4.1 Innledning
Stønadsnivået etter § 5-24 avhenger av hvilket medlemskap man har og hvilken aktivitet (jobb, studier, pensjonist osv.) man utøver ved opphold i utlandet. Det gis ordinær eller utvidet stønad, og Helfo skal vurdere hvilken stønadsform medlemmet har krav på dekning etter.
I vurderingen av stønadsform har det betydning hvilken bestemmelse som ligger til grunn for medlemskapet, med andre ord hvorvidt medlemmet har pliktig eller frivillig medlemskap. Arbeidstakere og studenter med støtte fra Lånekassen som er pliktige medlemmer etter § 2-5 vil for eksempel alltid ha rett til utvidet stønad, mens pensjonister som er frivillige medlemmer etter § 2-8 vanligvis vil ha rett til ordinær stønad.
Hvis det ikke allerede er dokumentert at personen er pliktig medlem, må Helfo be om dokumentasjon på medlemskap fra NAV. Helfo kan be personen om å sende inn denne dokumentasjonen.
4.3 Utvidet stønad
Hvilke persongrupper som har til utvidet stønad, følger av § 5-24 tredje og fjerde ledd, samt forskrift om utvidet stønad. Et medlem med rett til utvidet stønad får som hovedregel dekket en større andel av sine utgifter, sammenlignet med personer med rett til ordinær stønad. Blant annet får de dekket utgifter til opphold og behandling i sykehus fullt ut. Hvorvidt en person har rett til utvidet stønad, får også betydning for egenandeler og egenandelstak, se punkt 6.
4.3.1 Pliktige medlemmer etter § 2-5
Pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5 har rett til utvidet stønad. Dette omfatter blant annet norske tjenestemenn som arbeider i utlandet, norske sjøfolk og norske statsborgere som studerer i utlandet med støtte fra Lånekassen.
Statsborgere i andre EØS-land har de samme rettigheter og plikter etter folketrygdloven som norske statsborgere dersom de øvrige vilkår for medlemskap er oppfylt. For ytterligere informasjon, se rundskrivet til folketrygdloven § 2-5.
4.3.2 Arbeidstaker etter § 2-2
Utvidet stønad til helsetjenester gis også til en person som er medlem som arbeidstaker etter § 2-2. Dette omfatter personer som er bosatt i utlandet, men som er medlemmer av folketrygden som arbeidstakere i Norge eller på den norske kontinentalsokkelen.
Familiemedlemmer har ikke avledet rett til helsetjenester i disse tilfellene.
For ytterligere informasjon, se rundskriv til folketrygdloven § 2-2.
4.3.3 Andre som har rett til utvidet stønad
Det gis også utvidet stønad til andre persongrupper enn de som er nevnt i folketrygdloven § 5-24 tredje ledd, jf. forskrift om utvidet stønad § 2 første ledd bokstavene a-e. Vilkår om medlemskap eller avledet rett etter folketrygdloven § 5-2 må være oppfylt for disse persongruppene. For eksempel vil praktikanter som oppfyller vilkår for medlemskap kunne omfattes av bokstav a) arbeidstaker eller frilanser på heltid, eller etter bokstav d) student på heltid ved et utenlandsk lærested.
4.3.4 Rett til utvidet stønad etter en rimelighetsvurdering
Det gis utvidet stønad til andre medlemmer enn de som er uttrykkelig nevnt i forskrift om utvidet stønad § 2 første ledd, dersom ”særlige grunner gjør det rimelig”, jf. forskriften § 2 andre ledd.
Den vide personkretsen i første ledd tilsier at man skal være restriktiv med å bruke denne bestemmelsen. Den skal som utgangspunkt kun anvendes på persongrupper som kan sammenlignes med gruppene som er nevnt i første ledd, men som ikke faller inn under ordlyden.
4.3.5 Familiemedlemmer med rett til utvidet stønad
En medfølgende ektefelle med pliktig medlemskap etter § 2-5 annet ledd vil ha en selvstendig rett til utvidet stønad. En medfølgende ektefelle med frivillig medlemskap etter § 2-8 fjerde ledd, vil ha samme trygdedekning som forsørgeren. I sistnevnte tilfelle må saksbehandleren derfor vurdere om forsørgeren fyller vilkårene for utvidet stønad, jf. forskrift om utvidet stønad § 2.
Dersom et medfølgende familiemedlem ikke kan dokumentere medlemskap, må Helfo vurdere om vilkårene for avledet rett er oppfylt, jf. § 5-2. Se også punkt 1.2 i dette rundskrivet. Et medfølgende familiemedlem som fyller vilkårene for avledet rett, vil ha rett til samme stønadsdekning som hovedmedlemmet. Det vil si at dersom hovedmedlemmet har rett til utvidet stønad, vil også den forsørgede ha rett til utvidet stønad.
Eksempel: En student med pliktig medlemskap i folketrygden etter § 2-5 har rett til utvidet stønad ved opphold i utlandet. Medfølgende ektefelle vil dermed ha rett til utvidet stønad på lik linje med studenten.
For familiemedlemmer som selv har fått innvilget frivillig medlemskap etter § 2-8 annet ledd («særlige grunner»), må man se hen til grunnlaget for personens medlemskap. Frivillig medlemskap etter § 2-8 annet ledd kan være innvilget både på bakgrunn av familierelasjoner, og av andre årsaker. Dersom frivillig medlemskap ikke er innvilget på bakgrunn av vedkommendes familierelasjoner, vil de ikke avlede rett til utvidet stønad.
4.3.6 Opphør av rett til utvidet stønad
Det er gitt egne bestemmelser for opphør av rett til utvidet stønad for personer som har pliktig medlemskap etter folketrygdloven § 2-5, jf. forskrift om utvidet stønad § 6. Det gis utvidet stønad for sykdom eller fødsel som inntreffer før kl. 24 den første søndagen i den første måneden etter at arbeidsforholdet eller studiet opphørte. Det avgjørende er om helsehjelpen mottas før dette tidspunktet.
Hvis retten til utvidet stønad er opphørt, vil medlemmet ha rett til ordinær stønad ut medlemsperioden, som kan vare i opptil tre måneder etter at tjenesten eller studiene er slutt, jf. folketrygdloven § 2‑14.Det gis med andre ord ordinær stønad i tidsperioden fra retten til utvidet stønad er opphørt og frem til medlemskapet opphører.
Uavhengig av det som er nevnt over gis det utvidet stønad så lenge vedkommende mottar sykepenger eller fødselspenger, eller er under kurativ behandling i sykehus. Kurativ behandling innebærer at behandlingen skal gjøre medlemmet frisk. Ved kronisk sykdom vil behandlingsmålet være en vesentlig reduksjon av sykdomsaktiviteten. Her må det gjøres en vurdering i hvert enkelt tilfelle.
Personer med frivillig medlemskap, som har rett til utvidet stønad, har rett til dekning av helsetjenester frem til det tidspunkt frivillig medlemskap er gitt.
4.2 Ordinær stønad
Ordinær stønad gis til medlemmer som ikke er omfattet av reglene om utvidet stønad, jf. forskrift om ordinær stønad. Personer som er frivillig medlem etter folketrygdloven § 2-8, har rett til ordinær stønad, med mindre de omfattes av forskrift om utvidet stønad. En pensjonist som bosetter seg i utlandet uten å ha vært medlem i folketrygden med rett til utvidet stønad tidligere, vil ha rett til å få dekket helsetjenester etter forskrift om ordinær stønad.
Reglene for beregning av stønadsbeløp vil bli nærmere behandlet i forbindelse med den enkelte helsetjeneste, se punkt. 5.