Vedlegg 1 til § 5-8 - Mønsteravtale

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret

Endret 15.12.11 av Helseøkonomiforvaltningen Hovedkontoret.

Navn i trygdeetaten er byttet ut med navn i Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet har bestemt.

Endret 11.1.2021 av Helsedirektoratet. Tidligere punkt om oppgjør er fjernet, og punkt om fysioterapeutens krav er endret. Dette som følge av lovendring om direkte oppgjør fra 1.1.2021.

Denne avtalen gjelder direkte oppgjør for utgifter til fysioterapi i henhold til forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi, gitt av Helse- og omsorgsdepartementet i medhold av folketrygdloven § 5-8.

Med hjemmel i § 7 i forskriften har HELFO region …………………………. inngått avtale om direkte oppgjør for fysioterapi med fysioterapeut ………………………………….

1. Formål og virkeområde

Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske oppgjøret mellom Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer og fysioterapeuten i de tilfeller fysioterapeuten har rett til direkte oppgjør for utgifter til fysioterapi, jf. folketrygdloven § 22-2.

Avtalen gjelder direkte oppgjør til fysioterapeut for utgifter til fysioterapi som pliktes godtgjort av Helsedirektoratet etter lov om folketrygd § 5-8 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.

Avtalen gjelder for fysioterapeut som har rett til refusjon fra folketrygden, jf. folketrygdloven § 5-8, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25-6.

For at fysioterapeuten skal kunne kreve oppgjør etter denne avtalen må vedkommende dokumentere nødvendig autorisasjon/lisens som fysioterapeut. Spesialutdannelse, som gir rett til å benytte spesielle takster, må også dokumenteres. Likeledes må fysioterapeuten dokumentere retten til å praktisere for trygdens regning.

2. Krav etter folketrygdloven

Den godtgjørelse som tilkommer medlemmer av folketrygden i henhold til folketrygdloven § 5-8, skal Helseøkonomiforvaltningen utbetale direkte til fysioterapeuten. Det samme gjelder fysioterapeutens krav om reisetillegg.

Kravet må være i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.

3. Fysioterapeutens krav

3.1 Utstedelse av regninger

Fysioterapeuten plikter å ha direkte oppgjør og levere refusjonskrav digitalt. 

Fysioterapeuten har ansvaret for at de opplysninger vedkommende gir Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer er korrekte og fullstendige i henhold til blanketten. Regningen skal inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å avgjøre kravet.

Fysioterapeutens utstedelse av regninger skal skje på en slik måte at Helseøkonomiforvaltningens kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.

3.2 Foreldelse av fysioterapeutens krav

Fysioterapeutens krav mot Helsedirektoratet foreldes seks måneder etter at fordringen oppsto, jf. folketrygdloven § 22-14, med mindre vilkårene i foreldelsesloven § 26 nr 2 kommer til anvendelse. Foreldelsesfristen regnes fra utgangen av den måned hvor behandlingen fant sted.

Denne bestemmelsen innskrenker ikke Helsedirektoratets adgang til senere utbetaling til fysioterapeuten, dersom vilkårene for slik utbetaling er til stede på erstatningsrettslig grunnlag.

4. Utbetaling

Helseøkonomiforvaltningen skal foreta utbetaling til fysioterapeuten snarest og senest innen én måned etter at krav er mottatt.

Enkeltregninger som ikke er korrekt utfylt eller som Helseøkonomiforvaltningen mener er feil, returneres til fysioterapeuten for oppretting eller nærmere forklaring. Refusjon for disse regningene utbetales i forbindelse med neste krav fra fysioterapeuten. Feil eller uenighet om regninger må ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrige regningene.

5. Kontroll

Ved utbetaling foretar Helseøkonomiforvaltningen en begrenset kontroll basert på stikkprøver.

Helseøkonomiforvaltningen kan på bakgrunn av sine kontrollstrategier foreta en utvidet kontroll av fysioterapeutens krav. Siktemålet med en utvidet kontroll er å undersøke om fysioterapeutens krav er i samsvar med gjeldende regelverk. Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer har rett til å få de opplysninger av fysioterapeuten som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres i samsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven § 21-4. Innsynsretten omfatter også journalinnsyn.

Fysioterapeuten skal uten ugrunnet opphold underrettes om resultat av den utvidede kontroll, og gis anledning til å redegjøre nærmere for sine krav dersom Helseøkonomiforvaltningen har reagert på enkelte sider ved fysioterapeutens takstbruk.

Dersom fysioterapeuten etter en utvidet kontroll har fått underretning om at Helseøkonomiforvaltningen ikke har merknader til fysioterapeutens krav, kan omgjøring eventuelt bare skje dersom vilkårene i forvaltningsloven § 35 er oppfylt.

6. Vedtak og eventuelle reaksjoner

Helseøkonomiforvaltningen skal forberede og avgjøre en sak om fysioterapeutens takstbruk uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a.

Før Helseøkonomiforvaltningen fatter vedtak, skal fysioterapeuten forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist, jf. forvaltningsloven § 16.

Helseøkonomiforvaltningen skal påse at saken er så godt opplyst som mulig og at alle relevante forhold tas i betraktning før vedtak treffes, jf. forvaltningsloven § 17.

Før vedtak treffes kan Helseøkonomiforvaltningen innhente en vurdering fra rådgivende takstutvalg for fysioterapeuter. Fysioterapeuten skal ha gjenpart av utvalgets tilråding og gis anledning til å uttale seg om denne, før vedtak treffes.

Fysioterapeuten har rett til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf. forvaltningsloven § 18.

Dersom Helseøkonomiforvaltningen finner at fysioterapeutens krav ikke er i samsvar med gjeldende rettsregler kan den, alt etter sakens alvorlighetsgrad:

• tildele fysioterapeuten en advarsel og pålegg om endret takstbruk
• kreve tilbakebetaling av for meget utbetalt honorar

Helseøkonomiforvaltningen kan også utelukke fysioterapeuten fra avtalen om direkte oppgjør dersom vedkommende i vesentlig grad misligholder sine plikter etter avtalen.

Vedtaket fattes ut fra alle framlagte relevante og dokumenterte opplysninger og skal begrunnes jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25. Fysioterapeuten skal skriftlig underrettes om vedtaket så snart som mulig, jf. forvaltningsloven § 27.

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, kan i medhold av folketrygdloven § 25-6 frata fysioterapeuten retten til å praktisere for folketrygdens regning (refusjonsretten). Dette kan vedtas hvis fysioterapeuten gjør seg skyldig i misbruk overfor Helsedirektoratet eller underordnet organ, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir Helsedirektoratet eller underordnet organ misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av ytelser fra folketrygden. Vedtaket kan påklages til overordnet organ.

7. Tilbakebetaling

7.1 Vilkår for tilbakebetaling

Har fysioterapeuten mottatt utbetaling i strid med gjeldende rettsregler, plikter fysioterapeuten å betale beløpet tilbake med de begrensninger som følger nedenfor.

Fysioterapeuten plikter ikke å betale tilbake beløp som er foreldet etter foreldelsesloven, jf. folketrygdloven § 22-14.

Fysioterapeuten plikter ikke å betale tilbake dersom utbetalingen skyldes feilinformasjon fra Helseøkonomiforvaltningen. At fysioterapeuten ved tidligere oppgjør har fått utbetalt refusjon basert på slik uriktig takstforståelse er ikke å anse som feilinformasjon fra Helseøkonomiforvaltningen med mindre oppgjøret er basert på utvidet kontroll med alle relevante opplysninger til stede under Helseøkonomiforvaltningens behandling av oppgjøret.

Feil takstbruk som følge av villfarelse om riktig takstforståelse fritar ikke fysioterapeuten for tilbakebetaling, med mindre fysioterapeuten kan sannsynliggjøre at vedkommende har gjort det som er mulig for å bringe klarhet i takstforståelsen.

7.2 Beregning av kravet

Dersom Helseøkonomiforvaltningen etter bestemmelsene i punkt 8.1 finner at det er utbetalt for mye i refusjon, men at det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan dette fastsettes etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.

8. Klage

Vedtaket til Helseøkonomiforvaltningens regionskontor kan påklages til Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor i samsvar med reglene i forvaltningsloven § 28 flg.

9. Veiledning og informasjon

Helseøkonomiforvaltningen har en alminnelig veiledningsplikt overfor fysioterapeuten, jf. forvaltningsloven § 11. Veiledningspliktens omfang må ses i sammenheng med fysioterapeutens profesjonalitet og plikt til å holde seg orientert om de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter, jf. punkt 2.

Det er formålstjenlig at det avholdes jevnlige samarbeidsmøter mellom fysioterapeutene og Helseøkonomiforvaltningen vanligvis to ganger i året.

10. Ikrafttredelse og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom et oppgjørskontor og en fysioterapeut.

Avtalen kan sies opp av hver av partene med én måneds varsel.