1.1 Krav om medlemskap i folketrygden
Det er et vilkår for stønad at personen er medlem av folketrygden. Dette følger av folketrygdloven § 5-24 første ledd, jf. § 5-2. NAV forvalter reglene om medlemskap, og dersom Helfo er i tvil om kravet til medlemskap er oppfylt, må NAV kontaktes.
1.2 Avledet rett til stønad for forsørget ektefelle og barn
1.2.1 Vilkår for avledet rett til stønad
Forsørget ektefelle og barn av medlemmet, kan også ha rett til stønad uten selv å være medlem i folketrygden, jf. § 5-2 andre ledd. Hvem som er å anse som et familiemedlem, er regulert i folketrygdloven §§ 1-5 og 1-6. Se disse bestemmelsene og rundskriv for nærmere om dette.
Forsørgeren må være medlem etter bestemmelsene i folketrygdloven §§ 2-5 eller 2-8 og ha rett til utvidet stønad. Med mindre noe annet uttrykkelig er nevnt, omfatter betegnelsen «medlem» i dette rundskrivet heretter også de som har rett til å få dekket utgifter til helsetjenester som forsørget ektefelle og barn. Uttrykket «hovedmedlem» brukes om forsørgeren.
Som barn regnes også adoptivbarn. Den forsørgede ektefellens særkullsbarn, kan også ha rettigheter gjennom § 5-2. Fosterbarn faller imidlertid utenfor definisjonen av barn, og vil ikke kunne avlede rettigheter fra sine fosterforeldre.
Det er et vilkår for avledede rettigheter at forsørget ektefelle og barn oppholder seg sammen med hovedmedlemmet i utlandet, se mer om dette i rundskrivet til ftrl. § 2-5. Det kan i særlige tilfeller gjøres unntak fra dette når den forsørgede anses som bosatt sammen med hovedmedlemmet, men oppholder seg i et tredjeland. Et eksempel er hvor barn bor i utlandet sammen med én av foreldrene og går på skole i et tredjeland.
Ektefelle eller barn kan selv oppfylle vilkårene for medlemskap. Selv om ektefelle eller barn forsørges av hovedmedlemmet, kan de være pliktig medlem etter § 2-5 annet ledd eller frivillig medlem etter § 2-8 andre eller fjerde ledd. Les mer om dette i rundskrivet til § 2-5 og § 2-8.
Dersom ektefellen eller barnet ikke er pliktig eller frivillig medlem i folketrygden etter de nevnte bestemmelsene, må Helfo ta stilling til om vilkårene for avledet rett er oppfylt, jf. § 5-2.
Eksempelvis vil noen ektefeller som følger med en norsk student til utlandet, ha rett til frivillig medlemskap etter § 2-8. Disse bør da søke NAV om frivillig medlemskap. Hvis medfølgende ektefelle har fått avslag på sin søknad om frivillig medlemskap, kan Helfo vurdere om vilkårene for avledet rett etter § 5-2 er oppfylt.
Forsørgede ektefeller og barn av arbeidstakere som er medlem etter folketrygdloven § 2-2, og som ikke selv er medlemmer av folketrygden, har ikke avledet rett til helsetjenester i utlandet, jf. folketrygdloven § 5-24 fjerde ledd andre punktum.
1.2.2 Særlig om kravet til forsørgelse
Som et utgangspunkt antas ektefelle eller barn å forsørge seg selv dersom de har en inntekt som tilsvarer 1 ½ ganger grunnbeløpet( jf. folketrygdloven § 1-4). Det gjøres imidlertid en konkret helhetsvurdering, hvor det blant annet tas hensyn til levekostnader i det aktuelle landet og forsørgerens inntekt. Man ser også på begge ektefellenes samlede inntekt. Har begge ektefeller lav inntekt, kan man ikke si at én av ektefellene forsørger den andre. Når det gjelder forsørgelse av barn, har ektefellene en felles forsørgelsesplikt. Barn regnes som forsørget uavhengig av den andres ektefellens inntektsforhold.
Studenter regnes i utgangspunktet ikke som forsørgere, da støtten de mottar fra Lånekassen er beregnet til å forsørge kun én person. Dersom studenten har annen inntekt utover støtten fra Lånekassen eller lignende, kan imidlertid dette vurderes nærmere. Det kan også legges vekt på om paret har små barn, slik at ektefellen er forhindret fra å forsørge seg selv. Her er det for øvrig viktig å være oppmerksom på at studentens medlemskap i folketrygden kan opphøre dersom han eller hun tar arbeid i utlandet. Det er NAV som tar stilling til selve medlemskapsspørsmålet, jf. pkt. 1.1.
1.3 Vilkårene for dekning av utgifter til helsetjenester i Norge må være oppfylt
For å ha rett til stønad etter § 5-24 må som hovedregel de samme vilkårene som gjelder for tilsvarende helsetjeneste etter folketrygdloven kapittel 5 være oppfylt. Det er fastsatt flere vilkår i forskrifter og i rundskriv vedrørende stønad etter folketrygdloven kapittel 5, i tillegg til vilkårene som følger av lovbestemmelsene. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandlinger.
I utgangspunktet ytes det ikke stønad til helsehjelp som ikke er godkjent i Norge. Det betyr at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter § 5-24. Ved behandling i utlandet, blir ikke nødvendigvis de samme behandlingsmetodene som i Norge benyttet. Det vil likevel kunne ytes stønad til nødvendige utgifter til slik behandling, så fremt behandlingen ikke er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell.
1.3.1 Særlig om kravet til henvisning, resept og rekvisisjon
I Norge er det et krav til henvisning blant annet for å få behandling innenfor spesialisthelsetjenesten og ved behandling hos fysioterapeut, ortoptist, logoped, audiopedagog, og kjeveortoped. Det er videre et krav om resept og rekvisisjon for stønad til legemidler og medisinsk utstyr, samt laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser/behandlinger.
Som hovedregel gjelder krav om henvisning, resept og rekvisisjon også for helsetjenester mottatt i utlandet. I mange land er det imidlertid praksis for at henvisninger, resepter og rekvisisjoner ikke skjer skriftlig eller går direkte fra lege til annen behandler, eller lignende. Pasienten vil da ikke kunne fremlegge slik dokumentasjon. I disse tilfellene kan Helfo, etter en konkret vurdering, avstå fra å kreve dokumentasjon på henvisning, resept eller rekvisisjon. Nærmere om krav til henvisning, resept og rekvisisjon fremgår av vilkår i lov, forskrift eller rundskriv for den enkelte helsetjenesten i Norge.