§ 8 Egenandeler

§ 8. Egenandel

Medlemmet skal betale en egenandel på 50 prosent av reseptbeløpet, men ikke mer enn 520 kroner pr. resept. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel. Arbeids- og velferdsdirektoratet kan fastsette retningslinjer for hvilke personer som regnes som minstepensjonister. Ved reitererte resepter skal det betales ny egenandel etter utlevering av et kvantum svarende til tre måneders forbruk. Betalte egenandeler inngår i opptjeningen til egenandelstaket, jf. folketrygdloven § 5-3 første ledd.

Dersom pasienten krever å få utlevert et legemiddel som har høyere utsalgspris enn det legemiddel apoteket foreslår bytte til, og rekvirenten ikke har reservert seg mot generisk eller biotilsvarende bytte, beregnes pasientens egenandel av apotekets utsalgspris for det legemiddel det foreslås bytte til. I slike tilfeller gis det refusjon fra folketrygden for apotekets utsalgspris for det legemidlet som apoteket har foreslått bytte til, fratrukket pasientens egenandel. I tillegg kan apoteket kreve at pasienten betaler mellomlegget mellom apotekets utsalgspris for det legemiddel det foreslås bytte til og faktisk utsalgspris for det legemiddel pasienten krever. Dette mellomlegget inngår ikke i opptjeningen til egenandelstaket.

Dersom pasienten krever å få utlevert et legemiddel som har høyere utsalgspris enn trinnpris, og rekvirenten ikke har reservert seg mot generisk eller biotilsvarende bytte, beregnes pasientens egenandel av trinnprisen. For legemidler på trinnpris gis det refusjon fra folketrygden etter bestemmelsene i legemiddelforskriften § 12-16. I tillegg kan apoteket kreve mellomlegget mellom trinnprisen og faktisk utsalgspris av pasienten. Dette mellomlegget inngår ikke i opptjeningen til egenandelstaket.

For legemidler hvor det er inngått refusjonskontrakt etter legemiddelloven § 6, eller for legemidler hvor det er gjennomført en anskaffelse etter lov 17. juni 2016 nr. 73 om offentlige anskaffelser (anskaffelsesloven), beregnes egenandelen av apotekets utsalgspris.

Ved kjøp av utstyr og produkter, herunder næringsmidler til spesielle medisinske formål, hvor prisen overstiger det maksimumsbeløp som er fastsatt av Helsedirektoratet, beregnes en egenandel av maksimumsbeløpet. Det overskytende beløp betales av medlemmet, men inngår ikke i opptjeningen til egenandelstaket.

Det ytes stønad til full dekning av utgifter til legemidler forskrevet etter § 4 til medisinsk forbruksmateriell forskrevet etter § 5 første ledd nr. 12 og for legemidler forskrevet etter § 2 og § 3 på følgende refusjonskoder:

B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2)
B99 Immunsvikt INA (ICPC-2)
B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10)
B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10)
B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10)
B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10)
B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10)
Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10)
D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10)
D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10)
D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10)
D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10)
D84 Annen immunsvikt (ICD-10)
-53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom
-81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling
-90 Palliativ behandling i livets sluttfase.

Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) § 8

Kilde: lovdata.no

Helsedirektoratets kommentarer

Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.

Nye satser for egenandeler

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.

Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept

Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer.

Apotekets adgang til å foreslå bytte av legemidler og konsekvenser for betaling av egenandel

Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere legemiddel enn det legen har rekvirert. Dette kalles gjerne generisk eller biotilsvarende bytte. Hvis pasienten ikke ønsker et generisk eller biotilsvarende bytte, kan pasienten måtte betale et mellomlegg for å få det legemiddelet legen har rekvirert. Dette er fordi at når det foreligger flere byttbare legemidler, refunderer folketrygden opp til en fastsatt trinnpris (dmp.no). Et eventuelt mellomlegg skal også betales av de som ellers er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.

Hvis legen har skrevet på resepten at det er reservert mot generisk eller biotilsvarende bytte, skal pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.

Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold

Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk.

Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år.

Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.

Fritak fra å betale egenandel

Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.

Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:

Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.

Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller:

Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå.
Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.

Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte.

Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo.

Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. folketrygdloven kapittel 13 (lovdata.no) og lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.

Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling

En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no).

EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.

Siste faglige endring: 01.07.2022 Se tidligere versjoner