For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.

Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Disse kostnadene gir heller ikke grunnlag for opptjening til frikort.

Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.

Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon

På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.

Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.

For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.

Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør

Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.

Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for

• stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
• bidragsordningen, jf. folketrygdloven § 5-22 (lovdata.no)
• behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24

I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.

Annet relevant regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 (lovdata.no). Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.