Denne avtalen gjelder direkte oppgjør mellom en privat helseaktør og Helfo, jf. forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta § 5 første ledd og folketrygdloven § 5-3 andre ledd.
For at helseaktøren skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, må den private helseaktøren ha én av følgende avtaler:
- en gyldig avtale med et regionalt helseforetak om levering av helsetjeneste på vegne av det regionale helseforetaket, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a
- en fristbruddavtale med Helfo, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b jf. prioriteringsforskriften § 6 andre ledd
For at helseaktøren skal kunne kreve oppgjør etter denne avtalen, må helseaktøren dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale, er oppfylt.
Oppgjørsordningen er begrenset til godtgjørelse av egenandeler for
- pasienter som er fritatt fra å betale egenandeler med hjemmel i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta § 5 første ledd
- pasienter med frikort etter folketrygdloven § 5-3 andre ledd
Oppgjørskrav skal fremsettes digitalt.
Helseaktørens plikter
Helseaktøren skal sørge for at oppgjørskravene er i samsvar med gjeldende regelverk og denne avtalen om direkte oppgjør. Helseaktøren har ansvar for å dokumentere at fremsatte krav etter direkteoppgjørsordningen er korrekte.
Helseaktøren må sette frem oppgjørskrav på en slik måte at Helfos kontroll av kravet, og Helfos kontroll av grunnlaget for kravet, ikke vanskeliggjøres.
Helseaktøren må på eget initiativ opplyse om vesentlige endringer som kan ha betydning for utbetalingen av egenandeler.
Helseaktøren har ansvar for eventuelle påløpte skatter og avgifter til andre lands myndigheter. Helfo vil søke regress fra helseaktøren hvis et slikt ubetalt krav blir rettet mot Helfo fra et annet lands myndighet.
Frist for innsending og foreldelse av krav
Et oppgjørskrav bør fremsettes så raskt som mulig og samtidig med rapportering av egenandeler i henhold til egenandelsregisterforskriften (innen 14 dager).
Krav om refusjon foreldes i henhold til foreldelsesloven.
Helfos plikter
Helfo skal sørge for at oppgjørskrav etter direkteoppgjørsordningen utbetales til helseaktøren. Helfo skal foreta utbetaling snarest og senest innen 30 dager etter at kravet er mottatt.
Helfos veiledningsplikt etter forvaltningsloven ivaretas gjennom forskjellige kanaler, som helfo.no og veiledningstelefonen for helseaktører.
Helfos virkemidler når kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter
Helfo kan avdekke at et oppgjørskrav ikke er i samsvar med gjeldende regelverk. I disse tilfellene kan Helfo, i tillegg til nødvendig informasjon og lovbestemte sanksjoner, benytte ulike virkemidler:
Pålegg om endret takstbruk
Helfo kan pålegge helseaktøren å endre takstbruken.
Pålegg til helseaktøren om å endre sin takstbruk er ikke et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2. Pålegget kan derfor ikke påklages.
Tilbakehold og avkorting
Hvis det er tvil om deler av oppgjørskravet er fremsatt korrekt etter gjeldende regelverk, kan det aktuelle kravet tilbakeholdes for utbetaling til kravet er dokumentert, kontrollert eller avklart. Slik avklaring må skje uten ugrunnet opphold.
Utbetalingen av et oppgjørskrav kan bli avkortet hvis det er avklart at deler av kravet ikke er rettmessig etter gjeldende regelverk. En slik avkorting er å regne som et enkeltvedtak med klageadgang.
Et tilbakeholdt refusjonskrav kan utbetales med forbehold om senere tilbakekreving.
Særlig om tilbakebetaling
Tilbakekreving av feilutbetalt refusjon foretas i henhold til bestemmelsene i folketrygdloven § 22-15 a. Der det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan Helfo fastsette beløpet etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et sannsynlighetsutvalg av regninger, eller med andre typer regningsutvalg og beregninger.
Foreldelsesloven gjelder.
I henhold til denne avtalen om direkte oppgjør kan feilutbetalt refusjon som kreves tilbakebetalt, dekkes ved motregning i helseaktørens fremtidige krav på refusjon.
Relevant regelverk
Helfo er underlagt forvaltningslovens bestemmelser. Det finnes også særbestemmelser om saksbehandling i folketrygdloven og NAV-loven. Andre relevante reguleringer for Helfos håndtering av oppgjør er blant annet egenandelsregisterforskriften, folketrygdloven og forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta, personvernlovgivningen, offentleglova og foreldelsesloven.