Forskriftens § 4 inneholder nærmere beskrivelser av hvilke persongrupper som gis rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-24 a. Det skilles mellom hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i andre EØS-land enn Norge, og hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i Norge.

Personer med rett til helsehjelp i andre EØS-land enn Norge

Retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a gjelder medlemmer av folketrygden som har rett til stønad ved helsetjenester, og andre som har Norge som tilknytningsstat etter artikkel 7 i pasientrettighetsdirektivet (eur-lex.europa.eu, PDF). Medlemmer av folketrygden som har et annet EØS-land som tilknytningsstat, har ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.

Tilknytningsstat betyr, ifølge direktivets artikkel 3 bokstav c (i), den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til en person som søker planlagt behandling utenfor bostedsstaten i henhold til forordning 883/2004 (trygdeforordningen).

Reglene som fastsetter hvilken stat som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse i forbindelse med planlagt behandling utenfor bostedsstaten, påvirkes blant annet av om personen det gjelder, er arbeidstaker eller pensjonist, og hvilket land vedkommende er bosatt i.

Reglene er imidlertid veldig detaljerte. Det gis derfor ikke en uttømmende gjennomgang av disse reglene i dette rundskrivet. Vi viser til rundskrivet til forordning 883/2004 og forordning 987/2009 for mer detaljerte beskrivelser.

Utgangspunktet er at de fleste medlemmer av folketrygden som er bosatt i Norge, vil kunne motta helsehjelp i andre EØS-land og søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse, jf. artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004. For de fleste som bor i Norge og er medlemmer av folketrygden, vil Norge være den kompetente stat, og Norge vil som hovedregel ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling i andre EØS-land etter forordningen. Norge er i slike tilfeller tilknytningsstat for disse personene, og de vil kunne søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.

Utlandsboende medlemmer av folketrygden vil (i den utstrekning medlemskapet også omfatter retten til stønad etter folketrygdlovens kapittel 5) ofte også ha Norge som tilknytningsstat. De vil kunne søke refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med planlagt behandling i et annet EØS-land utenfor bostedslandet. At de har Norge som tilknytningsstat følger av artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004, som viser til at forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse. Dette vil kunne gjelde selv om personen som søker helsehjelp utenfor tilknytningsstaten sin, er bosatt i et annet EØS-land eller i et annet land utenfor EØS.

Reglene om tilknytningsstat gjelder også for tredjelandsborgere, jf. direktivets artikkel 3 bokstav c (ii).   

Eksempler:

• En norsk arbeidstaker som er bosatt i Belgia og har mottatt rettighetsdokument S1 fra Norge, ønsker å få utført behandling i Tyskland. Siden Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til forordningen, er Norge å anse som vedkommendes tilknytningsland. Vedkommende kan da søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandlingen i Tyskland. Forsørgede familiemedlemmer som bor sammen med vedkommende i Belgia, vil ha de samme rettighetene.

• En spansk arbeidstaker som både jobber og bor i Norge og har Norge som tilknytningsstat, faller inn under personkretsen som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a. Vedkommende kan benytte seg av refusjonsordningen i andre EØS-land enn Norge, også i sitt hjemland Spania. Vedkommendes familiemedlemmer som bor i Spania, omfattes imidlertid ikke av refusjonsordningen. Dette er fordi Norge betaler rundsum

  Rundsum innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.

   til Spania for familiemedlemmene. Familiemedlemmene har fått rettighetsdokument S1 fra Norge, og Spania har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse til disse etter forordningen. Spania regnes da som familiemedlemmenes tilknytningsstat. De må derfor søke spanske myndigheter om refusjon etter pasientrettighetsdirektivet hvis de ønsker å motta behandling i et annet EØS-land enn bostedslandet Spania.

• En polsk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Polen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Polen, omfattes av refusjonsordningen, og de kan kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet og Norge.
   
• En norsk pensjonist som er bosatt i Spania og har rettighetsdokument S1 fra Norge, kan ikke benytte seg av folketrygdloven § 5-24 a for å få dekket utgifter til helsetjenester. (For behandling i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».) Dette er fordi Norge betaler rundsum til Spania, slik at Spania er å anse som vedkommendes tilknytningsland. Spania er da ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse etter forordningen og er derfor ansvarlig for pensjonistens helseutgifter.
   
• En norsk pensjonist som er bosatt i Tyskland og har rettighetsdokument S1 fra Norge, er derimot omfattet av refusjonsordningen og kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette er fordi Norge dekker helsehjelp etter faktiske utgifter

  Når helsehjelpen dekkes etter faktiske utgifter, betyr det at tilknytningslandet tilbakebetaler de faktiske utgiftene bostedslandet har hatt til helsehjelp for den aktuelle personen. Dette skiller seg fra rundsum, som innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.

   for denne pensjonisten – Tyskland krever ikke rundsum. Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til pensjonisten etter forordningen og er derfor pensjonistens tilknytningsstat. 
• En nederlandsk pensjonist som er bosatt i Norge og har rettighetsdokument S1 fra Nederland, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge krever rundsum og følgelig har ansvaret for utstedelse av forhåndstillatelse for denne personen etter forordningen. Pensjonisten kan da kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling i andre EØS-land, med unntak av Nederland. For behandling i Nederland legges bestemmelsene i trygdeforordningen til grunn.  

Personer bosatt i et annet EØS- land og deres rett til dekning av utgifter til helsehjelp i bostedslandet etter folketrygdloven § 5-24 a

Personer som er omfattet av personkretsen i folketrygdloven § 5-24 a, og som er bosatt i et annet EØS-land, har ikke rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet hvis de har rett til helsehjelp der på Norges bekostning etter trygdeforordningene. Derimot kan de ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a hvis de mottar helsehjelpen i et annet EØS-land enn bostedslandet.

Hvor en person anses som bosatt, vurderes etter momentene i artikkel 11 i forordning 987/2009.

Eksempel:

• En litauisk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Litauen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Litauen, kan ikke kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling mottatt i bostedslandet Litauen.