Tannhelsepersonell skal benytte en skånsom tilnærming når motsetter seg tannbehandling

Betegnelsen brukes når kravet er forankret i lov eller forskrift.

Tannlege eller tannpleier bør

starte med tilvenning og vurdere etter hver tilvenningsseanse om barnet har økende mestring, se egen anbefaling
som hovedregel begrense tilvenningen til 3 seanser og deretter vurdere å
- vente til barnet er mer modent hvis det er faglig forsvarlig
- bytte til annen behandler
- vurdere å tilby å
  - behandle barnet eller ungdommen under sedasjon med legemidler eller lystgass
  - henvise barnet til
    - tilrettelagt tilbud for barn og unge som ikke mestrer tannbehandling, se egen anbefaling
    - spesialist i pedodonti
    - tannbehandling under generell anestesi (narkose).

Dersom barnet motsetter seg nødvendig tannbehandling etter at tiltak for å unngå tvang er forsøkt, skal tannlege

vurdere om det å behandle barnet under tvang er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, og ikke minst om tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet omsorgsfull hjelp jf. helsepersonelloven § 4
informere foresatte om sin vurdering. Tannlegen har et stort ansvar siden tannlegens råd mest sannsynlig vil påvirke foresattes standpunkt.
bruke tilstrekkelig tid til å informere og snakke direkte med barnet om sin vurdering og lytte til barnets meninger
søke bistand fra en person med kompetanse, for eksempel spesialist i pedodonti, hvis tannlegen selv ikke anser seg kompetent til å vurdere om behandlingen må utføres til tross for motstand.

Dersom tannlege har vurdert at behandling under tvang er nødvendig, skal tannlege i samarbeid med pasient og foresatte

gjennomføre behandlingen på en så skånsom måte som mulig
benytte sedasjon eller henvise barnet til tannbehandling i generell anestesi
dokumentere i barnets journal: begrunnelse for bruk av tvang, fremgangsmåten og samarbeidet med barn og foresatte og eventuelt annet som er viktig å dokumentere
innkalle barnet raskt (en uke) etter behandlingen, gjennomføre tiltak for å fremme mestring hos barnet og sørge for at barnet får god oppfølging videre.

Se Praktisk om regelverket for bruk av tvang og følger det kan ha for barnet.

Om begrepet tvang i helsetjenesten

I rapporten Grenseløs omsorg definerer Barneombudet tvang som

alle inngrep i den personlige integritet mot en persons vilje.

Tvang kan inndeles i

psykologisk tvang: verbalt eller ikke-verbalt å tvinge et barn til å akseptere behandling uten motstand
farmakologisk tvang: bruk av sedativer eller legemidler for å roe ned et barn, for eksempel våken sedasjon.
fysisk tvang: holde et barn så det ikke kan røre seg.

Regelverk ved bruk av tvang

Teksten er hentet fra brev om Helsedirektoratets vurdering av tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade (2018).

Når barn under 16 år motsetter seg helsehjelp:

Samtykke til helsehjelp skal som hovedregel gis av foreldrene når barnet er under 16 år. I noen tilfeller kan også barn under 16 år ha selvstendig samtykkerett.
Selv om foresatte har den formelle samtykkekompetansen er det likevel ikke slik at de i samarbeid med helsepersonell kan treffe avgjørelser uten å trekke barnet med i beslutningsprosessen. Barnets rett til deltakelse i avgjørelser som berører dem har fått gradvis større betydning både i internasjonal og nasjonal lovgivning.
Fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkt på det samtykket dreier seg om, skal foresatte gi barnet informasjon og mulighet til å si sin mening før spørsmålet om samtykke til helsehjelp blir avgjort. Dette gjelder senest fra barnet fyller 7 år.
Det skal videre legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med alder og modenhet, og fra fylte 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 siste ledd. Bestemmelsen innebærer at barn over 12 år skal ha en økende grad av selvbestemmelse i helsespørsmål, det kan nærmest sies å være «delt samtykkekompetanse» mellom foreldre og barn mellom 12 og 16 år. Er det uenighet mellom barnet og foreldrene, skal i utgangspunktet foreldrenes syn legges til grunn. I slike situasjoner kan helsepersonellet være til hjelp og støtte, før det tas en avgjørelse.
Retten til å samtykke på vegne av barnet er ikke ensbetydende med at barnet kan tvinges til behandling. Dersom foreldrene har samtykket til en behandling som barnet ikke ønsker/nekter, må helsepersonell vurdere nærmere hva som er faglig forsvarlig å gjøre.
Jo sterkere grad av overtalelse og maktbruk som må til, desto mer nødvendig må helsehjelpen være for at den kan iverksettes.
Helsepersonell må alltid ta barn på alvor og bruke tid til å snakke direkte med barnet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2, 3-4 og 3-5. Barn har uavhengig av alder, krav på tilpasset informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Opplysningene må gis i samarbeid med foresatte i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling.

Samtykke til helsehjelp gis av foreldrene når barnet er under 16 år. Det må vurderes om det er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, å yte helsehjelp til barnet når barnet motsetter seg hjelpen, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet "omsorgsfull hjelp". Helsepersonell (her tannlege) har et stort ansvar for å ta en faglig forsvarlig beslutning til barnets beste i situasjonen og på lengre sikt. Hva gir størst helsegevinst; å gjennomføre en behandling med tvang eller utsette behandlingen? Det siste gir sannsynligvis minst risiko for at barnet får et traume som kan medføre psykiske helseplager og økt risiko for dårlig tannhelse.

Se mer i brevet Tvangsbruk overfor barn under 16 år som motsetter seg helsehjelp ved somatisk sykdom og skade

Når barn over 16 år motsetter seg helsehjelp:

Barn over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Hvis barnet ikke samtykker eller motsetter seg hjelpen, til tross for god informasjon fra helsepersonell, kan helsehjelpen som hovedregel ikke gis.
Dersom pasienter over 16 år mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp, kan helsehjelp bare ytes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, se Helsedirektoratets nettsider. Se også vedtaksmaler og mer informasjon.

Unødvendig bruk av tvang er brudd på barns grunnleggende menneskerettigheter. Tvang skal ikke benyttes hvis en kan oppnå det samme med andre, mindre inngripende hjelpemidler. I barneombudets rapport Grenseløs omsorg fremkommer det tydelig hvor invaderende og krenkende barn opplever det å bli utsatt for tvang. Ett av barneombudets mål har i flere år vært at barn ikke utsettes for ulovlig tvang i noen offentlig institusjon.

Helsepersonell har alltid rett og plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med gjeldende krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. og bestemmelser om samtykkekompetanse og samtykke på vegne av barn i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og 4-4. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, jf. Grunnloven § 104 og FNs barnekonvensjon artikkel 3.

Dette betyr at tannleger må foreta en selvstendig vurdering av om tvang mot barnet er berettiget og forsvarlig og til barnets beste i den aktuelle situasjon og på lengre sikt, og ikke minst om slik tvang kan forsvares i lys av plikten til å gi barnet «omsorgsfull hjelp».

Følger av tvangsbruk for barnet

Tvang bryter ned respekten og tilliten til den som skal gi behandling og omsorg. Tannbehandlingssituasjoner som innebærer bruk av tvang er alltid forbundet med fravær av kontroll og utgjør en stor risiko i forhold til utvikling av vegring eller angst for tannbehandling. Angst for tannbehandling som barn medfører risiko for dårlig tannhelse gjennom hele livet (Berggren et al 2003).

Forskning fra øvrige helsetjenester for barn viser at fysisk tvang kan medføre sinne, motstand og ubehag hos barnet (Svendsen et al 2015), og at tvangsbruk kan ha psykologiske, sosiale og utviklingsmessige følger (Amos et al 2004). En oppfølgingsstudie av Diseth et al 2006 fant at tvangsbruk mot kronisk syke barn i sin ytterste konsekvens kan føre til dissosiative lidelser. Noen barn er sårbare for å utvikle tannbehandlingsangst, og et tillitsfullt forhold med behandler kan være nødvendig for at de skal oppnå en vellykket behandling. Dette forholdet settes under risiko ved bruk av tvang, og barn med angst har høyere risiko for å oppleve tvang enn andre barn (Sturmey et al 2015). Den onde sirkelen med tannbehandlingsangst kan starte i tidlig alder når barn opplever tvang ved tannbehandling (Aarvik et al 2021, Zhou et al 2011, Armfield et al 2013).

Berggren U, Willumsen T, Arnrup K. Behandlingsmöjligheter vid tandvårdsrädsla hos barn och vuxna Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 34—41.
Svendsen EJ, Moen A, Pedersen R, Bjørk IT. Resistive expressions in preschool children during peripheral vein cannulation in hospitals: a qualitative explorative observational study. BMC Pediatrics. 2015;15(1):190.
Amos PA. New Considerations in the Prevention of Aversives, Restraint, and Seclusion: Incorporating the Role of Relationships into an Ecological Perspective. Research and Practice for Persons with Severe Disabilities. 2004;29(4):263-72.
Diseth TH. Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood: A longitudinal follow-up. Development and Psychopathology. 2006;18(1):233-51.
Sturmey P. Reducing Restraint and Restrictive Behavior Management Practices. Cham: Springer International Publishing : Imprint: Springer; 2015.
Aarvik, Agdal ML, Svendsen EJ. Restraint in paediatric dentistry: a qualitative study to explore perspectives among public, non-specialist dentists in Norway. Acta Odontologica Scandinavica. 2021:1-8.
Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Systematic review of the effect of dental staff behaviour on child dental patient anxiety and behaviour. Patient Education and Counseling. 2011;85(1):4-13.
Armfield, Heaton L. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Australian Dental Journal. 2013;58(4):390-407.

Siste faglige endring: 31. mars 2022 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2022). Tannhelsepersonell skal benytte en skånsom tilnærming når motsetter seg tannbehandling [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 31. mars 2022, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/tannbehandlingsangst-blant-barn-og-unge/tannhelsepersonell-skal-benytte-en-skansom-tilnaerming-nar-motsetter-seg-tannbehandling

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no