Hvem gjelder kapittel 4A for?

Kapitlet gjelder for myndige og mindreårige over 16 år, dvs. personer over den helserettslige myndighetsalder, samt personer fratatt rettslig handleevne på det personlige området etter vergemålsloven § 22 tredje ledd.

Kapittel 4A gjelder kun for pasienter som mottar helsehjelp. Kapittelet 4A gir ikke adgang til å anvende tvang overfor brukere av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helsehjelp.

Gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse

Videre er det et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse. Om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke, må vurderes etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4.

Reglene gjelder uavhengig av årsaken til bortfall av samtykkekompetanse. Ulike sykdommer og tilstander kan påvirke pasientens samtykkekompetanse. Det kan for eksempel være demens, psykisk utviklingshemning, psykisk sykdom eller forskjellige former for hjerneskade. Til tross for at det er ulikheter mellom de ulike diagnosegruppene, er problemstillingene knyttet til manglende samtykkekompetanse og bruk av tvang for en stor del de samme.

Gjelder pasienter som motsetter seg helsehjelpen

Kapittel 4A gjelder i de tilfeller der pasienten motsetter seg tilbud om somatisk helsehjelp. Dersom pasient uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg helsehjelpen, gjelder reglene i § 4-6 og eventuelt § 4-6a.

Pasientens motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende. Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelpen, blir i mange tilfelle et spørsmål om å tolke reaksjonene til pasienten. Dette krever gjerne god kjennskap til vedkommende. Utgangspunktet for kapittel 4A er at pasienter i størst mulig grad skal få den helsehjelpen som de antas å ville ha takket ja til dersom de hadde hatt samtykkekompetanse. I denne sammenhengen er det viktig å understreke at også en pasient uten samtykkekompetanse kan ha rasjonelle grunner til å motsette seg helsehjelpen.

Tilgjengelig informasjon om pasienten og vedkommendes grunner for motstand skal inngå i beslutningsgrunnlaget når det treffes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A. Nærmeste pårørende kan ofte gi viktig informasjon. Helsepersonell som har arbeidet tett med pasienten over tid, kan også bidra med informasjon som klargjør hvilke ønsker og motforestillinger pasienten har med hensyn til den helsehjelpen som blir tilbudt. Det følger dessuten av kravet til faglig forsvarlig hjelp i helsepersonelloven § 4 at den som tar avgjørelse om å gi helsehjelp til en pasient som motsetter seg helsehjelpen, plikter å ta avgjørelsen på faglig forsvarlig grunnlag.

I vurderingen av om pasienten viser motstand må det også tas hensyn til pasientens evne til å vise motstand. Hvorvidt pasienten viser motstand, må baseres på et konkret skjønn. Dersom helsepersonell er i tvil, må det legges til grunn at pasienten motsetter seg hjelpen, og helsehjelpen må ytes etter reglene i kapittel 4A.

Også forventet motstand faller inn under de situasjonene som reguleres av kapittel 4A. Forventet motstand skal dermed likestilles med motstand som uttrykkes fysisk eller verbalt.

Et praktisk eksempel fra eldreomsorgen er pasienten med demens som stadig gir uttrykk for motvilje mot å ta nødvendige legemidler. Når helsepersonellet ut fra tidligere erfaringer med pasienten vet at pasienten høyst sannsynlig vil motsette seg tilbudet om medisin, kan det for eksempel være anledning til å gi medisin i syltetøy(forutsatt at vilkårene etter loven for øvrig er oppfylt).

Det kan likevel ikke legges til grunn at pasienten vil motsette seg helsehjelp i et konkret tilfelle, selv om pasienten generelt er lite samarbeidsvillig. Det kan altså ikke treffes vedtak om tvang basert på en generell forventning om motstand, med den hensikt å unngå en motstandssituasjon.

I den samlede vurderingen av om det skal ytes tvungen helsehjelp, skal det også legges vekt på graden av motstand. Dette blir nærmere omtalt i kommentarene til § 4A-3.

Hvilke former for helsehjelp omfattes

Helsehjelp etter kapittel 4A omfatter i utgangspunktet alle handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende formål eller pleie- og omsorgsformål, og som utføres av helsepersonell, jf. § 1-3 bokstav c.

Det er likevel ikke all helsehjelp som kan gis til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Vilkårene i § 4A-3 må være oppfylt; blant annet må helsehjelpen være nødvendig i den forstand at pasienten risikerer vesentlig helseskade dersom den ikke gis. Vilkårene omtales nærmere under kommentarene til § 4A-3.

Nærmere om helsehjelpen

Med helsehjelp menes for det første forebygging, dvs. tiltak som tar sikte på å hindre at sykdom, skade, lidelse eller funksjonshemning oppstår. Forebyggende helsehjelp vil bl.a. kunne være aktuelt innen tannhelsetjenesten.

Med diagnostisering (undersøkelse) menes de tiltak som blir gjennomført for å fastslå hvilken sykdom, skade, lidelse eller funksjonshemning pasienten har. Diagnostisering er ofte en forutsetning for å finne ut om behandling er nødvendig. Manglende diagnostisering kan føre til at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp og at det oppstår vesentlig helseskade.  Dersom vilkårene i § 4A-3 for øvrig er oppfylt, er diagnostisering en form for helsehjelp som kan gjennomføres selv om pasienten motsetter seg hjelpen.

Helsehjelp med behandlende formål tar sikte på hel eller delvis helbredelse, og dermed en endring i pasientens helsetilstand. Behovet for slik hjelp er i mange tilfelle slik at vilkårene i § 4A-3 må anses oppfylt.

Helsehjelp omfatter også handlinger som har helsebevarende formål, dvs. handlinger som ikke har som mål å helbrede, men å holde pasienten ”så frisk som mulig” og hindre at tilstanden forverrer seg, eller å lindre tilstander eller smerter, for eksempel terminalpleie. Helsepersonellets mulighet til å vedta tvungen helsehjelp etter kapittel 4A, begrenser likevel ikke pasientens rett til å nekte livsforlengende behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 andre ledd. Dersom en døende pasient har motsatt seg livsforlengende behandling innen vedkommende mistet evnen til å samtykke, skal helsepersonellet respektere dette.

Helsehjelpen kan også være rehabiliterende eller habiliterende, dvs. at tapte funksjoner etter sykdom eller skade blir gjenopprettet og manglende funksjoner blir bygget opp. Dersom vilkårene i § 4A-3 er oppfylt, er det adgang til å gi slik helsehjelp selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Med helsehjelp som har pleie- og omsorgsformål, menes helsehjelp som skal sikre et best mulig liv på tross av sykdom, funksjonssvikt eller alderdom. Et praktisk eksempel er hjelp til personlig hygiene. Å unnlate å gi pleie og omsorg kan etter en konkret vurdering føre til vesentlig helseskade, for eksempel i tilfeller der det er nødvendig å dusje for å hindre at en alvorlig hudinfeksjon blir verre. Et annet eksempel er at regelmessig munnhygiene som regel vil være nødvendig for å forebygge tannråte og tannkjøttsbetennelser.  Dersom vilkårene i § 4A-3 for øvrig er oppfylt, vil det i slike tilfeller kunne være adgang til for eksempel å holde hender, føtter og hode under tannpuss, stell, dusjing og bading som pasienten motsetter seg.

Kapittel 4A kommer til anvendelse på helsehjelp som ytes av helsepersonell. For nærmere omtale av begrepet helsepersonell, se kommentarer til § 1-3 bokstav e. Hvem som kan fatte vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A følger av § 4A-5, se kommentarene til denne bestemmelsen.

Hvor gjelder kapittel 4A?

Reglene i kapittel 4A gjelder både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Helsehjelp gis ulike steder, i institusjon, for eksempel sykehjem eller sykehus, og hjemme hos pasienten, herunder i omsorgsboliger. Hovedregelen er at kapittel 4A gjelder uansett hvor helsepersonell yter helsehjelpen. Innleggelse og tilbakeholdelse, kan imidlertid bare skje i helseinstitusjon, jf. § 4A-4 andre ledd.

Med helseinstitusjon menes helseinstitusjon som hører under spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, herunder spesialiserte helseinstitusjoner (medregnet sykehus) og sykehjem.

Særskilt om geografisk virkeområde

Kapitlets geografiske virkeområde er det samme som for pasient- og brukerrettighetsloven for øvrig, jf. lovens § 1-2. Loven gjelder for den som oppholder seg i riket. Loven gjelder ikke Svalbard og Jan Mayen.

Enkelte bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven er også gitt anvendelse for norske borgere som mottar helsehjelp i utlandet, se nærmere under kommentarene til § 1-2, men kapittel 4A er ikke gitt slik anvendelse. Folkerettslige prinsipper setter begrensninger i staters adgang til å utøve tvang overfor personer som oppholder seg innenfor andre staters jurisdiksjon.

Helsedirektoratet har derfor lagt til grunn at kapittel 4A ikke kan anvendes i utlandet. Dette gjelder også om den aktuelle tvangen utføres av norsk helsepersonell overfor norske pasienter i forbindelse med behandlingsopphold og feriereiser i regi av norsk helseinstitusjon. Et antatt behov for bruk av tvungen helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade, bør derfor være et moment i vurderingen når det overveies om en pasient uten samtykkekompetanse skal tilbys eller delta i slike reiser til utlandet (se Helsedirektoratets fortolkningssak om virkeområde i brev 4. februar 2009 til Fylkesmannen i Aust- Agder (jnr. 08/4894)). Dette er også lagt til grunn i veileder IS-1560 «Hjemsendelse av alvorlig psykisk syke. Gjennomføring av pasienttransporter er til og fra utlandet», der presiseres at norske borgere som oppholder seg i utlandet er underlagt det aktuelle landets regler om tvungent psykisk helsevern for så vidt det er behov for slik helsehjelp.

Forholdet til annet tvangsregelverk

Forholdet til psykisk helsevernloven kapittel 3 – Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern

Andre ledd avgrenser virkeområdet for reglene i kapittel 4A mot undersøkelser og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke. Slik helsehjelp kan bare gis med hjemmel i psykisk helsevernloven. Psykiske lidelser er samlebetegnelse på lidelser som rammer sinnet (psyken) i motsetning til kroppen (soma), dvs. somatiske lidelser.

Dette er begrunnet i at man vil unngå et dobbelt sett tvangsregler for undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten samtykke (se Ot. prp. nr. 65 (2005-2006) side 37 og Ot. prp. nr. 64 (2005-2006) side 31). I de tilfeller hvor det er nødvendig med helsehjelp for psykisk lidelse, og pasienten motsetter seg dette, taler rettssikkerhetshensyn for at psykisk helsevernlovens regler anvendes. Ved innføring av kapittel 4A ønsket lovgiver ikke å innføre et tosporet system med tvangsregler eller utvide adgangen til å yte helsehjelp for psykisk lidelse uten samtykke, utover de grenser som er satt i psykisk helsevernloven.

Dette innebærer at undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke ikke kan iverksettes med hjemmel i kapittel 4A. Rettslig grunnlag for slik helsehjelp reguleres uttømmende av psykisk helsevernloven. Enkelte sykdommer med organisk årsak, for eksempel demens og fysiske skader, kan gi seg utslag i psykiske lidelser. Det fremgår av forarbeidene at også slike psykiske følgelidelser skal behandles etter reglene i psykisk helsevernloven (se Ot.prp. nr. 64 (2005-2006) side 31). 

For pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse, er det i psykisk helsevernloven gitt regler både om samtykke på vegne av pasienten (representasjonsregler) og tvangsregler. For nærmere omtale vises det til Psykisk helsevernloven med kommentarer.

Når det gjelder representasjonsregler fremgår det av psykisk helsevernloven § 2-1 første ledd at samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder for psykisk helsevern, herunder regler om samtykke på vegne av pasienten.

Dette innebærer blant annet at pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 om samtykke på vegne av pasienter over 18 år som ikke har samtykkekompetanse, som utgangspunkt kan benyttes som rettslig grunnlag for å gi psykisk helsehjelp. Det kan for eksempel være aktuelt for behandling av psykiske symptomer som følge av en demenstilstand. Det forutsetter imidlertid at pasienten samarbeider eller forholder seg passiv til tiltaket. Dersom pasienten motsetter seg kan det ikke gis helsehjelp etter bestemmelsen, jf. § 4-6 tredje ledd og § 4-3 femte ledd. Det kan heller ikke gis helsehjelp etter § 4-6 dersom pasienten har en alvorlig sinnslidelse, jf. § 4-3 femte ledd og kommentarer til denne bestemmelsen og neste avsnitt.

Tvangsregler for undersøkelse og behandling av psykisk lidelse er gitt i psykisk helsevernloven kapittel 3. Hovedbestemmelsen for tvungent psykisk helsevern fremgår av § 3-3, som angir vilkårene som må være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvungent psykisk helsevern. Et hovedvilkår er at det foreligger en «alvorlig sinnslidelse». Kjerneområdet for begrepet er psykoselidelser, men også andre grensetilfeller kan omfattes. Om psykiske utslag av demens eller andre organiske sykdommer kan karakteriseres som alvorlig sinnslidelse, må vurderes konkret sett i forhold til om det kan sies å foreligge en psykose eller om tilstanden får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at den kan sidestilles med en psykosetilstand.

Oppsummert er aktuelle rettsgrunnlag for undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke for personer over 16 år enten representert samtykke etter §§ 4-5, 4-6 eller 4-7 hvor det ikke foreligger motstand eller en alvorlig sinnslidelse, eller reglene om tvungent vern etter psykisk helsevernloven kapittel 3 hvor det er krav om alvorlig sinnslidelse. Foreligger det en alvorlig sinnslidelse kan psykisk helsehjelp kun baseres på pasientens eget samtykke eller vedtak etter psykisk helsevernloven kapitel 3. Det kan ikke gis samtykke på vegne av pasienten.

Selv om bestemmelsene i kapittel 4A ikke gir hjemmel for tvungen behandling av psykiske lidelser, kan pasienter med psykiske lidelser likevel få annen helsehjelp etter disse bestemmelsene. Pasienter som mangler samtykkekompetansen på grunn av psykiske lidelser, vil nettopp være en av de gruppene som adgangen til å yte tvungen somatisk helsehjelp vil være aktuell overfor. Det er ikke til hinder for helsehjelp etter kapittel 4A at pasienten samtidig mottar helsehjelp for sine psykiske lidelser etter psykisk helsevernloven.

Helsehjelp etter kapittel 4A vil i utgangspunktet ikke være aktuelt overfor pasienter under frivillig psykisk helsevern, fordi frivillig vern forutsetter at pasienten har samtykkekompetanse. Det kan imidlertid tenkes tilfeller hvor en pasient er samtykkekompetent i forhold til behandling i det psykiske helsevern, men ikke i forhold til et konkret inngrep av somatisk karakter. Det kan være tilfelle ved for eksempel vrangforestillinger knyttet til et bestemt område. Da vil kapittel 4 A kunne brukes for å få gjennomført somatisk helsehjelp, dersom vilkårene for øvrig er oppfylt.

Helsehjelp etter kapittel 4A vil være mer aktuelt overfor pasienter som er under tvungent psykisk helsevern og som i tillegg har behov for somatisk helsehjelp. Psykisk helsevernloven forutsetter at pasienten uten eget samtykke kan gis helsehjelp i form av pleie og omsorg (stell, daglig hygiene og næringsinntak) slik at han eller hun ikke utsettes for helsefare, jf. psykisk helsevernloven § 1-2. Ved behov for somatisk helsehjelp ut over dette og som pasienten motsetter seg, kan pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gi adgang til å yte helsehjelpen.

Pasienter under tvungent psykisk helsevern kan ha midlertidig opphold på en institusjon som ikke er godkjent for tvungent vern, dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 andre ledd. Dette er en mulighet som kan benyttes når pasienten har en somatisk lidelse som det ikke kan gis forsvarlig helsehjelp for i en psykiatrisk institusjon. I slike tilfeller kan det være aktuelt å fatte vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i forbindelse med den somatiske lidelsen.

Legemidler som gis til behandling av psykiske lidelser (psykofarmaka) faller utenfor virkeområdet til kapittel 4A. Dersom bruk av slike legemidler er nødvendig for å få gjennomført undersøkelse/behandling av en somatisk lidelse, vil dette imidlertid som utgangspunkt være innenfor rammen av de tiltak som er tillatte. Det er en forutsetning at bruk av psykofarmaka kun skjer med det formål å få gjennomført undersøkelsen eller behandlingen av den somatiske lidelsen. Så snart denne er gjennomført, må medisineringen opphøre. Å fortsette bruk av psykofarmaka etter at undersøkelsen er gjennomført, og uten pasientens samtykke, for å behandle pasientens psykiske lidelse, vil være i strid med § 4 A2 andre ledd. Se Helsedirektoratets brev av 25. mars 2009 til Fylkesmannen i Nord-Trøndelag jnr. 09/1654 og kommentaren til pasient- og brukerrettighetsloven § 4 A-4 fjerde ledd.

Forholdet til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 – Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 gir regler om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning som ledd i tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d. Det dreier seg om helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, plass i institusjon og avlastningstiltak. For tjenester som også omfatter helsehjelp for eksempel helsetjenester i hjemmet og opphold på sykehjem, gjelder kapittel 9 bare under utførelsen av pleie og omsorg. Bruk av tvang som ledd i somatisk helsehjelp til psykisk utviklingshemmede ut over dette, må hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Grensen mellom tvang som ledd i pleie- og omsorgstjenester som skal hjemles i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, og tvang i forbindelse med helsehjelp som skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, kan være vanskelig å trekke. Hva som er riktig lovgrunnlag må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. I vurderingen kan det blant annet sees hen til hva slags hjelpebehov tiltaket har til formål å dekke, herunder om tiltaket har som direkte formål å avhjelpe en somatisk sykdomstilstand (se Helsedirektoratets brev 19. oktober 2009 til Fylkesmannen i Hedmark jnr. 09/5713 vedrørende bruk av epilepsialarmen overfor psykisk utviklingshemmede). Videre vil det kunne ses hen til hvem som har vurdert behovet for tiltaket, og om tiltaket må utføres av helsepersonell. Det vil også kunne ha betydning hva slags hjelp som ville vært alternativet dersom tiltaket ikke hadde kunnet benyttes.

Forholdet til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 – Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 inneholder regler om tilbakeholdelse av rusmiddelavhengige i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Bestemmelsene gjelder rusmiddelavhengige med et omfattende misbruk hvor siktemålet er undersøkelse og tilrettelegging for behandling § 10-2, eller å hindre skade på foster § 10-3. Såkalt avtalt tvang etter § 10-4 er utelukket dersom personen mangler samtykkekompetanse, da et vilkår for å anvende bestemmelsen er at pasienten avgir et gyldig samtykke til tilbakeholdet.

Når det primære målet er å bruke tvang for å oppnå rusfrihet, er tvangsbestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven det aktuelle hjemmelsgrunnlaget. Er siktemålet derimot en bedring av pasientens somatiske helsetilstand, vil pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A være et aktuelt hjemmelsgrunnlag dersom vilkårene er oppfylt.

Forholdet til abortloven og steriliseringsloven

Forholdet mellom pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A og abort- og steriliseringslovene er ikke regulert i loven eller omtalt i forarbeidene.

Departementet har i en uttalelse antatt at abortloven- og steriliseringsloven uttømmende regulerer abort- og sterilisering til pasienter uten samtykkekompetanse, og at pasient- og brukerrettighetsloven ikke kommer til anvendelse ved slik helsehjelp (se Helse- og omsorgsdepartementets brev av 11. mai 2010 til Helsetilsynet i Telemark).