5.1 Innledning
[Endret 02/24]
Helfo yter stønad til nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet, jf. § 5-24 første ledd.
Vilkårene i § 5-1 om dekning av utgifter til helsetjenester i Norge, må være oppfylt for å ha rett til stønad etter § 5-24. Dette innebærer blant annet at utgiftene må være nødvendige og at helsetjenesten må være gitt ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd. Dersom en del av utgiftene som pasienten får i forbindelse med behandlingen ikke anses å være nødvendige, kan Helfo avkorte refusjonsbeløpet
I den utstrekning det offentlige (kommune, fylkeskommune eller stat) yter stønad til undersøkelse, behandling og reise etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5, herunder § 5-24.
For å vurdere om et medlem har rett til stønad, skal det som hovedregel ses hen til de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten (legemidler, tannbehandling, legehjelp osv.).
Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det hen har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonsbeløpet som utbetales for helsehjelp mottatt under utenlandsopphold skal beregnes etter særskilte regler i § 5-24 med tilhørende forskrifter. Dersom det ikke er gitt særskilte regler, dekkes utgiftene etter de takster og satser som er fastsatt for tilsvarende helsetjeneste i Norge.
5.2 Ambulansetransport
Utgiftene til ambulansetransport dekkes fullt ut, jf. § 5-24 første ledd bokstav b. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad. Bestemmelsen gjelder både for bil-, båt- og luftambulanse, og alle utgifter forbundet med ambulansetransporten regnes som en del av denne. Kostnader til medfølgende helsepersonell skal dekkes som ambulanseutgift, uten hensyn til om faktureringen skjer fra ambulanseselskapet eller direkte fra den enkelte legen, sykepleieren eller annet helsepersonell. Utgifter til legemidler eller bandasje- og forbruksmateriell som benyttes under eller i forbindelse med ambulansetransporten, skal også dekkes som en del av ambulansetransporten.
5.3 Sykehusopphold
I Norge er det de regionale helseforetakene som har finansieringsansvaret for sykehusopphold. Stønad til sykehusopphold i utlandet dekkes imidlertid etter § 5-24.
Vurderingen av om medlemmet anses for å ha hatt et opphold på sykehus, eller mottatt poliklinisk behandling eller undersøkelse, har betydning for beregningen av stønaden. I de fleste tilfeller går skillet ved om pasienten har overnattet i institusjonen eller ikke, da overnatting indikerer at det var en innleggelse. Etter fast praksis anses en poliklinisk undersøkelse som direkte fører til et opphold i sykehus, som en del av sykehusoppholdet.
I Norge betaler kommunene for sykehjemsdrift. Dersom medlemmet har hatt et lengre opphold på sykehus, må det vurderes om medlemmet ville fått den tilsvarende behandlingen i Norge på sykehus eller i sykehjem. Dersom medlemmet ville fått den tilsvarende behandlingen i sykehjem i Norge, gis det ikke dekning av utgifter til behandlingen i utlandet etter § 5-24.
For personer som har rett til ordinær stønad dekkes utgifter til sykehusopphold i utlandet med opptil et beløp som fastsettes av Stortinget, jf. § 5-24 første ledd bokstav c. Satsen fastsettes i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet, se vedlegg 1 til folketrygdloven § 5-24. Satsen skal dekke alle kostnader som oppstår ved innleggelsen, også legemidler, medisinsk forbruksmateriell og øvrige helsehjelp. Det innebærer at det ikke gis stønad til slike kostnader i tillegg til den faste satsen. Det følger av Stortingets beslutninger at satsen utbetales per påbegynte døgn. Stønaden begrenses oppad til faktiske utgifter samlet for hele oppholdet, og ikke dag for dag.
For personer som har rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til opphold og behandling i sykehus fullt ut, jf. forskrift om utvidet stønad § 3 andre ledd. Ved innleggelse på sykehus medregnes alle kostnader til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og øvrig helsehjelp som en del av kostnadene ved innleggelsen. Det skal derfor ikke beregnes egenandeler av de enkelte delene av behandlingen.
Legemidler som utleveres på sykehuset til bruk etter utskrivelsen, skal imidlertid vurderes etter reglene for stønad til legemidler, se nedenfor i punkt 5.4.
5.4 Legemidler
Vilkårene for dekning av utgifter til legemidler og beregningen av stønad fremgår av folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad.
I tillegg dekkes legemidler som er identisk med og har samme styrke og kvalitet som preparater som omfattes av §§ 5-14 eller 5-22. Med «identisk» menes legemidler som har samme virkestoff. Dette kan medlemmet dokumentere ved å sende inn pakningen til legemiddelet.
Hvis et legemiddel ikke er tilgjengelig i oppholdslandet, kan Helfo dekke nødvendige utgifter til forsendelse av legemiddelet til oppholdslandet.
5.5 Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler
Vilkårene for dekning av utgifter til medisinsk forbruksmateriell og beregningen av stønad fremgår av folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22. Vilkårene for dekning av utgifter til næringsmidler fremgår kun av folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både for personer med rett til ordinær stønad og for personer med rett til utvidet stønad.
5.6 Legehjelp
Vilkårene for dekning av utgifter til legehjelp fremgår av folketrygdloven § 5-4.
For personer med rett til ordinær stønad er det fastsatt egne takster for legehjelp i forskrift om ordinær stønad § 3. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk, og det skilles mellom legespesialist og allmennlege. Utgifter til annen legehjelp enn konsultasjon og sykebesøk, dekkes etter takstene i forskriften til folketrygdloven § 5‑4.
For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter ved legehjelp utenfor institusjon. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.
5.7 Radiologisk undersøkelse og behandling
Vilkårene for dekning av utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling fremgår av folketrygdloven § 5-5.
For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 3.
For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter. I de tilfeller der utgiftene dekkes fullt ut for slike undersøkelser og behandlinger i Norge, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.
5.8 Prøver og undersøkelse ved medisinske laboratorier
Prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier dekkes etter de samme regler som for radiologiske undersøkelser og behandlinger som beskrevet ovenfor. Dette gjelder både ved ordinær og utvidet stønad.
5.9 Tannlege- og tannpleierhjelp
Vilkårene for dekning av utgifter til tannbehandling fremgår av folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6a.
For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til tannlegehjelp med samme beløp som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2.
For personer med rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til godkjent tannlegehjelp med 75 prosent. I de tilfeller der utgiftene til tannlegehjelp i Norge dekkes fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet. Utgifter til kjeveortopedisk behandling dekkes imidlertid etter de samme takster og satser som i Norge. Dette fordi det ikke er gitt egne bestemmelser om utgifter til kjeveortopedisk behandling i forskrift om utvidet stønad, jf. forskriften § 3 første ledd.
5.10 Psykologhjelp og psykiater
Vilkårene for dekning av utgifter til psykolog fremgår av folketrygdloven § 5-7.
Vilkårene for dekning av utgifter til psykiater fremgår av folketrygdloven § 5-4.
For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til psykolog med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2. Videre er det for denne gruppen fastsatt egne takster for legespesialist (psykiater) i forskrift om ordinær stønad § 3. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk. Utgifter til annen legehjelp enn konsultasjon og sykebesøk, dekkes etter takstene i forskriften til folketrygdloven § 5‑4.
For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter til behandling hos psykolog og psykiater. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.
5.11 Fysioterapi
Vilkårene for dekning av utgifter til fysioterapi fremgår av folketrygdloven § 5-8.
Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, jf. § 5-8. Helfo kan gjøre en selvstendig vurdering av om behandlingen som gis er av vesentlig betydning for sykdom og funksjonsevne, ettersom behandlere i utlandet ikke kan forutsettes å ha kjennskap til det norske regelverket. Se Trygderettens kjennelser TRR-2015-1484, TRR-2015-1501, TRR-2015-1521 og TRR-2015-1522.
For personer med rett til ordinær stønad gis det stønad til fysioterapi etter honorartakstene, jf. forskrift om stønad § 4. Dette innebærer at personer som ville fått stønad etter refusjonstakst i Norge, har rett etter honorartakst når behandlingen er mottatt i utlandet. Honorartakstene fremgår i forskrift til bestemmelsen om fysioterapi, jf. folketrygdloven § 5-8.
For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av nødvendige utgifter. I de tilfeller der folketrygden gir refusjon etter honorartakstene for behandling i Norge, dekkes tilsvarende tilfeller fullt ut ved behandling i utlandet.
5.12 Reiseutgifter
Medlemmet har rett til å få dekket reiseutgifter ved undersøkelse og behandling i utlandet. Det er en forutsetning for dekning at undersøkelsen eller behandlingen dekkes etter § 5-24. Kravet skal vurderes etter de samme regler som gjelder for rett til reiseutgifter i Norge, jf. § 5-24. Dette gjelder både ved ordinær og utvidet stønad.
Vilkårene for refusjon fremgår av forskrift om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester (pasientreiseforskriften) av 25. juni 2015 nr. 793.
Det gis dekning av utgifter ved reise til det nærmeste stedet der helsetjenesten kan gis. Hvor nærmeste sted er, må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Dette vil avhenge av pasientens diagnose, samt av hvilke behandlingssteder som kan tilby nødvendig og forsvarlig behandling for det aktuelle sykdomstilfellet. Det er det behandlingsstedet som ligger geografisk nærmest medlemmets bosted, som er å anse som nærmeste sted.
Pasienter som reiser fra utlandet til Norge for å motta helsetjenester her, kan få dekket reisen til Norge, dersom behandlingsstedet i Norge er å anse som «nærmeste sted». Dette gjelder selv om behandlingen i Norge ikke dekkes etter folketrygdloven § 5-24, men dekkes av det offentlige etter annet lovverk. Dersom behandlingsstedet i Norge ikke er å anse som «nærmeste sted», dekkes ikke utgiftene til reisen hit.
De nærmere regler for beregningen av reiseutgiftene og øvrige vilkår for refusjon, fremgår av pasientreiseforskriften.
5.13 Kost- og overnattingsutgifter
For å få dekket utgifter til kost og overnatting, er det en forutsetning at undersøkelsen eller behandlingen dekkes etter § 5-24. Det er også en forutsetning for dekning at det gis stønad til reiseutgifter, jf. pasientreiseforskriften § 12.
Utgifter til kost dekkes dersom pasienten må være borte fra hjemmet mer enn 12 timer. Videre dekkes utgifter til nødvendig overnatting under reisen, jf. pasientreiseforskriften § 12.
For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgiftene til kost og overnatting etter samme regler som gjelder for slike utgifter i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 2. For personer med rett til utvidet stønad dekkes nødvendige utgifter til forsvarlig opphold, jf. forskrift om utvidet stønad § 5. Dette betyr at beregningen av refusjon ved ordinær og utvidet stønad skal gjøres etter pasientreiseforskriften § 12.
Pasienter som reiser fra utlandet til Norge for å motta helsetjenester her, kan få dekket kost- og overnattingsutgifter i Norge, dersom behandlingsstedet i Norge er å anse som «nærmeste sted». Dette gjelder selv om behandlingen i Norge ikke dekkes etter folketrygdloven § 5-24, men dekkes av det offentlige etter annet lovverk. Dersom behandlingsstedet i Norge ikke er å anse som «nærmeste sted», dekkes ikke utgiftene til kost og overnatting i Norge.
5.14 Yrkesskade
Dersom medlemmet har en godkjent yrkesskade, ytes det full dekning for nødvendige utgifter til legehjelp, tannlegehjelp, fysikalsk behandling og legemidler, spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell, og hensiktsmessige hjelpemidler som kan bøte på følgene av skaden. Dette følger av folketrygdloven § 5-25. Med «full dekning» menes fritak for egenandel.
Personer med rett til utvidet stønad får derfor dekket fullt ut sine nødvendige utgifter til legehjelp, fysikalsk behandling og tannbehandling, dersom behandlingen kan bøte på følgene av yrkesskaden. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.
Personer med rett til ordinær stønad vil få dekket legehjelp etter takstene i forskrift om ordinær stønad. Ved tannlegehjelp og fysikalsk behandling dekkes utgiftene for behandling av yrkesskade etter honorartakst (refusjonstakst + egenandel), slik det følger av de enkelte bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.Behandling hos psykolog, kiropraktor og logoped er ikke omfattet av § 5-25.
Det må være årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for helsetjenesten. Medlemmet må ha fått et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom fra NAV.