Krav til stadfesting av død ved donasjon
Krav til stadfesting av døden når det er aktuelt med donasjon er regulert i transplantasjonslova § 10 og i forskrift om dødsdefinisjon § 2.
Ved stadfesting av død ved organdonasjon brukes ofte betegnelsen «The Dead Donor Rule» (DDR). DDR fastslår det alminnelige prinsipp om at donoren skal være død på det tidspunkt organene hentes ut.
Død kan fastslås som følge av hjernedød (DBD) eller som følge av at hjerte- og åndedrettsfunksjonene har opphørt (DCD), se transplantasjonslova § 10 og merknader til bestemmelsen i Prop 38 L (2014-2015) Om transplantasjonslov og obduksjonslov og NOU 2011:21 Når døden tjener livet - Et forslag til nye lover om transplantasjon, obduksjon og avgivelse av lik side 39. Det framgår av merknadene til bestemmelsen:
Paragrafen gjeld for donasjon frå død donor og gir reglar om stadfesting av døden når det er aktuelt med donasjon. Etter første ledd må døden vere stadfesta av ein lege før uttak kan finne stad. Andre ledd omfattar både dødsfall som følgje av hjernedød, og dødsfall der hjarte- og andedrettsfunksjonane har opphøyrt, og slår fast at den legen eller dei legane som konstaterer døden ikkje kan delta under uttaket eller transplantasjonsinngrepet. Tredje ledd omfattar hjernedød. Den kliniske diagnosen skal stillast av to legar. Den eine av dei skal vere relevant spesialist.
De sentrale kravene til stadfesting av død er derfor:
- Uttak fra en død donor kan ikke skje før døden er stadfestet av lege(r).
- Lege(r) som stadfester døden skal ikke være involvert i uttaket av organ, celler eller vev eller i transplantasjonsinngrepet.
Ved DBD er det krav om at døden stadfestes av to leger, ved DCD er det krav om én lege, se også Prop. 38 L (2014-2015) Om transplantasjonslov og obduksjonslov, pkt. 8.6.3.2. og 8.6.3.4.
En person er død når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettsstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen, se forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon § 2.
Forskriften § 2 omfatter både stadfestelse av død ved DBD og DCD.
Ved vurderingen av om det er «irreversibel» hjerte- og åndedrettsstans (DCD), eller «irreversibelt» opphør av all hjernefunksjon (DBD) må det tas stilling til:
- Hvor lenge må man vente fra sirkulasjonen opphører til spontan re-etablering av sirkulasjonen ikke lenger er mulig (DCD)?
- Hvor lang tid tar det før en hjerne uten sirkulasjon er totalt og irreversibelt ødelagt (DBD)?
Dødstidspunktet er tidspunktet da diagnosen total ødeleggelse av hjernen stilles, se forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon § 4.
Melding om dødsfall
- Melding om dødsfall og dødsårsak skal fylles ut og sendes Folkeregisteret
- Det skal dokumenters i journalen at vilkårene for å stadfeste død er oppfylt, se forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon § 5. Det skal også framgå av journalen at døden er stadfestet av lege(r), og ved DBD at en av de to legene er relevant spesialist. Det er opp til den enkelte virksomhet å ivareta kravene til dokumentasjon, herunder ha rutiner for at kravene i forskriften ivaretas.
- I tilfeller der legen har grunn til å anta at et dødsfall kan ha en unaturlig årsak skal dødsfallet meldes til politiet i henhold til forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l.
Særlig om stadfesting av død ved DBD
Dersom døden blir stadfestet ved irreversibelt opphør av hjernefunksjonene (DBD), må det bekreftes av to leger, og den ene skal være relevant spesialist. Eksempel på relevant spesialitet er anestesi, indremedisin, nevrokirurgi og nevrologi.
I de tilfeller hvor åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes ved kunstige midler, er det oppstilt vilkår for å stille diagnosen i forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon § 3. Når åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes ved kunstige midler, må fem vilkår (se under) være oppfylt for å kunne stille diagnosen død ved total ødeleggelse av hjernen.
Pasienten diagnostiseres død samtidig som åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes kunstig ved donasjon etter hjernedød. De høye kravene til diagnostikk i vilkårene skal sikre at donor er død før uttak av organer starter.
Dødsdiagnostikken baseres på de kliniske kriteriene som gjenfinnes i internasjonalt anerkjente retningslinjer (dette kommer til uttrykk i forskrift om dødsdefinisjon §§ 1 til 4).
Vilkår 1: Erkjent intrakraniell sykdomsprosess (dvs. sykdom eller skade i skallehulen)
Total ødeleggelse av hjernen inntrer dersom trykket i skallehulen stiger til samme høyde eller høyere enn blodtrykket, slik at blodtilførselen til hjernen opphører.
Trykkstigning i skallehulen forårsakes av romoppfyllende sykdomsprosesser og/eller hjerneødem eller økt væskeinnhold i hjernen.
Ødeleggelse av hjernen kan skyldes sykdom eller skade innenfor skallehulen selv, slik som blødninger, svulster, betennelser og hodeskader, eller sykdom og skade utenfor skallehulen som fører til oksygenmangel i hjernen.
Vilkår 2: Total bevisstløshet, som ikke er medikamentelt betinget, eller kan skyldes nedkjøling (kroppstemperatur lavere enn 33 grader)
Det skal være manglende reaksjon på lys, lyd, berøring og smertefremkallende påvirkninger. Ryggmargen kan opprettholde refleksfunksjoner selv om hjernen i sin helhet er ødelagt. Ryggmargsreflekser kan derfor forekomme selv om døden er inntrådt.
Bevisstløsheten skal ikke være knyttet til eventuell medikamentell påvirkning.
Pasienten skal ikke være nedkjølt. Temperatur under 33 grader kan i seg selv medføre nedsatt bevissthet.
Vilkår 3: Opphør av eget åndedrett
Opphevet egen ventilasjon påvises ved apnoe-test:
- Ventilasjonen justeres til normal pCO2.
- Pasienten preoksygeneres.
- Mekanisk ventilasjon stoppes, og det tilføres 100 % oksygen gjennom tuben.
- Brystkasse/mellomgulv observeres i 10 minutter.
- Det tas ny prøve for å påvise stigning i pCO2 over 8 kPa.
Vilkår 4: Opphør av alle hjernenervereflekser
Opphør av hjernenervereflekser testes ved å påvise manglende lysreaksjon fra pupillene, manglende blunking ved berøring av hornhinner og utslukket vestibulookulær refleks (øyebevegelse ved innsprøyting av kaldt vann i øregangen).
Vilkår 5: Objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen
Ved organdonasjon skal de kliniske kriteriene suppleres med en objektiv fremstilling av hjernens blodtilførsel. Dette gir en objektiv bekreftelse av den kliniske diagnostikken, og er en synlig dokumentasjon for hjernedød.
Særlig om stadfesting av død ved DCD
Ved en DCD-donasjon vil pasientens åndedrett og hjertevirksomhet ikke opprettholdes kunstig idet pasienten konstateres død. For DCD-pasienter konstateres døden etter forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon § 2, og vilkårene i § 3 gjelder derfor ikke.
Ved konstatering av død som følge av hjerte- og åndedrettsstans må det gjøres en vurdering av om hjertestansen er å anse som «varig», jf. forskrift om dødsdefinisjon § 2 og transplantasjonslova § 10.
Det er ikke i regelverket stilt noen nærmere krav til hvilken lege som skal stadfeste død, hvordan hjerte- og åndedrettsstans skal fastslås, eller hvor lang tid som er «varig». Det sentrale rettslige kravet er at en lege kan bekrefte at pasienten faktisk er død, jf. transplantasjonslova § 10. Det generelle kravet om forsvarlighet gjelder, jf. kravene i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven.
Virksomheter som benytter cDCD skal ha utarbeidet prosedyrer som sikrer at helsepersonellet kan anvende metoden etter en standard med bredest mulig faglig forankring, og hvor kriteriene for «Død etter varig hjerte- og åndedrettsstans» er entydige, jf. Beslutningsforums beslutning 30. august 2021 (sak 093-2021).
Prosedyrene skal sikre en forsvarlig og enhetlig praksis ved den faglige vurderingen av om det foreligger «varig hjerte- og åndedrettsstans».