Generelt

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 a (lovdata.no) skal fremsettes på fastsatt søknadsskjema – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no.

Ved søknad om refusjon for tannbehandling skal det benyttes et eget skjema. I tillegg skal pasienten vedlegge et eget skjema som er utfylt og undertegnet av behandleren. Skjemaet som skal fylles ut av behandleren, er tilgjengelig på flere språk.

Kravet må inneholde de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne ta stilling til om det kan gis stønad til helsehjelpen. Utgiftene må dokumenteres med spesifisert faktura fra behandleren. Kravet må også inneholde kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.

Hvis dokumentasjonen foreligger på et annet språk enn norsk, engelsk, svensk eller dansk, skal Helfo vurdere behovet for oversettelse. I denne vurderingen skal det legges vekt på kravbeløpets størrelse. Hvis det medfører urimelige kostnader å få kravet oversatt sett i sammenheng med beløpet som kreves refundert, skal Helfo vurdere hvorvidt det faktisk er et behov for oversettelse, eller om dokumentasjonen likevel kan forstås av Helfo. I slike tilfeller kan ikke Helfo kreve at søkeren får dokumentene oversatt. I de tilfellene dokumentene må oversettes, må pasienten selv betale for oversettelsen. Som hovedregel skal en profesjonell oversetter anvendes.

Det er pasientens ansvar å dokumentere at vilkårene er oppfylt. Hvis Helfo har behov ytterligere dokumentasjon for å kunne vurdere søknaden, kan Helfo be pasienten skaffe dette. Dette gjelder for eksempel hvis Helfo ser behov for å få tilsendt original faktura for krav som har blitt fremmet elektronisk. Helfo kan også om nødvendig innhente mer informasjon på eget initiativ.

Dokumentasjon ved stønad etter spesialisthelsetjenesteloven

Dokumentasjonsplikt ved søknad om forhåndstilsagn

Pasienter som søker om forhåndstilsagn, må dokumentere at de er blitt vurdert til å ha behov for «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. § 2-2). Det må også dokumenteres hva rettigheten omfatter, herunder hvorvidt det dreier seg om utredning eller behandling. Dokumentasjon på hva rettigheten omfatter, kan komme gjennom kopi av relevant henvisning, svar på henvisning, journal, epikrise eller lignende. Videre må det konkrete helsehjelpstilbudet fra utlandet også legges ved.

Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan maksimal refusjon beregnes.

Dokumentasjonsplikt ved søknad om refusjon etter utført behandling

Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i Norge, bør dokumentasjon på dette vedlegges. Dokumentasjon på status for behandling i Norge kan for eksempel være kopi av relevant journal, epikrise og/eller henvisning.

Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan refusjonen beregnes.

Hvis pasienten ikke er blitt vurdert i det norske helsevesenet, må det foretas en konkret vurdering av hva slags dokumentasjon som er nødvendig for å ta stilling til refusjonssøknaden. Hvis pasienten har fått en henvisning i Norge, vil denne være aktuell. Ved akutte behandlingsbehov som oppstår i utlandet, vil det sjeldnere være relevant med dokumentasjon fra det norske helsevesenet, se merknader til § 5 om henvisning.

For å kunne vurdere om det kan gis stønad til helsehjelpen som er mottatt i utlandet, må dokumentasjonen fra behandlingsstedet være individuelt utformet for den enkelte pasient. Dokumentasjonen må oppgi diagnose, detaljert behandlingsforløp, hvilke metoder som ble anvendt og lignende. Dette er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt den utenlandske helsehjelpen som ble gitt, tilsvarer helsehjelpen som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp»).

Tilsvarende dokumentasjonskrav gjelder også for pasienter som har forhåndstilsagn, og som søker refusjon etter utført behandling.

Hvis behandlingen som ble gitt, ikke samsvarer med den behandling som fremkommer av forhåndstilsagnet, vil det foretas en ny vurdering av hvorvidt det kan gis stønad til helsehjelpen som ble mottatt.