Mandatet for dette retningslinjeprosjektet er del av et større oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Målet er å styrke tilbudet til pasienter med temporomandibulær dysfunksjon (TMD), og er beskrevet i et eget oppdragsbrev til Helsedirektoratet datert 1. mars 2012.
I oppdragsbrevet omtales retningslinje for TMD som følger: «Verdien av den behandlingen som gjøres i spesialisthelsetjenesten vil ofte være avhengig av det tilbud som finnes i kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten av tjenester og tilpassede tilbud. Direktoratet bes om å legge en interdisiplinær og helhetlig tilnærming til pasientforløpet for personer med kjeveleddsproblemer til grunn for den videre utviklingen av behandlingsveileder for TMD-pasientene. Departementet ber om at det i dette arbeidet ses hen til internasjonale retningslinjer og veiledere på området.»
Omfang og målgruppe
Retningslinjen gir klinisk praktiske anbefalinger og råd om utredning, behandling og behandlingsforløp for de vanligste diagnosene relatert til TMD:
- Myalgi (muskelsmerte)
- Artralgi (leddsmerte)
- TMD-relatert hodepine
- Forskyvning av leddskive med normalisering
- Forskyvning av leddskive uten normalisering, uten eller med begrenset gapeevne
- Hypermobilitet
- Degenerativ kjeveleddsykdom (osteoartritt/-artrose)
Andre tilstander i tyggemuskulatur eller kjeveledd som for eksempel ankylose, bruddskader, infeksjoner, muskelspasmer, revmatisk sykdom (som revmatoid artritt, psoriasis artritt, ankyloserende spondylitt og juvenil idiopatisk artritt hos barn og unge), svulstsykdom og utviklingsforstyrrelser er ikke omtalt i denne retningslinjen.
Målgruppen for retningslinjen er autorisert helsepersonell som kommer i kontakt med og behandler personer med TMD-plager.
Retningslinjen kan også være nyttig for pasienter og deres pårørende.
Arbeidet med retningslinjen
I april 2013 ble det nedsatt en arbeidsgruppe for utvikling av en nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av personer med TMD. Arbeidsgruppen er bredt sammensatt med brukerrepresentanter og representanter fra sentrale fagmiljø. Habilitetsforhold for arbeidsgruppens medlemmer er kartlagt og avklart på grunnlag av egenerklæringsskjema.
Helsedirektoratets retningslinjemetodikk
I arbeidet med retningslinjen har arbeidsgruppen fulgt Helsedirektoratets retningslinjemetodikk. Ved å identifisere spørsmål som retningslinjen bør besvare har arbeidsgruppen definert hvilke tema retningslinjen omfatter. Med utgangspunkt i arbeidsgruppens prioriterte spørsmål har man i samarbeid med Helsedirektoratets bibliotek formulert mer strukturerte spørsmål i PICO-format for aktuelle behandlingstiltak; med pasientgruppe, behandlingsalternativer og utfallsmål. Videre har Helsedirektoratets bibliotek for hvert PICO-formaterte spørsmål/behandlingstiltak utført litteratursøk for innhenting av vitenskapelig dokumentasjon.
Tre av arbeidsgruppens medlemmer (Borrik Schjødt, Morten Glasø og Carl Hjortsjö) har i samarbeid med arbeidsgruppeleder (Petar Ninkov) gått gjennom resultatene av litteratursøkene, og inkludert og vurdert aktuell litteratur. Kvaliteten på inkludert litteratur har, der det har vært metodisk mulig, blitt vurdert ved hjelp av GRADE. GRADE er et verktøy for vurdering av kvalitet på vitenskapelig dokumentasjon. For hvert behandlingstiltak har det blitt laget en kort oppsummering som sammen med referanseliste, eventuelle GRADE-vurderinger og andre lands retningslinjer på området (hovedsakelig Sverige og Finland) har vært kunnskapsgrunnlag ved videre gjennomgang i arbeidsgruppen.
I prosessen fra kunnskapsgrunnlag til anbefaling har arbeidsgruppen for hvert enkelt behandlingstiltak gått gjennom en strukturert vurdering støttet av en metode kalt DECIDE. Dette har blant annet inkludert vurdering av vitenskapelig dokumentasjon, ønskede og uønskede effekter, aksept av tiltaket og gjennomførbarhet. Denne prosessen sikrer at fag- og brukererfaring inkluderes i utforming av endelig anbefaling.
Kvalitet på vitenskapelig dokumentasjon
Generelt er det lav kvalitet på den vitenskapelige dokumentasjonen som vurderer behandlingstiltak for pasienter med TMD-symptomer. Lav kvalitet og manglende dokumentasjon skyldes delvis at det er vanskelig å designe og gjennomføre gode kontrollerte studier for pasientgrupper med et variert og sammensatt årsaks- og sykdomsbilde. Forskningen på feltet gir likevel et grunnlag for vurdering av aktuelle behandlingstiltak.
Støttemateriell
For noen av behandlingstiltakene mener arbeidsgruppen det vil være nyttig med støttemateriell i form av forslag til informasjon/råd/behandling knyttet til anbefalt tiltak. Dette støttemateriellet er et tillegg til retningslinjen og er ikke utarbeidet etter Helsedirektoratets retningslinjemetodikk. Støttemateriellet er produsert av fagpersonell og representerer dagens praksis innen fagfeltet. Hvert enkelt dokument er merket med hvem som har utarbeidet og er ansvarlig for dokumentet.
DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD)
For utredning av pasienter med vedvarende TMD-plager viser vi til DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD) som er et validert diagnostiseringsverktøy med prosedyrer for anamnese og klinisk undersøkelse. Systemet er utarbeidet for tannleger/tannlegespesialister, men kan også benyttes av andre behandlere. DC/TMD inneholder verktøy både for vurdering av somatiske forhold (akse I) og for kartlegging av psykososial status og tilstandens/smertens påvirkning på allmenn funksjon (akse II). DC/TMD er utarbeidet på engelsk og er under oversettelse til flere språk. Svensk oversettelse av retningslinjen er tilgjengelig og det arbeides med en norsk oversettelse.
Referanser til andre lands retningslinjer på området
For den delen av retningslinjen som omhandler behandlingstiltak har andre lands retningslinjer på området vært del av kunnskapsgrunnlaget. Vi har også referert til andre retningslinjers vurdering av aktuelle behandlingstiltak.
Finland: TMD (online). Current Care Guidelines. Yrsa Le Bell et al. (The working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia). Helsinki: The Finnish Medical Society Duodecim, 2013 (referred March, 2015). Available online at: www.kaypahoito.fi
Sverige: Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Publiceringsår: 2011. Artikelnummer: 2011-5-1. ISBN: 978-91-86885-09-0
UpToDate: Scrivani SJ and Mehta NR. Temporomandibular disorders in adults (online). In: UpToDate, Accessed March, 2015.
Japan: Yuasa H et al. 2013. Primary treatment of temporomandibular disorders: The Japanese Society for the Temporomandibular joint evidence-based clinical practice guidelines, 2nd edition. Japanese Dental Science Review. 49:89-99
Arbeidsgruppen
- Ledere: Hedda Høvik og Petar Ninkov, Helsedirektoratet
- Morten Glasø, fastlege (spes. allmennmedisin)
- Carl Hjortsjö, Universitetet i Oslo (spes. oral protetikk)
- Tore A. Larheim, Universitetet i Oslo (spes. kjeve- og ansiktsradiologi)
- Kerstin Sjöquist, Universitetet i Tromsø / TkNN (tannlege)
- Ola Johan Basmo, Hedemark fylkeskommune (tannlege)
- Jan Mønnesland, Personskadeforeningen LTN
- Sidsel Garshol, Personskadeforbundet LTN
- Hanne Fosse, Personskadeforbundet LTN
- John Vikne, manuellterapeut
- Borrik Schjødt, Seksjon for smertebehandling og palliasjon ved Haukeland universitetssykehus (psykologspesialist)
- Trond Berge, Universitetet i Bergen (spes. oral kirurgi og oral medisin)
- Ture Andersen, brukerrepresentant