bli konsekvensene av valget. Det er tilstrekkelig med en såkalt alminnelig forståelse, det vil si at det ikke kan stilles spesielle eller strenge krav til forståelsen. Pasienten kan ha samtykkekompetanse selv om vedkommende ikke forstår medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger.

På samme måte trenger ikke pasienten fullt ut forstå alle konsekvenser av å nekte behandling. Likevel skjerpes kravet til forståelsesevnen der følgene av å ta imot (samtykke til) helsehjelpen eller konsekvensene av å nekte helsehjelpen vurderes å være store. Det medfører at pasienten må ta stilling til mer informasjon, samt gjøre vanskelig vurderinger og avveininger, noe som vil stille større krav til forståelsesevnen.

Et praktisk eksempel kan være en person som har gjentagende historikk med stort lidelsestrykk med utagerende, truende og/eller voldelig opptreden i psykotisk tilstand. Dersom vedkommende motsetter seg nødvendig behandling, må informasjonen som gis omhandle de potensielle alvorlige følgene av psykotisk motivert utagering.  Parallelt med kravet til informasjonen helsepersonell gir, vil det stilles større krav til personens evne til å forstå hva som kan bli konsekvensene av å nekte helsehjelp. Hvordan vedkommende forholder seg til tidligere utagerings- og voldsepisoder, samt reflekterer over hvordan nye psykotiske episoder kan unngås, vil være betydningsfullt i vurderingen av om personen forstår konsekvensene av å motsette seg nødvendig behandling.

2.5.3 Nærmere om beviskravet "åpenbart"

Det er et krav i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd at pasienten "åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter". Det skal med andre ord en del til for at samtykkekompetansen bortfaller. Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til helsehjelpen, eventuelt å nekte å motta helsehjelpen. Siden beviskravet «åpenbart» er så høyt, vil mange med redusert evne til å forstå hva helsehjelpen omfatter, vurderes som samtykkekompetente.

Beviskravet er det samme ved tvungen observasjon som ved tvungent psykisk helsevern. Det vil si at kravet om at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, ikke er mindre strengt ved tvungen observasjon enn ved tvungent vern.

Høyesterett har uttalt at det i lovens krav om at pasienten «åpenbart» ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, ligger et skjerpet beviskrav (HR -2021-1263-A). Med dette mener Høyesterett at begrepet «åpenbart» gir anvisning på et strengere beviskrav enn klar sannsynlighetsovervekt, men ikke et beviskrav som er like strengt som det strafferettslige. (bevist utover enhver rimelig og fornuftig tvil).

Retten viser i denne forbindelse til en uttalelse fra Sivilombudet fra 22. oktober 2019 (SOM-2018-2278) hvor ombudet blant annet uttaler følgende:

«Det foreliggende rettskildebildet gir etter dette anvisning på et svært strengt beviskrav. Etter ombudsmannens vurdering er det ikke tilstrekkelig med overveiende eller klar sannsynlighetsovervekt for å konstatere at personen mangler tilstrekkelig forståelsesevne etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd. Dersom det er tvil om personen mangler den nødvendige evnen til å forstå hva behandlingsavgjørelsen gjelder, skal vedkommende regnes for å være samtykkekompetent, og eventuell motstand mot helsehjelpen må respekteres. Ombudsmannen understreker at det er bortfall av kompetanse som skal godtgjøres, og at bevisbyrden tilligger den som treffer vedtak. Pasienten skal derfor som utgangspunkt presumeres for å være samtykkekompetent.»

2.6 Hvem avgjør spørsmålet om samtykkekompetanse?

Det går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd at det er det helsepersonellet som yter helsehjelp, som avgjør om pasienten har samtykkekompetanse. Med dette forstås den som har det faglige ansvaret for behandlingen. Dette innebærer at det er den som er faglig ansvarlig for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke som skal vurdere om pasienten har eller mangler samtykkekompetanse. Faglig ansvarlig vil være en psykiater eller psykologspesialist (psykisk helsevernloven § 1-4). Ved frivillig innleggelse eller behandling skal samtykkevurderingen foretas av den som beslutter innleggelsen eller behandlingen. Det vil vanligvis være en lege. Det presiseres at også andre helsepersonellgrupper som er ansvarlige for helsehjelp, må vurdere samtykkekompetansen dersom det er behov for det, eller sørge for at det blir innhentet en kompetent vurdering.

Vedtak om behandling uten eget samtykke (psykisk helsevernloven § 4-4 a) skal faglig ansvarlig fatte i samråd med «annet kvalifisert helsepersonell».

2.7 Nærmere om formkrav til selve avgjørelsen

Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd skal være begrunnet og skriftlig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. I begrunnelsen må det gå fram hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Det vil si at det blant annet må fremgå hvordan samtykkekompetansen er undersøkt, herunder en kort oppsummering av spørsmål og svar fra den kliniske samtalen, og hva som er gjort for å informere pasienten. Ved bruk av hjelpeverktøy, se kapittel 3 nedenfor, skal oppsummeringen av denne enten inngå i, eller henvises til, i avgjørelsen.

I avgjørelsen skal det også fremgå hvem som er faglig ansvarlige og vedkommende sin endelige vurderinger og konklusjon.

Avgjørelsen skal videre, om mulig, straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. At avgjørelsen er godt begrunnet og straks skal gjøres kjent, er viktig for pasientens rettsikkerhet.

Opplysninger om pasientens samtykke, herunder selve vurderingen av samtykkekompetanse, skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstav c og j.

Kravene til skriftlighet, begrunnelse, og informasjon til pasienten er sammenfallende med krav til vedtak i psykisk helsevernloven. Vurderingen av samtykkekompetanse bør fremgå både i selve tvangsvedtaket og i løpende journal. Årsaken til at vurderingen av akkurat dette vilkåret også bør gå frem i løpende journal, er at avgjørelsen er relevant også i andre sammenhenger enn for tvangsvedtaket, for eksempel for nærmeste pårørendes rettigheter.

Når det gjelder avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse, skal denne alltid legges frem for nærmeste pårørende, selv om pasienten motsetter seg dette.

3. Sentrale momenter i vurderingen av samtykkekompetanse/pasientens forståelsesevne, herunder verktøy med hjelpespørsmål

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 beskriver når samtykkekompetansen kan falle bort, hvem som beslutter dette og formkrav. Bestemmelsen sier imidlertid ingenting om hvordan selve vurderingen skal gjøres.

Det sentrale i vurderingen av forståelsesevnen er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av den psykiske lidelsen. I rettspraksis (HR-2018-2204-A) er det, som beskrevet over i 2.5, uttalt at det avgjørende i vurderingen vil være om pasienten har evne til å treffe et behandlingsvalg basert på noenlunde realistiske forutsetninger.

Vurderinger av samtykkekompetanse kan noen ganger være utfordrende, på samme måte som vurderingen av de øvrige vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Andre ganger er det åpenbart for helsepersonellet om pasienten er samtykkekompetent eller mangler samtykkekompetanse.

Det er utviklet verktøy for hjelp ved vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter, se nedenfor. Verktøyene er blant annet utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Det er i de tilfellene helsepersonellet er i tvil at det er nødvendig med en grundigere vurdering, herunder eventuell bruk av slike verktøy.

Verktøyene er ikke utviklet for å gi et eksakt svar, men mer for å hjelpe faglig ansvarlig til en strukturert dialog med pasienten. Disse vil kun være et supplement i en helhetsvurdering.

Verktøyene fokuserer som regel på følgende fire områder:

• evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp.
• evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å uttrykke et valg

Evnen til å «forstå relevant informasjon» handler om evnen til å ta imot opplysninger og forstå den informasjonen som blir gitt.

I vurderingen av pasientens evne til «anerkjennelse eller anvendelse av informasjonen i egen situasjon» er vurderingen orientert mot pasientens opplevelse av egen situasjon, og erkjennelse av hjelpebehov. Det er i denne sammenheng viktig at informasjonen som gis er knyttet til pasientens egen situasjon og at pasienten klarer å bruke denne informasjonen. Dersom pasienten ikke erkjenner lidelsen og at vedkommende har det vanskelig, og ikke vurderer eller føler at det er behov for hjelp, vil informasjonen ofte ikke kunne sies å være anerkjent i den aktuelle situasjonen.

Evnen til «å resonnere med relevant informasjon» dreier seg om vurdering av fordeler og ulemper knyttet til ulike handlingsalternativer. Denne evnen er særlig viktig for å kunne treffe et informert valg i en situasjon med flere ulike handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes opp mot hverandre. Avveininger av slike alternativer vil avhenge av en rekke verdier og prioriteringer hos pasienten. Pasientens verdier og beslutninger kan stride mot helsepersonellets oppfatning av hva som er «til det beste for pasienten».

Evnen til å «uttrykke et valg» er rettet mot pasientens beslutning om behandling. At en pasient ikke kan snakke, er ikke ensbetydende med at vedkommende ikke kan kommunisere en avgjørelse. Noen kan gi uttrykk for et valg på ikke-verbal måte, ved skrift, eller respons med hender eller øyne. På den annen side kan ikke en pasient vurderes samtykkekompetent bare fordi vedkommende klarer å si «ja» eller «nei». I vurderingen må det da også sees hen til om pasienten klarer å foretrekke ett av flere alternativer, på bakgrunn av tilstrekkelig og tilpasset informasjon, slik at dette utgjør et kvalifisert valg.

Nedenfor følger eksempler på aktuelle spørsmål som kan være til hjelp ved vurdering av pasientens samtykkekompetanse. Det bør tilstrebes at spørsmålene besvares mer utdypende enn med ja eller nei.

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å forstå sin helsetilstand og det som foreslås av helsehjelp.

• Hva tenker du om din situasjon/tilstand?
• Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand?
• Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandling vil hjelpe deg?
• Hva er risiko ved behandlingen og hva er sannsynligheten for at du kan få bivirkninger eller et uønsket resultat?
• Hva tror du vil skje med deg hvis ingenting blir gjort?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å anerkjenne hvordan denne informasjonen angår hans eller hennes egen situasjon:

• Fortell meg hva du egentlig tenker om din medisinske tilstand.
• Hvorfor tror du legen har anbefalt [navn på behandling eller undersøkelse] for deg?
• Tror du [navn på behandling/undersøkelse] er den beste behandlingen/undersøkelsen for deg? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du egentlig vil skje med deg hvis du sier ja til denne behandlingen? Hvis du sier nei?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å resonnere med denne informasjonen på en måte som er konsistent med fakta og pasientens egne verdier:

• Hvilke faktorer/tema er mest viktig for deg for å kunne ta en beslutning om din behandling? Hva er det du tenker på når du vurderer hva du vil?
• Hvordan vurderer du fordelene opp mot ulempene ved behandlingen?
• Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du vil skje med deg nå?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å kommunisere og uttrykke et valg klart:

• Du har fått mye informasjon om din tilstand. Har du bestemt deg for hvilke behandling som er best for deg akkurat nå?
• Vi har diskutert flere ulike alternativ, hva ønsker du å gjøre?

MacCAT-T er et verktøy som er utviklet for vurdering av samtykkekompetanse (i Grisso og Appelbaum, 1998). Det er ikke oversatt til norsk. ACE (Aid to Capasity Evaluation) er en enklere versjon som kan gjennomføres på 5-10 minutter. Den er oversatt til norsk av Dahlberg og Pedersen, Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo.

Det er mange misforståelser knyttet til å vurdere pasienters samtykkekompetanse, for eksempel:

• "pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse"
• "pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse"
• "når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp"
• "mangel på samtykkekompetanse er permanent"
• «alle som er psykotiske/har diagnosen schizofreni mangler samtykkekompetanse»

Det er viktig at helsepersonell påser at slike «kjappe konklusjoner» og misforståelser ikke får påvirke vurdering av samtykkekompetanse. 

4. Nærmere om vurdering av samtykkekompetanse ved alvorlige psykiske lidelser

4.1 Praktisk gjennomføring av vurdering av samtykkekompetanse, herunder innhenting av nødvendig informasjon

Vurderingen inkluderer skjønnsmessige og etiske overveielser og krever tid til refleksjon og diskusjon, blant annet for å unngå vilkårlige variasjoner i skjønnsutøvelsen og for å begrense tvangsbruk. Beslutningene i den enkelte sak kan med fordel kvalitetssikres ved en tverrfaglig vurdering i team som representerer et bredt kunnskapsgrunnlag. Samtidig er det er krav om at vedtak om tvungen observasjon og tvungent vern skal treffes innen 24 timer.

På systemnivå bør vurdering av samtykkekompetanse tematiseres for eksempel i interne fagmøter, refleksjonsgrupper og i drøftinger med kliniske etikk-komiteer.

Personlig undersøkelse og samtale med pasienten

Faglig ansvarlig må gjennom personlig undersøkelse og samtale pasienten skaffe tilstrekkelig kjennskap til og kontakt med pasienten slik at avgjørelsen kan tas på et forsvarlig grunnlag.

Pasientens forutsetninger for å kunne samtykke må optimaliseres. Det er et lovpålagt krav at helsepersonellet ut fra pasientens alder, modenhet, erfaring og tilstand skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten kan forstå og selv treffe avgjørelse om helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd.

Pasienten må få muntlig informasjon, men det kan også brukes bilder og skriftlig materiell som hjelpemidler der dette er hensiktsmessig (dette kan for eksempel være aktuelt for pasienter som i tillegg til den psykiske lidelsen har en demens eller psykisk utviklingshemning). Når det gjelder nektelse av helsehjelp, må det gis informasjon om hvilke helsemessige konsekvenser det kan få at psykisk helsehjelp ikke gis. Pasienten må få god og tilpasset informasjon om helsepersonells vurderinger av diagnose, behandlingsmuligheter, virkninger og bivirkninger, og prognose med og uten behandling og noe om sannsynligheten for de ulike effektene. I tillegg må man spørre om hva pasienten tenker om det samme, og hvorfor pasienten tenker slik. Se for øvrig kapittel 3 ovenfor.

Pasientens historikk og tidligere uttalelser

En pasient som har erfaring med hvordan et konkret legemiddel eller en annen behandlingsform virker, vil lettere ha kompetanse – både til å si ja og nei – enn der det er snakk om (for vedkommende) nye behandlingstiltak.

Ved historikk med gjentatte tilbakefall hvor pasienten har avsluttet behandling og raskt blitt psykotisk, bør pasientens erkjennelse og refleksjon rundt tidligere erfaringer være med i vurderingen av samtykkekompetansen.

Det kan også være relevant å se hen til hva pasienten tidligere har ment om aktuelle tiltak. Etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd skal blant annet tvangsbehandling evalueres sammen med pasienten i etterkant. Slike tidligere evalueringer vil kunne hjelpe behandler i forståelsen av om pasientens uttalelser er utslag av aktiv sykdom eller dennes ønske uavhengig av sykdomsfase.

For pasienter med gjentatte innleggelser bør det utarbeides en kriseplan som er skrevet i en periode hvor pasienten er samtykkekompetent. I planen kan det fremgå hva pasienten selv ønsker av tiltak dersom vedkommende igjen skulle bli syk.

Selv om en «forhåndserklæring» ikke vil være bindende for helsepersonell, vil den kunne være nyttig for vurderingen av samtykkekompetanse.

Informasjon fra nærmeste pårørende og eventuelt annet helsepersonell

Nærmeste pårørende har rett til å uttale seg før vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern treffes, jf. psykisk helsevernloven § 3-9. Nærmeste pårørende kan bidra med viktige opplysninger knyttet til pasientens sykdomshistorie.

Når «annet kvalifisert helsepersonell» skal inn i vurderingen av behandling uten (§ 4-4 a), vil denne også kunne bidra til et bredere grunnlag for vurderingen. Ved vurderingen av samtykkekompetanse, vil det være en fordel å ha kjennskap til pasienten over tid, gjerne også fra bedrefungerende perioder. Se for øvrig om krav til dokumentasjon av vedtak i kommentarer til § 3-3 a første ledd.

4.2 Forholdet mellom samtykkekompetanse og sykdomsinnsikt

Samtykkekompetanse har noen elementer felles med begrepet sykdomsinnsikt, som har stått sentralt i begrunnelsen for tvang i psykisk helsevern. Det er derfor relevant å se disse to begrepene i sammenheng.

Redusert sykdomsinnsikt kan være en følge av en alvorlig psykisk lidelse. Redusert sykdomsinnsikt er imidlertid ikke ensbetydende med manglende samtykkekompetanse. I motsetning til tidligere enten/eller-tenkning, er det nå vanligere å betrakte sykdomsinnsikt som noe flerdimensjonalt, der sentrale dimensjoner er individets erkjennelse av å ha en psykisk lidelse, gjenkjenning av symptomer som patologiske, og det å innse behovet for behandling.

En pasient kan ha samtykkekompetanse, selv om vedkommende har mangelfull sykdomsinnsikt. Pasienten kan for eksempel erkjenne sykdomsfølelse eller annerledeshet og ønske bistand eller hjelp av annen art enn det behandleren primært anbefaler. Når pasienten selv skjønner at noe er unormalt og ber om helsehjelp, er vedkommende oftest samtykkekompetent. En pasient som ikke har noen grad av sykdomsinnsikt, vil sjelden vurderes å ha samtykkekompetanse, da vedkommende ikke vil forstå informasjon om den aktuelle helsehjelpen og konsekvenser av å nekte denne.

Skepsis til diagnoser og legemidler kan være velbegrunnet og referere seg til manglende virkning eller bivirkning, og ikke til mangelfull sykdomsinnsikt.

4.3 Høyesteretts praksis

Vilkåret om manglende samtykkekompetanse var sentralt i en Høyesterettsdom fra 2018 (HR-2018-2204-A). Høyesterett viser først til lovforarbeidene og (nærværende) rundskriv, og supplerer med følgende generelle forståelse av vilkåret:

"Det å nekte å motta behandling kan få store helsemessige konsekvenser – ikke minst for personer med alvorlig sinnslidelse. Det avgjørende må derfor være i hvilken grad sykdommen påvirker personens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor ikke ha samtykkekompetanse. Det gjelder uavhengig av om vedkommende er i en aktiv sykdomsfase, eller om symptomene er avbleket på grunn av medisiner.

På den annen side forstår jeg forarbeidene slik at pasienter med alvorlig sinnslidelse som har noenlunde realistisk innsikt i sin situasjon, selv kan avgjøre om de vil ha helsehjelp. Det gjelder også der det er langvarig medisinering som har gitt vedkommende forståelsesevnen tilbake. I motsetning til tidligere vil altså disse personene kunne velge å avslutte behandlingen, selv om helsepersonellet vurderer dette som uheldig", jf. avsnitt 63 og 64. 

4.4 Forhold som kan påvirke samtykkekompetansen

Mange med alvorlig psykisk lidelse kan ha høyt funksjonsnivå og leve godt med lidelsen, mens andre kan få et stort funksjonstap. Ved vurdering av om det foreligger samtykkekompetanse ved alvorlig psykisk lidelse må det gjøres en individuell og konkret vurdering ut fra den aktuelle situasjonen, erfaringer fra tidligere, og andre forhold som kan påvirke samtykkekompetansen, som sykdomsfase, grad av symptomtrykk, rusmiddelbruk, legemiddelbruk og forekomst av samtidige lidelser (komorbiditet).

Sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse

Samtykkekompetanse er i utgangspunktet diagnoseuavhengig, men noen lidelser vil i større grad enn andre kunne medføre redusert samtykkekompetanse.

De fleste pasienter med alvorlig psykisk lidelse vil ha sin samtykkekompetanse i behold det meste av tiden. For noen kan sykdomsforløpet være fluktuerende eller svingende og utvikle seg i faser. Symptomer kan øke og minske i grad, avhengig av ulike faktorer, blant annet opplevd stressnivå.

Det kan være perioder hvor samtykkekompetanse mangler, og da kun korte perioder, som ved akutte episoder med uttalte psykosesymptomer. Unntaksvis kan noen pasienter mangle samtykkekompetanse i en lengre periode.

Behandler må vurdere hvilken sykdomsfase pasienten er i. I en aktiv ubehandlet fase vil noen pasienter ikke være samtykkekompetente. Noen vil da kunne ha symptomer som realitetsbrist i form av hallusinasjoner, vrangforestillinger, tankeforstyrrelser og mani. Disse symptomene kan påvirke personens evne til å ta til seg informasjon, bearbeide av denne, relatere den til seg selv og formidle et valg.

For vurderingen av samtykkekompetanse, vil det være avgjørende hvor sterke symptomene er og omfanget av dem. Jo flere og sterkere symptom(er), jo mer vil de kunne påvirke pasientens handlingsmønster (atferd og tenkemåte).

For eksempel kan en pasient med avgrensede hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger være samtykkekompetent. En person som har en mer omfattende realitetsbrist, for eksempel i form av sterke vrangforestillinger av paranoid karakter, og som handler ut fra disse, har ofte manglende evne til å forstå informasjon knyttet til helsehjelp og bearbeide denne.

Pasienter som på grunn av en alvorlig spiseforstyrrelse vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade, må som hovedregel anses å mangle samtykkekompetanse. Ved vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter med en alvorlig spiseforstyrrelse er det særlig evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene som mangler. Det kan foreligge en manglende forståelse av, eller benekting av, at det foreligger en egentlig sykdomstilstand som krever behandling.

I Rt-2015-913 la Høyesterett til grunn at anoreksi i enkelte tilfeller kan karakteriseres som en "alvorlig sinnslidelse". Høyesterett la til grunn av vedkommende på grunn av sin sykdom hadde en "alvorlig svikt i evnen til å foreta en realistisk vurdering av egen kropps utseende, vekt og fungering og av de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn hun trenger. Hennes vrangforestillinger er så dominerende og styrende at hun, om hun får anledning, tar til seg så lite næring at det er livstruende".

Høyesteretts uttalelser gjaldt spørsmålet om alvorlig sinnslidelse, men er relevant ved vurderingen om manglende samtykkekompetanse.

Andre ytre og indre forhold kan også påvirke samtykkekompetansen. For eksempel kan det å være i en akutt stress- eller krisesituasjon, der en person er sterkt følelsesmessig i ubalanse, gjøre at vedkommende tar valg som han eller hun ikke ville gjort under rolige og vanlige forhold. Manglende søvn, somatisk sykdom og smerter kan også påvirke samtykkekompetansen. I denne forbindelse viser vi til kravet om at helsepersonell skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelpen.

Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse

Kognitive vansker kan ses ved alvorlig psykisk lidelse. Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon om omverdenen. Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse er ikke det samme som nedsatt evnenivå eller intelligens.

Kognitive vansker kan påvirke for eksempel evne til å forstå og resonnere så mye at man kommer til at samtykkekompetanse mangler, men kognitive vansker er isolert sett ikke grunnlag for manglende samtykkekompetanse. Redusert kognisjon på visse områder, som svake verbale evner, kan dekke over faktisk samtykkekompetanse. Også i denne sammenheng er det viktig å minne om at forholdene skal legges best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til eller nekte å motta helsehjelp.

Ved demens og symptomer på alvorlig psykisk lidelse vil flere forhold kunne påvirke samtykkekompetansen. Pasienter med demens og vrangforestillinger vil kunne mangle samtykkekompetanse både på grunn av den kognitive svikten i seg selv, som alvorlig svekket vurderingsevne, og/eller på grunn av sine vrangforestillinger, for eksempel om å bli forgiftet eller om å bli utsatt for et komplott.

Noen pasienter med demens vil i en tidlig fase kunne være plaget med synshallusinasjoner, men med full eller delvis innsikt i at dette ikke er reelle fenomener. De vil derfor kunne være samtykkekompetent med tanke på for eksempel medikamentell behandling av disse hallusinasjonene. I tillegg kan pasienter med en slik diagnose ha fluktuerende kognitiv svikt. De kan mangle samtykkekompetanse på ett tidspunkt av dagen, men ha samtykkekompetanse på et annet tidspunkt samme dag.

Pasienter med noen former for demens kan ofte virke mentalt redusert med uttalte hukommelsesproblemer, men med litt hjelp og tips kommer de ofte på det de blir spurt om. Det blir derfor ekstra viktig å bruke god tid på vurderingen av samtykkekompetansen hos slike pasienter.

Legemidlers virkning på samtykkekompetansen

Legemidler med antipsykotisk eller stemningsstabiliserende effekt kan ha god virkning på symptomer. Dersom en pasient vurderes å mangle samtykkekompetanse, kan behandling med legemidler redusere symptomer slik at samtykkekompetansen gjenvinnes. I hvilken grad og hvor fort symptomene reduseres, vil variere fra person til person, og være avhengig av blant annet hvilket legemiddel som er brukt, dosering og administrasjonsform. Normalt vil virkningen inntreffe i løpet av en tid fra dager eller uker til få måneder. Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser kapittel 8.13. Det må derfor gjøres individuelle vurderinger, og vurderinger bør skje fortløpende sammen med vurdering av effekt av legemiddel og eventuelle bivirkninger.

En rekke legemidler kan redusere den kognitive funksjonen som igjen kan medvirke til redusert samtykkekompetanse. Dette vil gjelde både legemidler som påvirker den kognitive funksjonen mer akutt, som bedøvende, søvngivende og beroligende legemidler, men det gjelder også bruk av legemidler som er en del av behandlingen for den psykiske lidelsen, som antipsykotika. Dersom slik bruk medfører redusert samtykkekompetanse, må det fortløpende vurderes om ønsket effekt av legemiddelbruken kan oppnås ved annen behandling.

Rusmidlers virkning på samtykkekompetansen

En pasient med en rusutløst psykose vil kunne ha manglende samtykkekompetanse under den akutte fasen. Dersom det ikke foreligger en underliggende primærpsykose vil symptomene ofte være kortvarige og pasienten vil gjenvinne samtykkekompetansen relativt raskt.

Psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd har bestemmelser om obligatorisk undersøkelsestid før vedtak om tvangsmedisinering kan fattes. Gjeldende bestemmelse er utvidet slik at undersøkelsestiden som hovedregel skal være minst fem døgn (tidligere tre døgn). Bakgrunnen for forlengelsen er å kunne forhindre unødig oppstart av legemiddelbehandling, der for eksempel en rusutløst psykose etter noen dager uansett går over og samtykkekompetanse gjenvinnes.

4.5 Hvor hyppig bør samtykkekompetansen vurderes?

Samtykkekompetansen kan være raskt skiftende. Se kapittel 4.3 ovenfor.

Ved manglende samtykkekompetanse vil denne ofte gradvis gjenvinnes som følge av den behandlingen som gis. Som en konsekvens, må det gjøres løpende vurderinger (se også § 3-7 første ledd). I praksis vil det foreligge naturlige stopp- og startpunkter i et behandlingsforløp hvor samtykkevurderingen naturlig vil høre inn. Det vesentlige er at samtykkekompetansen vurderes på tidspunkter der pasientens tilstand og/eller fungering synes endret. Ved mistanke om rusutløste tilstander, der man har vurdert at samtykkekompetanse ikke foreligger, bør det foretas løpende vurderinger etter hvert som virkningen av rusmiddelet avtar.

Pasientens samtykkekompetanse skal vurderes når det fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling. Status for samtykkekompetansen må også vurderes ved tre måneders kontroller (§ 4-9) og i forbindelse med søknad om ett års forlengelser (§ 3-8 tredje ledd). Det vil også være naturlig å vurdere samtykkekompetansen når det fattes overføringsvedtak (§ 4-10).

5. Oppfølging av pasienter ved økt selvbestemmelse

Innføring av manglende samtykkekompetanse som vilkår for bruk av tvang, vil medføre at færre kan underlegges tvungent vern og tvangsbehandling. Dette vil kunne medføre en større belastning på pasienters pårørende. Det blir da svært viktig at pårørende involveres og får den informasjon og støtte de har krav på. Det vises til Veileder for pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Dersom pasienten vurderes samtykkekompetent, må helsepersonell respektere pasientens beslutning om ikke å motta eller å avslutte behandlingen, med mindre unntaket om fare er oppfylt (se kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4). Dette gjelder selv om helsepersonell vurderer beslutningen som svært uheldig. Det er da svært viktig at helsetjenesten fremdeles tilbyr behandling og støtte, selv om pasienten ikke (lenger) ønsker den behandlingsformen som er behandlerens anbefaling. Økt selvbestemmelsesrett vil gi helsetjenesten en større oppfordring til å kartlegge pasientens ønsker og behov og et sterkere insentiv til å nå frem med hjelpen ved frivillighet, for eksempel ved ambulerende eller aktivt oppsøkende hjelp. Forutsatt at pasienten samtykker, kan samarbeid med pårørende eller andre i pasientens nettverk bidra til å skape tillit.

Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlig undersøkelses- og behandlingsmetoder. Brukermedvirkning er et bærende prinsipp i behandling og oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser og øker pasientens opplevelse av kontroll og bidrar til å sikre verdighet.

Dette innebærer ikke at pasienten gis rett til å velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Hva som ligger innenfor det forsvarlige, vil bero på pasientens helsetilstand og hvilke behandlingsalternativer som er tilgjengelige. Hovedkravet til forsvarlig behandling er at den metoden som anvendes er egnet til å gi kurativ eller lindrende effekt. Valg av behandlingsmetoder beror på faglig skjønnsmessig avveining. Viktige hensyn vil være pasientens sykdom, alder, allmenntilstand, inngrepets omfang og behandlingsutsikter.

Noen pasienter ønsker behandling uten legemidler. Dette var bakgrunnen for at alle regionale helseforetak i 2016 ble pålagt å etablere tilbud for medikamentfri behandling for pasienter i psykisk helsevern. De som ikke ønsker antipsykotiske legemidler, har oftest erfart at virkningen av legemidlene ikke oppveier for ubehaget av bivirkningene. Flere brukere har erfart at trygge rammer, omsorg og struktur i hverdagen hjelper godt for å redusere den kaotiske opplevelsen en psykose kan være. Det finnes flere andre behandlingsmetoder enn legemidler å velge imellom, se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

Tjenestene som tilbys personer med alvorlig psykisk lidelse, skal være kunnskapsbaserte og av god kvalitet. Uavhengig av valg av behandlingsmetode eller oppfølging, er viktige elementer en tillitsfull relasjon, og et forløp preget av kontinuitet, forutsigbarhet, samtidige og helhetlige tjenester. Mange av tjenestene skal gis i kommunal helsetjeneste, og ikke nødvendigvis i spesialisthelsetjenesten.

Det vises for øvrig til direktoratets faglige retningslinjer for behandling av psykiske lidelser:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser
• Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser

Første ledd gir hjemmel for, i forbindelse med etablering av frivillig psykisk helsevern, å stille vilkår om pasientens samtykke til å være underlagt reglene om tvungent psykisk helsevern (§ 3-5) i inntil tre uker. Slik samtykkebasert tvangsinnleggelse kan etableres både i forbindelse med innleggelsen og underveis i innleggelsen eller behandlingsforløpet. Samtykket innebærer ikke at det kan fattes vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4 a) eller at det kan vedtas innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen (§ 4-5 annet ledd).

Vedrørende krav til samtykkekompetanse, se kommentarer til § 2-1. Merk imidlertid at samtykket skal være skriftlig, jf. tredje ledd.

Det må utvises tilbakeholdenhet med å kreve et slikt samtykke. Et krav kan for eksempel være berettiget overfor en pasient som har varierende behandlingsmotivasjon på grunn av avhengighet av rusmidler. Muligheten til å stille vilkår om tidsbegrenset tilbakeholdelsesrett vil kunne være et alternativ til etablering av tvungent vern, som er mer inngripende. Muligheten må imidlertid ikke brukes i utide for å hindre en pasients rett til å begjære seg utskrevet fra psykisk helsevern.

Tidsgrensen på tre uker tilsier at det bør gå noe tid mellom hver gang en begjæring blir fremsatt. Hvor lang tid, må vurderes konkret.

I annet ledd kommer det frem at for barn under 16 år kreves slikt samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4. Se kommentarer til forrige bestemmelse.

I tredje ledd kommer det frem at begrunnelsen for å kreve samtykke og selve samtykket skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av faglig ansvarlig og pasienten.

Dersom en pasient er ute av stand til å samtykke, men verken motsetter seg helsehjelpen eller kvalifiserer til grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse, kan faglig ansvarlig skrive under, sammen med den som handler på pasientens vegne. Sistnevnte vil omfatte både advokat, annen fullmektig og pasientens nærmeste pårørende.

Dersom pasienten begjærer seg utskrevet, og det ikke vurderes som nødvendig å benytte seg av retten til å holde pasienten tilbake, kan pasienten utskrives selv om den aktuelle tidsperioden ikke er utløpt.

Fjerde ledd fastslår at den faglig ansvarliges beslutning om å kreve samtykke kan bringes inn for kontrollkommisjonen av pasienten, nærmeste pårørende eller den som handler på pasientens vegne. Gjelder beslutningen barn som har fylt 12 år, og barnet selv ikke er enig i tiltaket, skal beslutningen bringes inn for kontrollkommisjonen.

Vurderingstemaet ved kontrollkommisjonens prøving av slik klage, vil være om faglig ansvarlig hadde rimelig grunn til å stille krav til pasientens om å samtykke til å være underlagt reglene i § 3-5 eller ikke. Kontrollkommisjonen bør se hen til om en slik avtale er til det beste for pasienten av behandlingsmessige grunner. Det er ikke tilstrekkelig at det fremstår som den mest hensiktsmessige løsning for helsetjenesten. Pasientens fordel av psykisk helsevern i denne formen må stå i rimelig forhold til helsetjenestens behov for forutsigbarhet.

Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7).