Virkestoff

Vedlegg 1 til § 5-14

Siste faglige endring: 04.05.2021

Legemiddelnavn: Lymecyclin kapsler, Tetralysal kapsler

ATC-kode: J01AA04

Indikasjon: Del 1/4	Alvorlige tilfeller av acne vulgaris, annen spesifisert eller uspesifisert akne
Diagnosekoder	ICD-10: L70.0 / ICPC-2: S96 eller S99 Acne vulgaris ICD-10: L70.8 / ICPC-2: S96 eller S99 Annen spesifisert akne ICD-10: L70.9 / ICPC-2: S96 eller S99 Uspesifisert akne
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L70
Tidsbegrensning	Vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen
Vilkår	Alvorlighet Bruker må ha uttalt akne, for eksempel arrdannende, nodulocystisk eller dyp papulopustuløs akne
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 2/4	Acne conglobata, acne varioliformis og keloid akne
Diagnosekoder	ICD-10: L70.1 / ICPC-2: S96 eller S99 Acne conglobata ICD-10: L70.2 / ICPC-2: S96 eller S99 Acne varioliformis ICD-10: L73.0 / ICPC-2: S96 eller S99 Keloid akne
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L70
Tidsbegrensning	Vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 3/4	Alvorlig rosacea
Diagnosekoder	ICD-10: L71.1 eller L71.8 eller L71.9 / ICPC-2: S99 Rosacea
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L71
Tidsbegrensning	Vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen
Vilkår	Alvorlighet Brukeren har én disse tilstandene: • Erytemato-teleangiektaektatisk rosacea • Uttalt grad av papulopustuløs rosacea • Fymatøs rosacea med rhinofym • Okulær rosacea
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Indikasjon: Del 4/4	Purulent hidradenitt
Diagnosekoder	ICD-10: L73.2 / ICPC-2: S92 Purulent hidradenitt
Hjemmel	§ 3 ICD-10: L73
Krav til tidligere behandling	Ingen krav til tidligere behandling
Spesialistkrav	Ingen spesialistkrav
Merknad	Saksbehandler utreder saken, jf. forvaltningsloven § 17. Rådgiver gir en anbefaling i saken dersom vilkårene i vedlegget ikke er oppfylt.

Først publisert: 04.May 2021 Siste faglige endring: 04.05.2021 Se tidligere versjoner