Fylkeskommunal tannhelsetjeneste bør ha skriftlig prosedyre for sedasjon til barn og unge og tannlege bør tilby sedasjon med legemidler eller lystgass når barn eller unge ikke mestrer tannbehandling

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Fylkeskommunal tannhelsetjeneste bør ha skriftlig prosedyre for sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen på tannklinikkene, som omtaler dokumentasjon i journal, herunder samtykke, forholdsregler, praktisk gjennomføring inkludert monitorering og postoperativ overvåking, og krav om utstyr og personellets kompetanse.

Tannlege

Bør tilby sedasjon til barn og unge med behov for tannbehandling og som ikke mestrer dette til tross for psykologisk tilvenning og skånsom bruk av lokalanestesi og smertelindring.
Bør vite at nedre aldersgrense for sedasjon på tannklinikk er 2 år og kroppsvekt 10 kg.
Skal kjenne til og kunne anvende risikoklassifiseringen av pasienter i ASA-grupper (metodebok.no). Barn og unge med ASA-klassifisering 3 eller høyere, skal ikke sederes på tannklinikken uten tilstedeværelse av anestesilege og i samarbeid med pasientens lege.
Skal gi sedasjon med legemidler på tannklinikken og bør benytte per oralt midazolam som førstevalg, alternativt diazepam.
Bør overvåke barn og unge under og etter tannbehandling med sedasjon fordi midazolam og diazepam kan gi repirasjonsdepresjon.

Sedasjon med lystgass med oksygen forutsetter at

tannlegen har særskilt tillatelse
pasienten kan samarbeide om å gjennomføre nødvendig tannbehandling med lystgass
tannklinikken har ventilasjons- eller avtrekksanlegg som tilfredsstiller kravene for bruk av lystgass med oksygen

Tannlege som gir sedasjon bør

avbryte tannbehandlingen hvis effekten av sedasjon er utilstrekkelig eller gir
Eksempler på paradoksal reaksjon: agitasjon, eksitasjon, hallusinasjoner, aggressivitet, disinhibisjon, dysfori, utagerende atferd, angst
og behandlingen ikke lar seg gjennomføre uten tvang
forsikre seg om at barnet eller ungdommen ikke har smerter under behandlingen, herunder vurdere behovet for smertelindring

Tannlege eller tannpleier bør

ta kontakt dagen etter tannbehandling med sedasjon, for å kartlegge om det opplevdes som vellykket eller som en vesentlig påkjenning, herunder ugunstig reaksjon på sedasjon eller hvis barnet eller ungdommen opplevde at behandler ikke respekterte deres grenser
invitere til undersøkelse og oppfølgingssamtale innen 2 uker etter tannbehandling med sedasjon og utarbeide oppfølgingsplan for ivaretagelse av barnets eller ungdommens tann- og munnhelse i samarbeid med pasient og foresatte og eventuell bo- og omsorgsinstitusjon

Forslag til skriftlige rutiner for sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen i fylkeskommunal tannhelsetjeneste

Sedasjon med legemidler per oralt og lystgass med oksygen på tannklinikken, forutsetter at det finnes interne skriftlige rutiner for prosedyrer og adekvat utstyr, som i det minste inneholder:

prosedyre for samtykke inkludert skriftlig informasjon til barn, unge og foresatte til barn under 16 år, før og etter behandlingen, herunder omtales faste, risiko for komplikasjoner og behov for ledsager, og som journalføres
forutsetninger for å gi sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen
- Pasienten er frisk uten nedsatt almenntilstand eller luftveisinfeksjon, ved tvil kontaktes fastlegen.
- Fasteregler er overholdt, se detaljer under.
- Det er forventet nytte av behandlingen. Barn og unge som tidligere har fått sedasjon uten ønsket effekt, vurderes med tanke på om ny tannbehandling med sedasjon er hensiktsmessig.
- Barn og unge har ledsager.
krav til utstyr på klinikken
- førstehjelpsutstyr
- oksygenbag med maske, pulsoksymeter og adrenalin
- avtrekk/ventilasjon som tilfredsstiller kravene til arbeidsmiljø for bruk av lystgass med oksygen på tannklinikk, eksempelvis punktavsug og næravsug med undertrykk hvor luften ventileres og ikke resirkuleres
opplæring av tannhelsepersonellet, herunder kunnskap og ferdigheter i å utføre basal hjerte-lungeredning og maske-bag ventilering
samarbeid med tilsynslege ved behov for sedasjon av rusmiddelavhengige
praktisk gjennomføring av sedasjon på tannklinikken, herunder
- Fastetider (legemiddelhandboka.no):
  - Ikke innta fast føde og melk de siste 6 timene før behandling.
  - Ikke drikk morsmelk de siste 4 timene før behandling.
  - Ikke drikk
    Væske uten faste partikler, proteiner eller fett: saft, vann, te, kaffe uten melk/fløte, juice uten fruktkjøtt, buljong
    de siste 2 timer før behandlingen.
  - Ikke tygg tyggegummi, pastill eller bruke tobakksprodukter, de to siste timene før behandling.
- Fra 6 til 2 timer før behandling:
  - Barn og unge kan drikke inntil 10 ml/kg kroppsvekt (½ glass)
    Væske uten faste partikler, proteiner eller fett: saft, vann, te, kaffe uten melk/fløte, juice uten fruktkjøtt, buljong
    .
  - Små barn under 7 år bør drikke ½ glass sukkerholdig klar væske.
journalføring av all sedasjon inklusive monitorering og postoperativ overvåking, innebærer:
- Oksygenmetning: Initialt måles oksygenmetning (SaO2). Når tannbehandlingen starter, noteres SaO2-verdi og puls (HR) på pulsoksymeteret hvert 10. minutt til tannbehandlingen avsluttes.
- Observasjonstid: Midazolam og diazepam kan gi respirasjonsdepresjon. Observer derfor sedasjon og respirasjonsfrekvens hos barn og unge etter at prosedyren er ferdig. Observasjonstid avhenger av dose og administrasjonsform, vanligvis 1-2 timer (helsebiblioteket.no).

Indikasjoner for sedasjon

Indikasjoner for sedasjon på tannklinikken med legemidler per oralt eller lystgass til barn og unge som ikke mestrer tannbehandling til tross for psykologisk tilvenning og skånsom bruk av lokalanestesi og smertelindring, er eksempelvis:

barn og unge med tannbehandlingsangst
barn og unge med omfattende behandlingsbehov
barn og unge som har dårlig effekt av lokal anestesi
ungdom med rusmiddelavhengighet og fare for tilvenning og avhengighet kan sederes med lystgass, jf. Nasjonal faglig veileder om vanedannende legemidler.

Valg av legemiddel for sedasjon

Ved valg av legemiddel for sedasjon ved tannbehandling er det ønskelig med et virkestoff med rask innsettende effekt, kort halveringstid og virketid tilsvarende forventet varighet av tannbehandlingen

Midazolam (legemiddelsok.no) har rask absorpsjonshastighet og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås forholdsvis raskt.
Diazepam (legemiddelsok.no) har rask absorpsjonshastighet, men det tar noe lenger tid før maksimal plasmakonsentrasjon. Sedasjonen og eliminasjonstiden varer lenger for diazepam enn for midazolam, grunnet lang halveringstid.

Se preparatomtaler for dosering, kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger og interaksjoner på www.legemiddelsok.no.

Sedasjon med lystgass med minst 40 % oksygen (helsebiblioteket.no) forutsetter at tannlegen har tillatelse til å gi sedasjon med lystgass, jf. Forskrift om krav om tillatelse til bruk av lystgassanalgesi ved tannbehandling (lovdata.no). Sedasjon med lystgass:

forutsetter at barnet kan samarbeide om å puste i maske og forstå enkle instruksjoner rundt bruk av maske og egner seg derfor fra ca. 4-års alder
brukes til kortvarige prosedyrer som regel i kombinasjon med lokalanestesi og/eller analgetika
gir raskt innsettende effekt og lett analgesi. Effekten reverseres raskt avhengig av konsentrasjonen

Det følger av FNs barnekonvensjon artikkel 3, at barnets beste skal legges til grunn ved alle handlinger som berører barnet. Sammen med helsepersonelloven § 4 som stiller krav om forsvarlig og omsorgsfull hjelp, innebærer dette å tilby sedasjon til barn og unge som ikke mestrer tannbehandling uten dette.

Noen barn og unge har dårlig effekt av lokal anestesi alene, men bruk av kombinasjonen lystgass, smertestillende legemidler og lokalanestesi kan gi økt smertestillende effekt og gjøre at tannbehandlingen kan gjennomføres på en bedre måte jf. Generell veileder i pediatri kapittel 13.5 og 13.6 (helsebiblioteket.no).

Sedasjon kan bidra til at barn og unge som ikke mestrer tannbehandling med smertelindring, får mindre psykisk belastning og derav motvirke utvikling av tannbehandlingsangst med påfølgende ressurskrevende tiltak.

Midazolam er førstevalg fordi virkestoffet har rask innsettende effekt og kortere halveringstid enn diazepam, jf. Tannbehandlingsangst (legemiddelhandboka.no). En systematisk oversikt viser at bruk av oral midazolam fører til en mer samarbeidsvillig pasient enn placebo, og det ble rapportert få bivirkninger (Ashley et al., 2018). En retningslinje fra NICE 2010, og som ble gjennomgått og vurdert gjeldende av NICE i 2018, anbefaler at lystgass eller midazolam bør vurderes for våken sedering av barn og unge som ikke tolererer tannbehandling med lokal anestesi alene.

Folkehelseinstituttet har utført en metodevurdering av sikkerhet og effekt ved bruk av lystgass for barn (Tjelle et al., 2018). Rapporten fant at sedasjon med lystgass til barn ikke gir alvorlige bivirkninger for barnet og at en fordel med lystgass muligens er den korte restitusjonstiden sammenlignet med alternative sederingsmetoder som midazolam og/eller ketamin. Tannhelsepersonell og jordmødre eksponert for lystgass hadde ikke økt risiko for spontanabort sammenlignet med ingen eksponering.

Ashley, P. F., Chaudhary, M., & Lourenço-Matharu, L. (2018). Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev, 12(12), Cd003877.

Lourenço-Matharu, L., Ashley, P. F., & Furness, S. (2012). Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd003877.

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2010). Sedation in children and young people Sedation for diagnostic and therapeutic procedures in children and young people UK: The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg112/evidence/full-guideline-136287325

Norsk barnelegeforening (2021). Generell veileder i pediatri. [Internet]. Helsebiblioteket. Hentet Sept 12

Tjelle, T. E., Pike, E. F., Hafstad, E. V., Bidonde Torre, M. J., Harboe, I., Juvet, L. K. (2018). Effectiveness and safety of nitrous oxide as sedation regimen in children – an HTA (2015:049). Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra http://hdl.handle.net/11250/2565917

Siste faglige endring: 16. februar 2024 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2020). Fylkeskommunal tannhelsetjeneste bør ha skriftlig prosedyre for sedasjon til barn og unge og tannlege bør tilby sedasjon med legemidler eller lystgass når barn eller unge ikke mestrer tannbehandling [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 16. februar 2024, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/lokal-anestesi-smertestillende-legemidler-sedasjon-eller-generell-anestesi-ved-tannbehandling-av-barn-og-unge/fylkeskommunal-tannhelsetjeneste-bor-ha-skriftlig-prosedyre-for-sedasjon-til-barn-og-unge-og-tannlege-bor-tilby-sedasjon-med-legemidler-eller-lystgass-nar-barn-eller-unge-ikke-mestrer-tannbehandling

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Fylkeskommunal tannhelsetjeneste bør ha skriftlig prosedyre for sedasjon til barn og unge og tannlege bør tilby sedasjon med legemidler eller lystgass når barn eller unge ikke mestrer tannbehandling

Praktisk informasjon

Forslag til skriftlige rutiner for sedasjon med legemidler og lystgass med oksygen i fylkeskommunal tannhelsetjeneste

Indikasjoner for sedasjon

Valg av legemiddel for sedasjon

Begrunnelse

Referanser