https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=2907<h2 class="ms-rteElement-H2B">Hvis eldre skal behandles med benzodiazepiner eller z-hypnotika bør det velges et legemiddel med kort virketid. Dosen bør være lavere enn til yngre.</h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjoner</h3><p> Indikasjon for benzodiazepiner og z-hypnotika bør vurderes nøye hos eldre. </p><p> Samtidig bruk av flere psykofarmaka og langvarig daglig bruk av z-hypnotika er uheldig hos eldre (<a href="http://www.americangeriatrics.org/" target="_blank"><u>American Geriatrics Society</u></a>). American geriatric society fraråder nå, basert på siste oppdatering av Beers kriterier, rekvirering utover 90 dager av z-hypnotika til eldre (<a href="http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/PrintableBeersPocketCard.pdf" target="_blank"><u>AGS Beers Criteria 2012</u></a>). </p><p> Rekvirerende lege bør også være oppmerksom på mulig kombinasjon av legemidler og alkohol. <a href="https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/alkohol-og-legemidler/Publikasjoner/alkohol-og-legemidler-konvertert.pdf" target="_blank"><u>Se informasjonsbrosjyre om legemidler og alkohol.</u></a></p><h3>Bivirkninger</h3><p> Eldre er generelt mer utsatt for bivirkninger av benzodiazepiner og z-hypnotika enn det yngre personer er. Eldre bruker ofte flere legemidler og opplever flere legemiddelproblemer enn yngre, men trolig betyr økt sykelighet mer for legemiddelproblemene enn alderen i seg selv. </p><p> Eldre er mer utsatt for kognitive bivirkninger enn yngre. Det er rapportert økt risiko for demensutvikling ved bruk av benzodiazepiner (<a href="http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6231?view=long&pmid=23045258" target="_blank"><u>Billioti de GS et al, 2012</u></a>) og det er velkjent at faren for fall og brudd er økt. I tillegg kan eldre oppleve delir og paradoksale reaksjoner ved bruk av disse legemidlene. </p><h3>Dosering</h3><p> Hvis eldre skal behandles med benzodiazepiner eller z-hypnotika, bør det velges et legemiddel med kort virketid (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=preparatoversikt-og-ekvipostens-av-5789">se tabell om halveringstid til benzodiazepiner og z-hypnotika</a>). Dosen bør være lavere enn til yngre. Dette skyldes aldersrelaterte forandringer som gir endrede farmakokinetiske og – dynamiske forhold. Det er store individuelle variasjoner og tilpasninger må gjøres for den enkelte. </p><p> Fettandelen i kroppen er i gjennomsnitt ca. 15 % ved 25 års alder og ca. 30 % ved 75 års alder. Intracellulær væske er i gjennomsnitt ca. 42 % ved 25 års alder og ca. 33 % ved 75 års alder. </p><p> Nyrefunksjonen reduseres hos eldre, og dette bidrar til forlenget halveringstid av flere legemidler. Både på grunn av endret distribusjonsvolum og nedsatt eliminasjon av legemidler, kan dosen omtrent halveres i høy alder sammenlignet med vanlig anbefalt dose for voksne. </p><h3>Pleietrengende eldre og eldre med kognitiv svikt</h3><p> Behandling av smerter, angst og uro hos pleietrengende eldre er ofte en faglig utfordring, Her har også pleie- og miljøpersonell en viktig rolle. Flere somatiske tilstander kan være årsak til søvnløshet, uro og forvirring. Riktig diagnostikk er derfor viktig. Smerte er ofte underdiagnostisert hos pasienter med kognitiv svikt. </p><p> Ved uro ved kognitiv svikt kan miljøterapeutiske tiltak ha god effekt. </p><h3>Samtidig bruk av flere psykofarmaka</h3><p> Bruk av flere legemidler samtidig øker risikoen for legemiddelrelaterte problemer. Varsomhet gjelder også for kombinasjon av psykofarmaka og smertestillende. </p><p> Se for eksempel <a href="http://www.socialstyrelsen.se/" target="_blank"><u>den svenske Socialstyrelsens </u></a>liste med kvalitetsindikatorer fra 2003. </p><p> Se også <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=flere-vanedannende-legemidler-samtidig-5797">Flere vanedannende legemidler samtidig?</a> </p><h3>Nedtrapping hos eldre</h3><p> Innleggelse i institusjon kan være en god periode for å trappe ned vanedannende legemidler, som ikke er lette å trappe ned ved poliklinisk behandling. Lege bør være oppmerksom på endret farmakokinetikk hos eldre. De fleste sykehjemspasienter er i livets sluttfase, og tiden er ikke inne for rigorøse nedtrappingsregimer. Her må det utvises skjønn. Se kapitel 4.4. for generelle råd om å trappe ned vanedannende legemidler. </p><h3>Sovemedisiner</h3><p> Bruk av sovemedisin er utbredt blant gamle (<a href="http://tidsskriftet.no/article/3081995" target="_blank"><u>Bjørner T et al, 2013</u></a>). Gamle pasienter, både i sykehjem og hjemmeboende med hjemmesykepleie, står ofte på langtidsbehandling med benzodiazepiner eller z-hypnotika på grunn av uro eller søvnbesvær. God effekt av z-hypnotika kan ikke forventes utover de første 2-3 uker av behandling. Ved langvarig bruk reduseres også søvnkvaliteten. </p><p> Langvarig behandling med z-hypnotika eller benzodiazepin for søvnproblemer anbefales ikke.Sovemedisiner skal ikke forordnes i Multidose. </p><h3>Forvirringstilstand (delir)</h3><p> Benzodiazepiner og z-hypnotika kan bidra til å utløse forvirringstilstand. Noen pasientgrupper som er særlig utsatt for dette er eldre, pasienter med demens eller parkinsonisme, personer med redusert ernæringstilstand og pasienter som bruker mange legemidler samtidig. Dersom en pasient har symptomer som tyder på forvirringstilstand er det viktig å kartlegge mulige årsaker, inkludert en gjennomgang av pasientens legemiddelbruk. Prøveseponering av legemidler kan være nødvendig (<a href="http://tidsskriftet.no/article/1252508" target="_blank"><u>Ranhoff AH et al, 2005</u></a>). </p><p> Eldre kan få paradoksal effekt av benzodiazepiner og z-hypnotika, som eksitasjoner, aggressivitet, hallusinasjoner og forvirring. </p><h3>Legemiddelgjennomganger</h3><p> Legemiddelgjennomganger kan være et forebyggende tiltak for riktigere bruk av legemidler. Metodikken er beskrevet i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-legemiddelgjennomganger" target="_blank">Helsedirektoratets veileder for legemiddelgjennomganger</a>. </p><p> Legemiddelgjennomgang er imidlertid ikke en metodikk som er beregnet på å kartlegge skadelig bruk av vanedannende legemidler, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=tidlige-tegn-pa-avhengighet-5810">verktøy for å avdekke tidlige tegn på avhengighet</a>. </p><p> Det kan leses mer <a href="http://legemiddelhandboka.no/Generelle/s%C3%B8ker/++eldre/153198" target="_blank"><u>om eldre og legemidler i Norsk legemiddelhåndbok.</u></a> </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-4079" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-4079" class="rasjonale"><p>Walisisk, dansk og britisk veiledere sier at generelt bør halv voksendose brukes av eldre pasienter. Halveringstiden varierer mellom pasienter for eksempel er den forlenget hos eldre (<a href="http://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/371/H%26A%20Educational%20Pack%20website.pdf">Welsh Medicines Partnership, 2011</a>; <a href="http://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=117508">Sundhedsstyrelsen, 2008</a>). Eldre er spesielt følsomme for benzodiazepinenes bivirkninger, dels på grunn av aldersrelaterte endringer i farmakokinetikk, men også på grunn av en økt følsomhet på reseptornivå (<a href="http://www.benzoinfo.dk/cha/Ashton2-dk7.pdf" target="_blank">Ashton CH, 2002</a>). Dette betyr at eldre kan nedbryte legemidlet mindre effektivt enn unge mennesker. Legemidlet vil dermed virke i lengre tid og det skjer en større opphopning i blodet ved normalt bruk. I tillegg er den dempende virkningen hos eldre større ved samme konsentrasjon i blodet, muligvis fordi de har færre hjerneceller og mindre reservekapasitet i hjernen enn unge mennesker (<a href="http://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=117508">Sundhedsstyrelsen, 2008</a>).Det kanadiske senteret for helse- og teknologivurdering har gitt ut en rapport på hva som finnes av kunnskap for bruk av benzodiazepiner hos eldre (<a href="http://www.cadth.ca/media/pdf/M0022_Benzodiazepines_in_the_Elderly_L3_e.pdf">Canadian agency for drugs and technologies in health, 2011</a>).</p></div></div></div>