Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 til 8 bestemmer hva som kan og skal dokumenteres i pasientens journal. Bestemmelsene gjelder også for personell i apotek når de yter helsehjelp.
For å gjøre det lettere for helsepersonell i apotek å orientere seg om hvordan dokumentasjonsplikten i apotek skal oppfylles, har Helsedirektoratet laget en veileder om dokumentasjonsplikt av helsehjelp i apotek. Apotekforeningen har vært rådspurt i arbeidet.
Hva er dokumentasjonspliktig helsehjelp?
Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4 regulerer hvilke opplysninger ansatte i apotek skal registrere om ekspedisjon og utlevering av legemidler. Av forskriften § 11-4 tredje ledd fremgår det at opplysninger som kan være relevante og nødvendige for helsehjelpen til den enkelte pasient, jf. pasientjournalforskriften § 6, skal registreres. Se veiledning til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler § 11-4.
I tillegg til dokumentasjonen av ekspedering og utlevering, skal ansatte i apotek derfor også dokumentere opplysninger om helsehjelp til pasienten. Dette følger også av helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal.