I behandling av langvarige TMD-smerter kan muskelavslappende legemidler, visse antiepileptika, sentralt virkende analgetika og legemidler mot angst og depresjon, unntaksvis forsøkes over korte perioder. Denne typen behandling bør ledes av legespesialist med erfaring i behandling av langvarige TMD-smerter. Behandling av TMD er utenfor indikasjonsområdet for de fleste av disse legemidlene. Effektdokumentasjon for bruk av denne typen legemidler i behandling av TMD er mangelfull. Annen konservativ behandling skal være forsøkt først.
Behandling med legemidler ved langvarige TMD-smerter
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Før oppstart med legemidler ved langvarige TMD-plager skal annen behandling for eksempel informasjon, hjemmeøvelser, paracetamol/NSAIDs (kortvarig bruk), bittskinne, fysioterapi og/eller kognitiv atferdsterapi være forsøkt.
Ta hensyn til kontraindikasjoner for bruk av legemidler og vær oppmerksom på at flere av disse legemidlene kan ha alvorlige bivirkning. TMD-symptomer er generelt ikke indikasjon for bruk av disse legemidlene, se helsepersonellovens § 4 om faglig forsvarlighet og vurdering av mulig nytte/risiko av behandling med disse legemidlene.
Se Legeforeningens retningslinjer for smertelindring og Helsedirektoratets nasjonal faglige veiledere Vanedannende legemidler - Rekvirering og forsvarlighet og Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.
Samlet sett er dokumentasjonen for bruk av legemidler i behandling av langvarige TMD plager mangelfull.
Det er rapportert noe evidens for å bruke tricykliske antidepressiva ved TMD plager (Cascos-Romero et al.). I en Cochrane oversikt fra 2010 rapporteres det smertereduserende effekt i favør av gabapentin, mens benzodiazepiner ikke viste noen effekt, sammenlignet med placebo (Mujakperuo et al.). En annen Cochrane oversikt viser til en studie fra 2001 som rapporterer lik smertereduserende effekt av glukosaminsulfat og ibuprofen ved artrose i kjeveledd (De Souza et al.). En RCT fra 2013 rapporterer at melatonin både gir bedre søvn og mindre smerter sammenlignet med placebo (Vidor et al.), men studien har store svakheter. Det er imidlertid svært lite som tyder på at disse legemidlene er bedre enn paracetamol/NSAID eller konservativ behandling som informasjon, hjemmeøvelser og kognitiv atferdsterapi.
Manglende vitenskapelig dokumentert effekt og at flere av de aktuelle legemidlene har sløvende virkning på sentralnervesystemet, dels med tilvenningsfare, tilsier at man må utvise stor varsomhet.
Andre retningslinjer
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Det mangler evidens for å bruke benzodiazepiner, muskelavslappende legemidler, søvnmedisin og antidepressiva i behandling av TMD. Tricykliske antidepressiva kan ha effekt særlig ved langvarige TMD smerter.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013):
- Diazepam har veldig lav effekt på smerte og veldig liten mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD (gjelder for muskelsmerte).
- Opioider har lav til middels effekt på smerte og begrenset mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD.
- Tricykliske antidepressiva har middels effekt og dermed en mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD (gjelder for tyggemuskelsmerte assosiert med generell smerte).
UpToDate (mars 2015): Omtaler muskelavslappende legemidler ved muskulær TMD i kombinasjon med et NSAID preparat. Tricykliske antidepressiva kan ha effekt, særlig ved samtidig generelle og langvarige muskelsmerter. De finner ingen evidens for langvarig bruk av opioider eller benzodiazepiner i behandling av TMD. Langtids bruk av denne typen legemidler bør unngås. Kortvarig bruk av benzodiazepiner i akuttbehandling av alvorlige TMD symptomer er omtalt, men er ikke bedre enn paracetamol/NSAIDs.
Fordeler og ulemper
Legemidlene har flere kjente og alvorlige bivirkninger.
Kvalitet på dokumentasjonen
GRADE av fire systematiske oversiktsartikler.
Cascos-Romero J et al.: Annen vurderingsmetode enn GRADE. Vitenskapelig evidens av grad B (A-E) i favør av tricykliske antidepressiva i behandling av TMD plager.
de Souza RF et al.: Resultatene viser at både glucosaminsulfat og ibuprofen har positiv effekt på smerte og funksjon i behandling av degenerativ kjeveleddsykdom(osteoartritt/-artrose). Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Mujakperuo HR et al.: Resultatene viser ingen forskjell i effekt av benzodiazepiner sammenlignet med placebo i behandling av TMD smerte. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Resultatene viser en signifikant forskjell i smerteintensitet og palpasjonsømhet ved TMD i favør av gabapentin sammenlignet med placebo. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Vidor LP et al.: Resultatene viser at melatonin både gir smertereduksjon og redusert bruk av smertestillende legemidler, sammenlignet med placebo i behandling av TMD plager. Dokumentasjonen er vurdert å være av veldig lav kvalitet.
Populasjon (P)
Personer med TMD-symptomer
Tiltak (I)
Muskelavslappende legemidler / antiepileptika / sentralt virkende analgetika / legemidler mot angst og depresjon / andre legemidler brukt ved TMD
Sammenligning (C)
Ingen behandling / placebo / annen TMD-behandling
Beskrivelse av inkluderte studier
Litteratursøket ble utført våren 2014. Seks oversiktsartikler og tre randomiserte kontrollerte studier RCT ble inkludert, hvorav GRADE-vurdering er utført for fire av artiklene.
35. List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain. 2003. 17. 4. 301-310.
36. Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R, Macfarlane TV. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. The Cochrane database of systematic reviews. 2010. 10.
37. Patel DN, Manfredini D. Two commentaries on interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Evid. 2013. 14. 1. 5-7.
38. Sommer C. Pharmacotherapy of orofacial pain. Schmerz. 2002. 16. 5. 381-388.
42. Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríguez E et al. 2009;14. The use of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders: systematic review of the literature of the last 20 years. Med Oral Patol Oral CirBucal. 2009. 14. 3-7.
43. Vidor LP, Torres ILS, De Souza ICC, Fregni F, Caumo W. Analgesic and sedative effects of melatonin in temporomandibular disorders: A double-blind, randomized, parallel-group, placebo-controlled study. Journal of Pain and Symptom Management. 2013. 46. 3. 422-432.
44. Alpaslan C, Kahraman SA, Durmuslar C, Cula S. Comparative efficacy of four muscle relaxants on signs and symptoms of the myofascial pain syndrome associated with temporomandibular disorders: A randomized clinical trial. Journal of Musculoskeletal Pain. 2012. 20. 4. 310-316.
45. Pramod GV, Shambulingappa P, Shashikanth MC, Lele S. Analgesic efficacy of diazepam and placebo in patients with temporomandibular disorders: A double blind randomized clinical trial. Indian Journal of Dental Research. 2011. 22. 3. 404-409.
46. De Souza RF, Lovato da Silva, CH Nasser M, Fedorowicz Z, Al-Muharraqi MA. Interventions for the managment of temporomandibular joint osteoarthritis. The Cochrane Library. 2014. 4.
Siste faglige endring: 21. november 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Behandling med legemidler ved langvarige TMD-smerter [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. november 2016, lest 03. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibulaer-dysfunksjon-tmd/behandlingstiltak-ved-tmd/behandling-med-legemidler-ved-langvarige-tmd-smerter
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no