Vedlegg 2 til § 5-3 - Avtale om forskuttering av frikortbeløp og økonomisk etteroppgjør i tilknytning til pasientreiser

Utarbeidet av Helseøkonomiforvaltningen og de regionale helseforetakene 07.07.2010
 

Avtale om forskuttering av frikortbeløp og økonomisk etteroppgjør i tilknytning til pasientreiser mellom

Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)

og

Helse Sør-Øst RHF, org.nr; 991324968

Grønnegata 52

2303 Hamar

Helse Vest RHF, org.nr; 983658725

Nådlandskroken 11

4034 Stavanger

Helse Midt-Norge RHF, org.nr; 983658776

Strandvegen 2

7500 Stjørdal

Helse Nord RHF, org.nr; 883658752

Sjøgata 10

8038 Bodø

Generelle avtaleforutsetninger - historikk

Finansieringsansvaret for pasientreiser ble overført fra folketrygden til de regionale helseforetakene (RHF) 1. januar 2004 og administrasjonsansvaret ble overført 1. januar 2006. Administrasjon av Direkteoppgjør (reise med rekvisisjon), herunder saksbehandling, utbetaling og kontroll til transportører, har siden dette tidspunkt vært de regionale helseforetakenes sørge for ansvar og blir utført av helseforetakene (HF). I henhold tjenesteavtale har NAV frem til 01.01.2010 helt/delvis har forestått administrasjonen av Enkeltoppgjør (reise uten rekvisisjon). F.o.m. 01.01.2010 forestår Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS fullt ut administrasjonen av Enkeltoppgjør.

Som følge av at de regionale helseforetakene overtok administrasjonsansvaret for Direkteoppgjør til transportører fra 01.01.2006, har de regionale helseforetakene ved aktuelle helseforetak forskuttert trygdens utgifter til Frikortordningen, jf folketrygdloven § 5-3 3. ledd. F.o.m. 01.09.2010 gjelder tilsvarende delvis for Enkeltoppgjør og f.o.m. 01.01.2010 gjelder dette fullt ut for Enkeltoppgjør.

Forvaltningsansvaret for helserefusjonsområdet er f.o.m. 01.01.2009 lagt til Helsedirektoratet og saksbehandlingen av ytelser etter folketrygdloven kapittel 5 (stønad ved helsetjenester) er delegert til HELFO. HELFO består i dag av 6 regionskontorer og et hovedkontor. Helsedirektoratet organiserer arbeidet med etteroppgjør slik dette finnes hensiktsmessig.

1. Formål og virkeområde

Formålet med avtalen er å regulere:

• HF-enes forskuttering av Folketrygdens utgifter til Frikortordningen
• Regler og rutiner for det økonomiske etteroppgjøret mellom HELFO og HF

RHF-ene har organisert etteroppgjøret med HELFO på HF nivå, og avtalen inngås på vegne av underliggende HF. Avtalens rettigheter og plikter gjelder for sistnevnte. Det enkelte RHF har ansvaret for at egne HF blir forpliktet i henhold til denne avtale.

Dersom RHF organiserer etteroppgjøret med HELFO på RHF nivå, gjelder avtalens rettigheter og plikter for RHF.

2. Helseforetakenes plikter etter avtalen

2.1 Forskutteringsplikt

Aktuelt HF underlagt det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal forskuttere Folketrygdens utgifter til Frikortordningen.

2.2 Fremsettelse av krav om etteroppgjør

Krav om etteroppgjør skal settes fram for den av HELFO's regioner som har ansvar for refusjonskrav fra aktuelt HF.

Krav om etteroppgjør fremsettes av Regionalt Helseforetak eller de Helseforetak som har fått delegert ansvar for etteroppgjør for pasientreiser. Oversikt over disse er vedlagt avtalen.

Frem til og med 31.12.2010

Krav om etteroppgjør i tilknytning til Enkeltoppgjør:

• HF fremsetter krav elektronisk via cd/diskett eller annet godkjent elektronisk lagringsmedium.

Krav om etteroppgjør i tilknytning til Direkteoppgjør:

• HF fremsetter krav ved faktura vedlagt samleregning fra transportørene.

Refusjonskrav fremsatt på CD/diskett eller annet godkjent lagringsmedium, eller med faktura vedlagt samleregning fra transportørene fremsettes en gang pr måned, førstkommende måned etter at utgiftene for frikortordningen er forskuttert og senest innen 6 – seks - måneder etter at HF ble oppmerksom på refusjonskravet.

Dersom revisjon på et senere tidspunkt avdekker refusjonskrav fra HF som helt eller delvis ikke er blitt fremmet overfor HELFO, kan slike krav likevel fremsettes innen 6 – seks – måneder etter at HF ble oppmerksom på refusjonskravet.

Fra og med 01.01.2011

Såfremt de nødvendige forutsetninger for fremsettelse refusjonskrav elektronisk over linje er tilstede, skal HF fremsette refusjonskrav elektronisk over linje med en teknisk løsning som er godkjent av HELFO. Dette omfatter også korrigerte fakturaer. HELFO foretar nødvendig oppgradering av de tekniske løsninger som HELFO har ansvar for slik at bestemmelsen kan oppfylles. Dersom de nødvendige forutsetninger for fremsettelse av refusjonskrav elektronisk over linje ikke er til stede pr. 01.01.2011, avtaler partene nærmere en overgangsperiode i overensstemmelse med ovenstående kulepunkt.

Refusjonskrav fremsettes løpende og senest innen 6 – seks - måneder etter at HF ble oppmerksom på refusjonskravet.

Dersom revisjon på et senere tidspunkt avdekker refusjonskrav fra HF som helt eller delvis ikke er blitt fremmet overfor HELFO, kan slike krav likevel fremsettes innen 6 – seks – måneder etter at HF ble oppmerksom på refusjonskravet.

2.3. Dokumentasjon for krav om etteroppgjør

HF har ansvar for kontroll av krav på reiseutgifter og har ved dette ansvaret for at de opplysninger som gis er korrekte.

Krav om etteroppgjør for forskuttert frikortbeløp, skal ledsages av / dokumenteres med:

• pasientens fødselsnummer
• dato for gjennomført transport
• dato for utbetaling av frikortandel fra HF
• egenandelsbeløp

Dokumentasjon for krav om etteroppgjør skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, herunder aktuelle regler om taushetsplikt.

Dersom HELFO finner at kravet ikke er i samsvar med denne avtale, kan HELFO tilbakeholde eller avkorte kravet helt eller delvis. Tilbakeholdelse skal skje i henhold til pkt. 3. 4.ledd.

HELFO har rett til å få de opplysninger av RHF som er nødvendig for å kunne påse at refusjonskravet er rettmessig innenfor gjeldende lovgivning.

For krav om etteroppgjør relatert til Direkteoppgjør vil dokumentasjonskravet først gjelde f.o.m. 01.01.2011, forutsatt at løsningen for elektronisk innsending av refusjonskrav over linje er på plass. Frem til dette tidspunkt videreføres etablert praksis slik at HF plikter å dokumentere refusjonskravet ved månedlig å vedlegge kopi av samleregningene de mottar av transportørene. På de vedlagte samleregningene skal frikortbeløpet HF har refundert den enkelte transportør fremgå. Dokumentasjon skal oversendes i nærmere avtalt format vedlagt oversiktsliste i Excelformat.

3. HELFO sine plikter etter avtalen

HELFO plikter å refundere forskutterte frikortbeløp løpende og senest innen 30 dager etter at HELFO har mottatt refusjonskravet.

Innvilgede krav på refusjon skal utbetales til det helseforetak og til den konto RHF har fastsatt.

Feil eller tvist om enkeltreiser i en faktura skal ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for øvrige enkeltreiser i samme faktura.

Dersom det foreligger avvik mellom krav fra RHF/HF og utbetaling fra HELFO skal grunnlaget for avviket dokumenteres av HELFO.

For øvrig organiserer HELFO arbeidet med etteroppgjør slik dette finnes hensiktsmessig.

4. Tilbakebetaling

HF plikter å betale tilbake urettmessig mottatt refusjonsbeløp, herunder mottatt refusjon som tidligere er gjort opp. HF plikter ikke å betale tilbake refusjon som skyldes uriktig informasjon fra HELFO, når denne informasjon har medført at HF har forskuttert frikortbeløp. Tidligere utbetaling av refusjon på tilsvarende grunnlag er ikke å anse som feilinformasjon.

6. Foreldelse

De regionale helseforetakenes krav på etteroppgjør foreldes 3 – tre - år etter at fordringen oppstod (dato for utbetaling av frikortandel fra RHF) jf lov 18. mai 1979 nr. 18, § 2 (foreldelsesloven). 

HELFOs krav om tilbakebetaling etter pkt. 5 foreldes 3 – tre - år etter at refusjonsutbetalingen ble foretatt, jf lov 18. mai 1979 nr. 18, § 2 (foreldelsesloven).

7. Oppfølging og reforhandling

Partene møtes ved behov og etter anmodning fra en av partene for å evaluere avtalen og praksis.

Dersom Stortinget eller Helse- og omsorgsdepartementet i avtaleperioden gjennomfører endringer som får vesentlig betydning for avtalen, kan partene kreve at avtalens bestemmelser reforhandles i tråd med intensjonen i avtalen.

Reforhandling kan også kreves dersom andre forhold utenfor partenes kontroll endres vesentlig eller praktiseringen av avtalen viser at den fungerer på en vesentlig annen måte enn partenes intensjon.

8. Partenes mislighold

Det foreligger mislighold fra partenes sin side dersom plikter og tjenester ikke utføres som avtalt. Det foreligger likevel ikke mislighold hvis situasjonen skyldes forhold hos den annen part samt ved ekstraordinære situasjoner som ligger utenfor partenes kontroll og som gjør det umulig å oppfylle plikter avtalen (force majeure). Ved force majeure skal den andre part varsles så raskt som mulig, og senest innen foreldelsesfristens utløp. Den rammede parts forpliktelser suspenderes så lenge den ekstraordinære situasjonen varer.

Arbeidet med å avhjelpe mislighold skal påbegynnes og gjennomføres så raskt som mulig etter at partene har fått melding om problemet, og senest innenfor de tidsrammer som nærmere blir avtalt.

Hvis partenes tjenester og plikter ikke kan utføres som avtalt, skal partene så raskt som mulig gi hverandre skriftlig varsel om dette. Varselet skal angi årsak og så vidt mulig angi når tjenesten eller plikten kan utføres. Tilsvarende gjelder hvis det må antas ytterligere forsinkelser etter at første varsel er gitt. Partene skal avtale nærmere hvordan den konkrete situasjon best kan løses og skal søke rimelige og fleksible løsninger ut fra formålet med avtalen.

9. Øvrige bestemmelser

Partene skal ivareta hverandres interesser ved gjennomføringen av avtalen, og det skal ikke utøves praksis som svekker den annen parts omdømme relatert til forhold avtalen regulerer eller som er i strid med gjeldende lover og forskrifter.

Uenighet om avtalens innhold eller partenes plikter iht. denne, skal søkes løst ved forhandlinger.

Kontaktinformasjon:

• HELFO region Oslo (Oslo)

Postboks 6721 Etterstad; 0609 Oslo.

Telefon: 21 06 92 30 Telefaks: 21 06 92 31 

E-post: regionoslo@helfo.no

• HELFO region Øst (Akershus, Østfold, Oppland, Hedmark)

Serviceboks 1412, 1602 Fredrikstad.

Telefon: 69 01 11 10, Telefaks: 69 01 11 11

E-post: regionost@helfo.no

• HELFO region Sør (Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust- og Vest-Agder)

Postboks 2415, 3104 Tønsberg.

Telefon: 33 51 23 00, Telefaks: 33 51 23 01

E-post: regionsor@helfo.no

• HELFO region Vest (Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane)

Postboks 14, 4097 Sola.

Telefon: 52 04 75 50, Telefaks: 52 04 75 51

E-post: regionvest@helfo.no

• HELFO region Midt-Norge (Møre og Romsdal, Sør- og Nord Trøndelag)

Postboks 13, 6151 Ørsta.

Telefon: 70 32 13 40, Telefaks: 70 32 13 41

E-post: regionmidtnorge@helfo.no

• HELFO region Nord (Nordland, Troms og Finnmark)

8607 Mo i Rana.

Telefon: 75 42 78 40, Telefaks: 75 42 78 41

E-post: regionnord@helfo.no

• Helse Sør-Øst RHF   

Steinar Marthinsen, Konserndirektør Helse Sør-Øst RHF

steinar.marthinsen@helse-sorost.no

tlf.: 02411 / 906 54 761

• Helse Vest RHF

Per Karlsen, Økonomi og finansdirektør Helse Vest RHF

per.karlsen@helse-vest.no

tlf.: 51 96 38 06 / 415 33 806

• Helse Nord RHF        

Trond Arne Wilhemsen, Rådgiver Helse Nord RHF

taw@helse-nord.no

tlf.: 75 51 29 03 / 480 00 703

• Helse Midt-Norge RHF            

Erik Andreas Øyen, Rådgiver Helse Midt-Norge RHF

erik.oyen@helse-midt.no

tlf.: 74 83 99 05 / 901 62 942

10. Ikrafttredelse og oppsigelse

Refusjon i tilknytning til Direkteoppgjør:

Avtalen trer i kraft straks samtlige parter har undertegnet avtalen og erstatter tidligere inngått avtale om økonomisk etteroppgjør mellom Folketrygden og regionalt helseforetak/helseforetak.

Refusjon i tilknytning til Enkeltoppgjør:

Avtalen trer i kraft straks samtlige parter har signert avtalen og har tilbakevirkende kraft fra og med 01.09.2009.

Hver av partene kan uten grunn si opp avtalen med 6 – seks – måneders varsel.

Denne avtale med vedlegg er utferdiget i 5 – fem - eksemplarer, hvorav ett eksemplar til HELFO og ett eksemplar til hvert RHF.