Nærmere om sykdomsbegrepet

Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.

Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.

I Navs rundskriv til folketrygdloven § 12-6 (lovdata.no/nav) fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.

Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.

En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.

Forebygging av sykdom

Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.

Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (lovdata.no). Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.

Dokumentasjon for sykdom

Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode

• på regninger som sendes til Helfo
• når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger

Kodesystemene som benyttes er

• ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene

ICD-10 for spesialisthelsetjenester