Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Bestemmelsen regulerer rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjeneste er ikke definert i helselovgivningen, men er en samlebetegnelse på den type helsetjenester som ikke er lagt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Skillet mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan være flytende. I forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven Ot.prp. nr. 10 (1998-99) (regjeringen.no) s. 119 fremgår det at «Spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse på den type helsetjenester man har funnet det hensiktsmessig ikke å legge ansvaret for på det kommunale nivå.» Dette vil kunne endre seg over tid, både på grunn av den medisinske utviklingen og endring i organiseringen av helsetjenestene.

I praksis vil spesialisthelsetjenesten omfatte de helsetjenester som de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for både i og utenfor institusjon. Det avgjørende er imidlertid at tjenestenivåene samarbeider slik at pasienten får god og forsvarlig helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 andre ledd om nødvendig helsehjelp i kommunen og § 2-2 andre ledd må ses i sammenheng. Spesialisthelsetjenesten og kommunen må ut fra forsvarlighetskravet vurdere sin plikt til å yte den hjelp som pasienten har behov for.

Ved en konkret henvendelse fra en pasient, kan verken spesialisthelsetjenesten eller kommunen avvise pasienten med den begrunnelse at man ikke har ansvaret for den tjenesten pasienten har behov for. Det vil si at dersom en pasient oppsøker den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må pasienten vurderes. Dersom kommunen ikke kan gi pasienten forsvarlige helse- og omsorgstjenester, må pasienten henvises videre. Dette vil gjelde tilsvarende for spesialisthelsetjenesten. I et konkret tilfelle hvor pasienten ikke har fått oppfylt de rettigheter som følger av lovgivningen, vil klage- og/eller tilsynsmyndighetene måtte vurdere ut fra de konkrete omstendighetene hvilket nivå som ikke har oppfylt sitt lovpålagte ansvar.

Bestemmelsen gir rett til øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp.

Rett til øyeblikkelig hjelp

Første ledd slår fast at pasienter har rett til øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1. Kommentarer til bestemmelsen finnes i Helsedirektoratets rundskriv til spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.

Dette innebærer en plikt for spesialisthelsetjenesten til å yte helsehjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig. Vurderingen av hva som er påtrengende nødvendig må avgjøres ut fra forsvarlig medisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Retten til øyeblikkelig hjelp korresponderer med helsepersonellets plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7. Kommentarer til bestemmelsen finnes i Helsedirektoratets rundskriv til helsepersonelloven § 7.

En øyeblikkelig hjelp-situasjon vil som et alminnelig utgangspunkt være en situasjon der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhindre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom, eller for å gi adekvat smertebehandling ved smerter av kortvarig art. Pasienten har behov for behandling umiddelbart, til forskjell fra planlagt behandling der det kan gå noe tid fra pasienten blir henvist til pasienten får helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. For psykisk helsevern gir psykisk helsevernforskriften § 1 nærmere bestemmelser om når plikten til å yte øyeblikkelig hjelp inntrer.

Rett til nødvendig helsehjelp

Det fremgår av andre ledd at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten når pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten.

I pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav a er en pasient definert som en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. Når det ikke er tale om øyeblikkelig hjelp, kommer pasienten vanligvis i kontakt med spesialisthelsetjenesten gjennom en henvisning fra helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, for eksempel en henvisning fra fastlegen.

Pasientens rett til nødvendig helsehjelp bestemmes av hva som faller inn under begrepet helsehjelp, og hvilken hjelp som er nødvendig. Begrepet helsehjelp omfatter handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, jf. § 1-3 bokstav c.

Begrepet «nødvendig helsehjelp» skal tolkes slik at det gir krav på nødvendig helsehjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. Omfang og nivå må derfor vurderes konkret. Det avgjørende er pasientens behov ut fra en helsefaglig vurdering.  

To vilkår må være oppfylt for at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Vilkårene står både i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd og i prioriteringsforskriften § 1. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp når:

• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og
• den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.

Forventet nytte av helsehjelpen skal vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for overlevelse eller redusert funksjonstap, fysisk eller psykisk funksjonsforbedring og/eller reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

Det andre vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.

Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom en medisinsk vurdering av behov, muligheten for å forbedre tilstanden ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene skal vurderes samlet.

Pasienten skal tildeles en rett til nødvendig helsehjelp dersom en helsefaglig vurdering tilsier at pasienten har et behov for spesialisthelsetjenester, herunder om spesialisthelsetjenestens kompetanse er nødvendig for å behandle tilstanden. Det er dermed ikke pasientens egen oppfatning av behov som skal avgjøre om pasienten har en rett eller ikke, men en konkret individuell helsefaglig vurdering av behov.

Utfyllende informasjon om vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften finnes i Helsedirektoratets veileder om prioritering i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften.

Helsedirektoratet har i samarbeid med fagmiljøene laget veiledere i prioriteringer på flere fagområder. Prioriteringsveilederne skal være en støtte for spesialisthelsetjenesten når den vurderer om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Mer om prioriteringsveiledere på Helsedirektoratets temasider om prioritering.

Innholdet i helsehjelpen – utprøvende behandling – systemet for nye metoder

Selv om en pasient har et rettskrav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, betyr ikke det at pasienten i utgangspunktet har krav på en bestemt type tjeneste eller helsehjelp på et bestemt nivå. Dersom en pasient har krav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er det spesialisthelsetjenesten som må vurdere, og i utgangspunktet beslutte, hva slags helsehjelp som skal tilbys, ut fra det tilbud og de ressurser som foreligger.

Spesialisthelsetjenesten står likevel ikke helt fritt til å vurdere hvilken helsehjelp pasienten skal få tilbud om. Formålsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven er utgangspunktet; å gi befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet. Samtidig skal det tas hensyn til pasientens ønsker og synspunkter. Forsvarlighetskravet innebærer også at dersom en bestemt type tjeneste er eneste alternativ for å yte et forsvarlig tilbud til pasienten, har vedkommende pasient også et rettskrav på den bestemte tjenesten.

Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling, jf. prioriteringsforskriften § 3 andre ledd. Det er imidlertid i spesielle tilfeller åpnet for at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet.

Helse- og omsorgsdepartementet redegjør for forholdet mellom retten til nødvendig helsehjelp og forsvarlighetskravet i rundskriv I-4/2019 (regjeringen.no). Rundskrivet ble utarbeidet på bakgrunn av en konkret enkeltsak der Statens helsetilsyn omgjorde fylkesmannens vedtak om avslag på behandling med immunterapi.

Det følger av tredje ledd at retten til nødvendig helsehjelp gjelder de tjenestene som spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å yte og finansiere, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 a og 4-4. Det betyr at den individuelle rettigheten ikke går lengre enn hva spesialisthelsetjenesten er forpliktet til å yte av tjenester. Spesialisthelsetjenesten kan tilby pasienten tjenester som går utover nødvendig helsehjelp, men pasienten har ikke et rettskrav på slik helsehjelp.

Så lenge pasienten får forsvarlig helsehjelp har ikke pasienten et rettslig krav på å få bistand fra spesialisthelsetjenesten til annen type helsehjelp enn den spesialisthelsetjenesten tilbyr. Det gjelder også om pasienten selv betaler for denne helsehjelpen. Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av 2. oktober 2015 redegjort for regelverket for å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene selv har finansiert (PDF). Stortinget har vedtatt et nytt tredje ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 som lovfester dette, men bestemmelsen er ikke satt i kraft per 1. juni 2024.

Systemet for nye metoder i spesialisthelsetjenesten er en fastlagt prosess som helsetjenesten skal følge før nye tjenester eller legemidler tas i bruk i den offentlige spesialisthelsetjenesten i Norge. Systemet er et verktøy for prioritering, og på samme måte som prioriteringsreglene som følger av prioriteringsforskriften er formålet med systemet å sikre likeverdige tjenester til alle pasienter, uavhengig av geografi. Dette formålet vil bli undergravet dersom helsepersonell foretar individuelle vurderinger i strid med beslutninger fattet i systemet for nye metoder. Beslutningene som blir fattet i systemet for nye metoder skal implementeres i sykehusene og følges når enkeltpasienter skal gis helsehjelp. Det sikrer at helsepersonell, pasienter og andre gis forutsigbarhet og forståelse for hvordan systemet henger sammen, og hva som kan forventes av helsehjelp i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Systemet for nye metoder er lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven § 4-4, og mer informasjon om systemet finnes på hjemmesiden til systemet for nye metoder (nyemetoder.no).

Fjerde ledd gir Kongen hjemmel til å gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hva som skal anses som helsehjelp pasienten kan ha rett til.