Utarbeidet av Helseøkonomiforvaltningen 01.10.2009
Sist endret av HELFO 21.09.2012 jf punkt 4
1. Formelle vilkår
For at det skal kunne kreves oppgjør etter mønsteravtalen, må legen dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale er oppfylt. Herunder:
(1) Nødvendig autorisasjon/lisens, herunder eventuell spesialiststatus
(2) Nødvendig driftstilskudd-/ fastlegeavtale med kommune, eller refusjonsrett etter forskrift om rett til trygderefusjon av 18. juni 1998, eller avtale med kommune eller fastlege om å jobbe på annens fastlegeliste i medhold av forskrift om utvidelse av personkretsen som kan utløse trygderefusjoner i særskilte tilfeller (23. oktober 2009).
(3) Påbegynt eller gjennomført veiledet tjeneste når det er krav om det
(4) Norsk fødselsnummer/d-nummer
(5) Kontonummer i norsk bank
(6) Underskrevet mønsteravtale
2. Lege med avtale om å jobbe på annens fastlegeliste jf pkt. 2
Lege som inngår direkteoppgjørsavtale med HELFO på grunnlag av forskrift om utvidelse av personkretsen som kan utløse trygderefusjoner i særskilte tilfeller (23. oktober 2009) gjøres oppmerksomme på at refusjonsretten opphører når sentrale myndigheter setter endelig dato for når forskriftens skal opphøre.
3. Fremsettelse av refusjonskrav over linje
Lege med rett til direkte oppgjørsavtale etter folketrygdloven § 22-2, eller vikar for denne, og som har avtale med Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om direkte oppgjør, plikter fra og med 01.01.2010 å fremsette refusjonskrav elektronisk over linje med en teknisk løsning som er godkjent av HELFO. Dette omfatter også korrigerte regninger. Norsk Helsenett er i dag den eneste aktuelle leverandøren med tilstrekkelig sikkerhetsnivå for innsending over linje.
Dersom tekniske løsninger for fremsettelse over linje ikke er tilgjengelig, vil hovedregelen for fremsettelse være elektronisk fremsettelse via CD/diskett eller annet godkjent elektronisk lagringsmedium fra og med 01.01.2010. Det vil kun være adgang til fremsettelse av refusjonskrav ved CD/diskett så lenge forutsetningene for å levere elektronisk over linje ikke er tilstede.
Dersom det ikke er mulig å fremsette elektronisk krav via CD/diskett som følge av tekniske forhold hos legen, må denne straks varsle HELFO og om nødvendig avtale annen måte å fremsette krav på.
4. Unntaksregler fra plikten til å fremsette regninger elektronisk over linje etter 01.01.2010:
Unntakene gjelder:
- Lege som omfattes av overgangsreglene i forskrift 18. juni 1998 nr. 590, forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter.
- Lege som fremsetter refusjonskrav som samlet ikke overstiger kr 20 000 gjennomsnittlig per måned.
- Lege uten direkteoppgjørsavtale som fremsetter krav på bakgrunn av øyeblikkelig hjelp.
- Lege som er født før 01.01.1947 og som ikke allerede er tilknyttet elektronisk linje.
- Lege som arbeider over normaltariffen uten ansvar for tekniske løsninger, for eksempel kommunal legevakt uten EPJ.
- Turnusleger i de tilfeller kommunen ikke har tilrettelagt for elektronisk innsending.
- Vikarer i vikariat som er kortere enn 3 måneder. Der flere vikariater ved samme arbeidssted etterfølges av hverandre må disse samlet ikke overstige 3 måneder.
Leger som unntas for plikten til å fremsette regninger elektronisk over linje etter reglene over, må fremsette regninger elektronisk via CD/diskett eller annet godkjent elektronisk lagringsmedium fra og med 01.01.2010. Likevel slik at lege som ikke har elektronisk pasient journal (EPJ) inntil HELFO bestemmer annet, kan levere refusjonskrav manuelt på godkjent blankett.
Hvis det i enkeltsituasjoner er teknisk umulig å fremsette elektronisk krav over linje, må legen straks varsle HELFO, og om nødvendig avtale annen måte å fremsette kravet på.
5. Gjennomføring
Legen vil selv være ansvarlig for å fremsette krav i henhold til ovennevnte.
Dersom legen er i tvil om han/hun omfattes av unntaksreglene, kan HELFO gi en forhåndsvurdering dersom legen ber om det.
Gyldigheten av vurderingen vil kun gjelde så lenge forutsetningene for vurderingene ikke endres. I de tilfeller legens praksis endres slik at vedkommende omfattes av kravet til elektronisk fremsettelse over linje, eller der legen går over til EPJ og derved er forpliktet til å innlevere elektronisk ved CD/diskett, vil HELFO gi en rimelig frist til å tilpasse seg dette.
Krav som ikke fremsettes elektronisk over linje etter 01.01.2010 og hvor unntaksreglene ikke kommer til anvendelse, vil bli avvist, og kan fremsettes på nytt innen avtalens frister.
6. Øyeblikkelig hjelp
Leger som yter øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven har rett til å kreve refusjon etter direkte oppgjørsordningen selv om legen ikke har direkte oppgjørsavtale. Mønsteravtalens bestemmelser får anvendelse for legens fremsettelse av krav om og utbetaling for øyeblikkelig hjelp. Grunnlaget for krav om refusjon må dokumenteres.