Det må stilles strenge krav til saksbehandlingen ved bruk av tvang. De særskilte saksbehandlingsreglene i kapittel 4A skal sikre at vilkårene i loven er oppfylt før helsehjelpen gis og under ytelse av helsehjelpen. Reglene skal også bidra til at pasienten faktisk får den helsehjelpen han eller hun har behov for og på det rette tidspunktet.

For øvrig gjelder forvaltningsloven så langt den passer for vedtak om tvang etter § 4A-5, jf. § 4A-9. Det er først og fremst regelen om at saken skal være så godt opplyst som mulig, samt reglene omkring vedtakets form og innhold som er aktuelt og vil bli behandlet nedenfor her og i merknaden til § 4A-9.

Hvem kan treffe vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A?

Det følger av første ledd at det er helsepersonell (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav e, jf. helsepersonelloven § 3) som er ansvarlig for helsehjelpen som skal treffe et eventuelt vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg (vedtak om tvungen helsehjelp).

Det er som oftest en lege eller tannlege som er ansvarlig for helsehjelpen ettersom helsehjelpen gjerne dreier seg om medisinske eller odontologiske vurderinger. Det kan likevel ikke utelukkes at også annet helsepersonell enn lege eller tannlege kan være ansvarlig for helsehjelpen. Det kan blant annet være tilfellet der sykepleier eller hjelpepleier er ansvarlig for helsehjelp i forbindelse med for eksempel pleie- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet har uttalt seg om dette i flere fortolkningssaker, se brev 7. oktober 2008 til Fylkesmannen i Oslo og Akershus (jnr. 08/9225), brev av 19. november 2008 til Fylkesmannen i Møre og Romsdal (jnr. 08/10780), brev 9. juni 2009 til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag (jnr. 09/3049) og brev 13. november 2012 til Fylkesmannen i Hedmark (jnr. 12/9097).

Helsepersonelloven § 4 pålegger helsepersonell plikt til å utføre arbeidet i samsvar med kravet om å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. Hva som er forsvarlig avhenger av kvalifikasjonene til helsepersonellet, hvilke type helsehjelp og situasjonen ellers. Kravene i helsepersonelloven § 4 åpner for at flere yrkesgrupper vil kunne anses som kvalifiserte til å være ansvarlig for helsehjelpen og derved kunne treffe vedtak om tvang. Hvem som skal regnes som kvalifisert, må derfor vurderes i det enkelte tilfelle.

Forsvarlighetskravet innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket, og innhente bistand der det er nødvendig. Pasienten kan for eksempel ha en grunnlidelse som kan gi bruken av tvang utilsiktede følger. Eksempel på dette kan være pasienter som bruker blodfortynnende legemidler og som kan risikere blødninger ved bruk av tvang. Et annet eksempel kan være bruk av remmer som kan gi pasienter trykksår eller risiko for blodpropp. Bruk av tvang kan videre medføre fare for bruddskader der pasienten har osteoporose. Videre kan legemidler endre farmakologiske egenskaper dersom de blir administrert på annen måte enn ordinert. Pasientens behov kan derfor tilsi at flere fagpersoner arbeider sammen for å gi pasienten et helhetlig tilbud. Det er likevel viktig at det kun er en vedtaksansvarlig, de øvrige vil da være annet kvalifisert helsepersonell, jf. § 4A-5 annet ledd som vedtaksansvarlig rådfører seg med. Det skal fremgå av virksomhetens internkontrollsystem hvem som har ansvar, oppgaver og myndighet etter regelverket, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav a.

Det følger for øvrig av helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, at virksomheten skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Tilsvarende plikt følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c.

Kompetanse til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp kan ikke legges til den som kun har en administrativ funksjon i en virksomhet. I noen kommuner er det innført en bestiller/utførermodell. Bestillerenheten kan ikke fatte vedtak om tvang etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Dette følger av kravet om at det helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen, også skal fatte vedtak om tvang for å gjennomføre helsehjelp. Det er imidlertid slik at vedtak om nødvendig helsehjelp i form av hjemmesykepleie og vedtak om tildeling av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie treffes av den (person/instans) i kommunen som ellers har kompetanse til å treffe slike vedtak. I noen kommuner er (det faglige og formelle) ansvaret for å treffe vedtak lagt til bestillerenheten i kommunen. Det vil derfor være nødvendig å samordne vedtak om tvang med vedtak om helsehjelp. Helsedirektoratet har drøftet problemstillingen i fortolkningssak med jnr.: 09/7634.

Bruk av medhjelpere

Det er en forutsetning at helsehjelpen blir utført av helsepersonell, jf. § 4A-2. For en nærmere omtale av begrepet helsepersonell vises det til rundskriv IS-8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer. I mange tilfeller er det den som har truffet vedtaket om tvungen helsehjelp, som gjennomfører det. Dette er for eksempel tilfellet når en tannlege som har bestemt at det ikke er forsvarlig å gi tannbehandling uten bedøvelse, også er den som gir pasienten sprøyten med bedøvelse. Men dette er ikke alltid praktisk mulig og gjennomføringen blir da delegert til andre, jf. helsepersonelloven § 5. Helsepersonell kan overlate visse oppgaver til annet personell dersom det er forsvarlig ut fra oppgavetypen, kvalifikasjonene til personellet og oppfølgingen som blir gitt.

Når helsehjelpen skal gjennomføres ved tvangstiltak, er det ikke forsvarlig å overlate oppgaven til andre enn helsepersonell. Den som treffer selve vedtaket om at helsehjelpen skal gis, må i et hvert enkelt tilfelle vurdere hvem som har nødvendig kvalifikasjoner til å utføre tiltaket på en faglig forsvarlig og hensiktsmessig måte. Vanligvis er det personell med autorisasjon som har de nødvendige faglige kvalifikasjoner for oppgaver som krever særlig kompetanse.

Det må ved tildeling av oppgaver til andre gis nødvendige instruksjoner og føres et visst tilsyn med vedkommende (løpende kontroll). Dette innebærer at ansvarlig helsepersonell er tilgjengelig for å gi råd, veiledning og instruksjon underveis.

For en nærmere omtale av bruken av medhjelpere ved ytelse av helsehjelp vises til rundskriv IS-8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer.

Vedtaksansvar når flere virksomheter er involvert i ytelsen av helsehjelpen 

I en del tilfeller henvises pasienter, f.eks. fra fastlege, tannlege eller tilsynslege, til røntgeninstitutt eller helseforetak for undersøkelser eller behandling.

Regelen er også i slike tilfeller at den som er ansvarlig for å yte hjelpen skal vurdere om vilkårene for tvang er til stede og fatte eventuelt vedtak. Det er altså ikke den henvisende instansen som skal fatte vedtaket. Hensikten er å sikre klare ansvarsforhold, der det helsepersonell og den virksomhet som yter helsehjelpen står ansvarlig for at vedtak fattes og helsehjelpen gjennomføres på forsvarlig grunnlag.

I de tilfeller der den som er ansvarlig for å yte helsehjelpen bare sporadisk møter pasienten, og ikke har tilstrekkelig forutsetninger for å vurdere om vilkårene for tvang er oppfylt, er det nødvendig med et samarbeid med henvisende helsepersonell når vilkårene skal vurderes og vedtaket utformes.

Krav til forsvarlig yrkesutøvelse tilsier at henvisende helsepersonell informerer om at pasienten vurderes å mangle samtykkekompetanse og antas å ville motsette seg nødvendig helsehjelp. Henvisende helsepersonell bør på eget initiativ gi nødvendig informasjon og vurderinger slik at ansvarlig instans kan fatte et korrekt vedtak og utføre forsvarlig helsehjelp.

I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å gjennomføre premedisinering og transport til helseforetak osv. under tvang. Dersom henvisende helsepersonell er faglig ansvarlig for gjennomføringen av dette, er det vedkommende som fatter tvangsvedtaket for denne delen av helsehjelpen. Ansvarlig helsepersonell i helseforetaket mv. må fatte vedtak for den delen av helsehjelpen som denne er ansvarlig for. Dette innebærer at det i slike tilfeller må fattes to vedtak. Forsvarlighetskravet tilsier at henvisende helsepersonell og ansvarlig helsepersonell ved helseforetaket mv. rådfører seg med hverandre og samarbeider tett om vedtakene.

Se Helse- og omsorgsdepartementets brev av 19. august 2011 og 1. mars 2012 til Helsedirektoratet. Helsedirektoratet har avgitt flere tolkningsuttalelser om spørsmålet, se bl.a. brev 25. november 2008 til Fylkesmannen i Hedmark jnr. 08/10268, 14. desember 2009 til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag jnr. 09/7020, 17. desember 2009 til fylkesmannen i Oslo og Akershus jnr. 09/7634 og 30. august 2012 til Den norske legeforening jnr. 12/6618. 

Hvor lenge kan et vedtak gjelde - § 4A-5 første ledd andre setning?

I de fleste tilfeller vil det være aktuelt å treffe vedtak om helsehjelp som er relativt kortvarig. Bare i unntakstilfelle bør det treffes vedtak for lengre perioder. I enkelte situasjoner kan det likevel være formålstjenlig å treffe vedtak som strekker seg over tid. Det er mest aktuelt for pleie- og omsorgstjenester i kommunen.

Helsepersonell skal fortløpende vurdere om tvang kan unngås gjennom tillitsskapende tiltak. Dersom helsehjelpen ikke lenger er nødvendig, skal den straks avsluttes. Se for øvrig kommentarene til § 4A-4 siste ledd.

I vurderingen skal alltid hensynet til pasienten ha avgjørende vekt. Behovet for helsehjelpen kan være relativt stabilt for enkelte pasienter. I en del tilfelle er det nokså sikkert at pasienten ikke kommer til å endre atferd, men fremdeles vil motsette seg nødvendig helsehjelp og dermed utsette seg selv for vesentlig helseskade. I slike situasjoner kan vedtak som er mer langvarige skape større stabilitet og forutsigbarhet og være mer hensynsfullt overfor pasienten. Det kan for eksempel være vedtak som innebærer bruk av belte og sengehest for å hindre fall eller regelmessig munnhygiene for å hindre ødeleggende tannskader.

Vedtak om tvungen helsehjelp kan bare treffes for inntil ett år av gangen.

Særlige regler ved helsehjelp som innebærer alvorlig inngrep for pasienten

Samråd med annet kvalifisert helsepersonell

Det følger av andre ledd at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal treffes etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell.

Plikten til å konsultere annet kvalifisert helsepersonell i slike tilfeller er ment å skulle kvalitetssikre vedtak om helsehjelp til en pasient som motsetter seg hjelpen. Helsepersonell som kjenner pasienten og situasjonen til pasienten godt, kan ha verdifull kunnskap som kan legges til grunn i vurderingen av om det skal gis helsehjelpen. Rent praktisk vil det si at helsepersonellet som har daglig kontakt med pasienten, for eksempel sykepleieren eller hjelpepleieren, kan være den som det er best å rådføre seg med før vedtaket fattes.

Det kan oppstå situasjoner der helsepersonell er uenig om pasienten skal få helsehjelp. I slike situasjoner er det naturlig at helsepersonellet søker råd hos ytterligere kvalifisert helsepersonell før det treffes et endelig vedtak, selv om dette ikke er tatt med som et uttrykkelig vilkår i § 4A-5. Når helsepersonellet får et råd fra annet kvalifisert helsepersonell, skal det journalføres, jf. Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften § 7 b).

Hva er et alvorlig inngrep?

Når helsepersonell vurderer om det er et alvorlig inngrep, jf. andre ledd andre og tredje setning, skal det blant annet tas hensyn til om tiltaket innebærer inngrep i kroppen eller bruk av reseptpliktige legemidler, samt til graden av motstand. Dersom pasienten tilkjennegir sterk grad av motstand, tilsier det at vedtaket treffes etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell.

Det å bli lagt inn på helseinstitusjon, bli holdt tilbake der eller bli utsatt for bevegelseshindrende tiltak tross motstand, skal alltid regnes som alvorlige inngrep. Disse tiltakene vil i de fleste tilfeller oppleves som ekstra belastende og inngripende, noe som i seg selv tilsier at det skal legges strengere regler til grunn for vedtakene. Hva som regnes som bevegelseshindrende tiltak omtales nærmere under kommentaren til § 4A-4 tredje ledd.

Alternativene er ikke uttømmende, men retningsgivende for hvilke momenter som bør være med når helsepersonellet vurderer om helsehjelpen skal regnes som alvorlig inngrep eller ikke. 

Hvilke tiltak omfattes av vedtaket - § 4A-5 tredje ledd?

Vedtakene kan være mer eller mindre omfattende. Noen vedtak har en kompleks behandling med mange ulike elementer som formål. Andre vedtak har pleie og omsorg som hovedformål.

Vedtaket om tvungen helsehjelp må omfatte alle tiltak som er nødvendig for å iverksette og gjennomføre helsehjelpen. Det er imidlertid viktig at det ikke legges opp til feil bruk av ressurser og unødig omfattende saksbehandling. Vedtak om undersøkelse og behandling omfatter derfor den pleie og omsorg som er nødvendig for å gjennomføre undersøkelsen og behandlingen. Eksempelvis vil et vedtak om operasjon som pasienten motsetter seg, også omfatte alle de tiltakene som er nødvendige for å kunne gjennomføre inngrepet. Det samme gjelder i forhold til den pleie og omsorg som er nødvendig etter at operasjonen er gjennomført.

Dersom hovedformålet med helsehjelpen er pleie og omsorg, skal det treffes eget vedtak om dette. For noen pasienter kan den primære helsehjelpen bestå i pleie og omsorg. Det må da treffes selvstendige vedtak om dette dersom pasienten motsetter seg slik pleie- og omsorg. 

Innhenting av informasjon fra pasientens nærmeste pårørende

Før det blir truffet vedtak om helsehjelp, skal det der det er mulig innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket seg, jf. siste ledd i § 4A- 5. Det kan imidlertid være situasjoner der det ikke er tid til å innhente informasjon eller at nærmeste pårørende ikke ønsker å gi informasjon.

Med pasientens nærmeste pårørende menes den pasienten oppgir som nærmeste pårørende, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Se nærmere omtale i kommentaren til bestemmelsen.

Pasientens nærmeste pårørende vet i mange tilfeller hvilke behov pasienten har og kjenner eventuelle ønsker eller motforestillinger pasienten måtte ha mot ulike typer helsehjelp. For pasienter mellom 16 og 18 år vil den eller de med foreldreansvaret være en god kilde til informasjon om sitt barn. Det kan være ulike årsaker til at pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp som ut i fra en medisinskfaglig vurdering er nødvendig. For eksempel kan det komme av at pasienten føler generell angst. Det kan også være bakenforliggende årsaker som virker irrasjonelle for andre.

Dette kan være en del av personligheten til pasienten og er ikke nødvendigvis knyttet til årsaken til den manglende samtykkekompetansen. Eksempel på det siste er personer som alltid har mislikt tannlegebesøk, og som også før samtykkekompetansen falt bort, ville unngått et tannlegebesøk i det lengste. Slike forhold bør tas med i den samlede vurderingen. I slike tilfeller blir informasjonen fra nærmeste pårørende særlig sentral.

Dersom pasienten ikke kan ta vare på sine egne interesser, har de nærmeste pårørende til pasienten rett til nødvendig informasjon som gjør det mulig å få innsikt i helsetilstanden til pasienten og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 annet ledd. Nærmeste pårørende har etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 også rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen dersom pasienten mangler samtykkekompetanse.

Dersom pasienten ikke har oppgitt hvem som er nærmeste pårørende eller det ikke finnes familiemedlemmer som kan ivareta rollen, kan det bli nødvendig å oppnevne verge. Oppnevning av verge skjer etter reglene i vergemålsloven.

Dokumentasjonsplikt og krav til saksbehandlingen

Vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg, skal dokumenteres i pasientens journal.

Helsepersonell plikter å føre journal, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4-8. Den som yter helsehjelp, skal skrive ned eller registrere nødvendige og relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal for den enkelte pasient. Det skal være en fortløpende dokumentasjon, og hvert tiltak og hver gjennomføring av tiltaket skal dokumenteres. Det må også fremgå hvilke tillitsskapende tiltak som har vært prøvd.

Dokumentasjonsplikten skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og gi mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er gitt.

Dokumentasjonsplikten er spesifisert både i helsepersonelloven og pasientjournalforskriften. Hva journalen skal inneholde, går fram av §§ 4-8 i forskriften. Blant annet skal man registrere avgjørelsen om at pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvem som samtykker på vegne av pasienten, og om pasienten har motsatt seg helsehjelpen.

Relevante bestemmelser i forvaltningsloven

Reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven gjelder for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A så langt de passer, jf. § 4A-9. De mest relevante bestemmelsene om saksforberedelse og vedtak omtales nedenfor.

Forhåndsvarsel. Forvaltningsloven § 16 gir rett til forhåndsvarsel. Blant annet skal parten, dvs. pasienten, og/eller vedkommendes eventuelle fullmektig gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist. Hvis det er oppnevnt verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området skal vedkommende ha forhåndsvarsel (se vergemålsloven og vergemålsforskriften). Hovedregelen er at forhåndsvarselet skal være skriftlig, samt gjøre rede for hva saken gjelder og inneholde det som anses påkrevd for at parten kan ivareta sin sak.

Forhåndsvarsel kan blant annet unnlates dersom det ikke er praktisk mulig eller det vil medføre fare for at vedtaket ikke kan gjennomføres, eller at parten på annen måte har fått kjennskap til at vedtak skal treffes og har hatt foranledning til å uttale seg, jf. forvaltningsloven § 16 andre ledd bokstav c.

Pasientens nærmeste pårørende vil ofte være orientert i forbindelse med at det er innhentet informasjon som grunnlag for vedtak om tvang. Dersom nærmeste pårørende i slike tilfeller også er pasientens rettmessig oppnevnte representant (fullmektig, fremtidsfullmektig), vil det i slike tilfeller ikke være nødvendig med forhåndsvarsel. Det har for eksempel i ett år eksistert vedtak om medisinering, og vilkårene for å videreføre tiltaket er oppfylt. Det kan da være tilstrekkelig med en telefon til pårørende med spørsmål om de har nye opplysninger eller synspunkter på at det fattes nytt vedtak. Slik har man oppfylt både § 4A-5 fjerde ledd og forvaltningslovens krav om forhåndsvarsling samtidig.

Utrednings- og informasjonsplikt. Helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen som pasienten motsetter seg, skal sørge for at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak fattes. Nye opplysninger som får betydning for helsepersonellets vurdering i saken, skal som hovedregel forelegges pasient og pårørende for uttalelse.

Formkrav. Enkeltvedtak skal etter forvaltningsloven § 23 være skriftlig dersom ikke dette av praktiske grunner vil være særlig byrdefullt for forvaltningsorganet.

Det skal fattes et særskilt vedtak. Det er med andre ord ikke tilstrekkelig kun å journalføre etter reglene om journalføring.

Selve vedtaket om tvungen helsehjelp vedlegges/kobles mot journalen (eller kan eventuelt legges inn i journalen i sin helhet), og det må fremgå av journalen at det er fattet et slikt vedtak. I tillegg bør de faktiske forholdene og de vurderingene som er foretatt fremgå særskilt av journalen. Se pasientjournalforskriften § 6 og 8 a).

Begrunnelse. Forvaltningsorganet skal gi begrunnelsen samtidig med at vedtaket treffes, jf. forvaltningsloven § 24. Dette innebærer at det i orienteringen til parten skal gis en begrunnelse for hva vedtaket går ut på og hvorfor det er fattet.

Hva en begrunnelse skal inneholde, er det stilt krav om i forvaltningsloven § 25. Begrunnelsen skal vise til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. Begrunnelsen skal dessuten nevne de faktiske forhold som vedtaket bygger på. De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av det forvaltningsmessige skjønn, dvs. hensynene som har vært utslagsgivende i den vurderingen som er foretatt, bør også nevnes. I vedtaket etter kapittel 4A må det derfor gjøres rede for helsetilstanden til pasienten og hvordan vilkårene for å gi tvungen helsehjelp er blitt vurdert, medregnet hvilke tillitsskapende tiltak som er prøvd. Det må også gå fram hvilke gjennomføringstiltak som skal omfattes, om annet helsepersonell og nærmeste pårørende har uttalt seg, og hva som i så fall er blitt sagt. Det er ikke stilt krav til at begrunnelsen skal være omfattende, men den må være tilstrekkelig til å avgjøre om lovens vilkår er oppfylt og til å kunne etterprøve vedtaket. Dette er særlig viktig fordi et vedtak - i motsetning til vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 - ikke skal gjennom en automatisk godkjenningsprosess.