Vedlegg 1 til § 5-9 - Avtale om direkte oppgjør med kiropraktor

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen, 24.01.2006.

Endret 16.12.11 av Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor.

Navn på enheter i arbeids- og velferdsetaten er byttet ut med navn på enheter i Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet har bestemt.

Endret 14.1.2021 av Helsedirektoratet. Punkt 5.2 om hvordan krav skal settes fram og punkt 5.4 om frist for framsetting av krav er endret. Dette som følge av lovendring om direkte oppgjør fra 1.1.2021.

Med hjemmel i folketrygdloven § 22‑2, jf. forskrift 21.12.2005 § 5, har Helseøkonomiforvaltningen region ..............................inngått avtale om direkte oppgjør med

..................................... ...

Fødselsnummer ...............................

Adresse ......................................................... (heretter kalt kiropraktoren).

1. Formål og virkeområde

Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske oppgjøret mellom Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer og kiropraktoren for behandling hos kiropraktor som pliktes godtgjort av Helsedirektoratet.

2. Kiropraktorens rett til direkte oppgjør

Den godtgjørelse som tilkommer folketrygdens medlemmer i henhold til folketrygdloven § 5-9 for behandling hos kiropraktor skal utbetales direkte til kiropraktoren, jf. folketrygdloven § 22‑2. Kiropraktoren har ikke rett til å kreve medlemmet for den del av honoraret som Helseøkonomiforvaltningen dekker.

3. Ressursbruk

Kiropraktoren skal sørge for at virksomheten ikke påfører trygden unødvendig tidstap eller utgift.

4. Helseøkonomiforvaltningen

Helseøkonomiforvaltningen har ansvaret for å foreta direkte oppgjør til kiropraktoren. Helseøkonomiforvaltningen består av seks regionskontorer og Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor. Helseøkonomiforvaltningen organiserer arbeidet med direkte oppgjør slik dette finnes hensiktsmessig.

5. Krav om refusjon

5.1 Hvor krav skal settes fram

Krav om refusjon skal settes fram for det organ som har ansvar for behandling av kiropraktorens refusjonskrav.

5.2 Hvordan krav skal settes fram

Kiropraktoren plikter å ha direkte oppgjør og levere refusjonskrav digitalt.

Krav om refusjon skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Kravet skal settes fram på en slik måte at Helseøkonomiforvaltningens  kontroll av kravet og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.

5.3 Kiropraktorens opplysnings- og dokumentasjonsplikt

Krav om refusjon skal inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om kiropraktoren har rett til det framsatte refusjonskrav. Kiropraktoren har ansvaret for at de opplysninger som gis er korrekte og fullstendige. Kiropraktoren plikter av eget tiltak å opplyse om vesentlige endringer i virksomheten som kan ha betydning for refusjonsutbetalingene.

Kiropraktoren plikter å dokumentere de opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om kiropraktoren har rett til det framsatte refusjonskrav, jf folketrygdloven §§ 21‑3 og 21‑4.

5.4 Frist for framsetting av krav

Krav om refusjon bør settes fram førstkommende måned etter at behandlingen ble gjennomført. Kravet kan settes fram på ethvert tidspunkt i måneden. Kravet må senest settes fram innen seks måneder regnet fra utgangen av den måned da undersøkelsen eller behandlingen fant sted, for å være refusjonsberettiget, jf. folketrygdloven § 22‑13.

5.5 Saksbehandlingsfrist

Krav om refusjon skal så vidt mulig avgjøres straks, jf. folketrygdloven § 21‑10.

5.6 Utbetaling

Kiropraktorens refusjon skal utbetales til bankkontonummer .................................

6. Helseøkonomiforvaltningens reaksjoner

Dersom Helseøkonomiforvaltningen har noe å bemerke i forhold til kiropraktorens refusjonskrav, kan Helseøkonomiforvaltningen, alt etter sakens art

a)      be om nærmere forklaring og/eller anmode kiropraktoren om å rette kravet,

b)      tildele kiropraktoren en advarsel og anmode om endret takstbruk,

c)      avslå kravet,

d)      kreve tilbakebetaling etter punkt 7 og eventuelt motregne kravet etter punkt 8,

e)      heve avtalen etter punkt 9,

f)        frata kiropraktoren retten til å praktisere for trygdens regning etter folketrygdloven § 25‑6, se punkt 10, eller

g)      påtale eller anmelde forholdet til politiet.

7. Tilbakebetaling

Refusjon som kiropraktoren har mottatt og ikke har krav på, kan kreves tilbake. Utbetalt refusjon kan ikke kreves tilbake dersom utbetalingen skyldes uriktig informasjon fra Helseøkonomiforvaltningen. Tidligere mottatt refu­sjon for tilsvarende refusjonskrav er ikke å anse som feilinformasjon.

Tilbakebetalingskravet kan fastsettes for en periode på inntil 3 år, med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av kiropraktorens refusjonskrav.

8. Motregning

Utbetalt refusjon som kreves tilbakebetalt etter punkt 7 kan dekkes ved motregning i kiropraktorens fremtidige krav på refusjon i henhold til denne avtale.

9. Heving

Helseøkonomiforvaltningen kan heve avtalen der­som kiropraktoren vesentlig misligholder sine forpliktelser.

10. Tap av retten til å praktisere for folketrygdens regning

Dersom kiropraktoren gjør seg skyldig i misbruk overfor Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av ytelser fra folketrygden, kan det treffes vedtak om at det ikke skal ytes godtgjørelse for behandling som kiropraktoren utfører, jf. folketrygdloven § 25‑6. I slike tilfeller plikter Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer heller ikke å yte stønad på grunnlag av erklæring fra kiropraktoren.

11. Saksbehandlingsregler

Kiropraktoren skal varsles før vedtak etter punkt 7, 9 eller 10 treffes og gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist, jf. forvaltningsloven § 16.

Vedtak skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a første ledd. Dersom en henvendelse ikke kan besvares i løpet av en måned etter at henvendelsen er mottatt skal det gis foreløpig svar, jf. forvaltningsloven § 11a tredje ledd.

Før vedtak treffes skal det påses at saken er så godt opplyst som mulig og at alle relevante forhold er tatt i betraktning, jf. forvaltningsloven § 17.

Kiropraktoren har rett til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf. forvaltningsloven § 18.

Vedtak etter punkt 7, 9 og 10 skal begrunnes, jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25. Kiropraktoren skal skriftlig underrettes om vedtaket så snart som mulig, jf. forvaltningsloven § 27.

12. Klage

Vedtak etter punkt 5, 7, 9 og 10 kan påklages innen seks uker, jf. folketrygdloven § 21‑12.

13. Ikrafttredelse og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer og kiropraktoren. Avtalen kan sies opp av hver av partene med 1 — en — måneds varsel.