§ 5-1. Formål m.m.
Oppgjør
Helfo utbetaler oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven. Formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
Direkte oppgjør med en behandler/tjenesteyter
[Sist endret 01/24]
Den enkelte behandler/tjenesteyter som gir refusjonsberettiget behandling, skal inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. folketrygdloven § 22-2 (lovdata.no). Avtalen innebærer at behandleren/tjenesteyteren sender digitalt oppgjør til Helfo, som utbetaler stønaden direkte til behandleren/tjenesteyteren.
Utvidelsen av direkte oppgjør som forutsetning for rett til ytelser etter kapittel 5, endrer ikke utgangspunktet om at det er pasienten som er rettighetssubjekt, jf. folketrygdloven kapittel 22. Det kan oppstå tilfeller der pasienten ikke har fått riktig stønad gjennom direkteoppgjørsordningen. Dette kan for eksempel være der yrkesskade er innvilget etter behandlingen fant sted, men for en skade som var omfattet av den utførte behandlingen. Pasienten må da ha mulighet til å få Helfos vurdering av dette kravet.
Forslag om endringer i forskrift om egenandelstak skal sendes på høring tidlig i 2024. Endringene innebærer registrering av egenandel selv om det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør.
Dette gjelder for egenandeler for behandling hos leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskott, lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskott, og legevaktsleger.
I påvente av endringene i forskriften skal egenandeler registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel «Opptjening til frikort» i kapittel 5 i rundskriv til folketrygdloven § 5-3.
Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning for refusjon, og det kan ikke utbetales refusjon for behandling gitt før dato for inngått direkteoppgjørsavtale. I en avsluttende overgangsperiode frem til 31. mars 2024 kan det likevel utbetales refusjon for behandling som er utført inntil 21 dager før direkteoppgjørsavtale med Helfo er inngått, forutsatt at alle øvrige vilkår er oppfylt.
Opphevelse av avtale om direkte oppgjør
Helfo vil oppheve avtalen om direkte oppgjør hvis behandleren/tjenesteyteren blir fratatt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6 (lovdata.no) og folketrygdloven § 25-7 (lovdata.no).
Dersom retten til trygderefusjon faller bort eller behandleren/tjenesteyteren mister autorisasjonen, vil også retten til direkte oppgjør oppheves.