Tann- og munnundersøkelser av barn og ungehttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=2896Tann- og munnundersøkelser av barn og ungeTannhelsetjenester til barn og unge 0–20 årRetningslinjeseksjon4FalseTannhelsetjenester til barn og...<p>Retningslinjen er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. <br> <br> Den inneholder anbefalinger om tjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid eller samhandling. Perspektivet om utjevning av ulikhet i tannhelse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet ligger til grunn.<br> <br> Retningslinjen er en klinisk retningslinje som omfatter tannhelsetjenester og helsefremmende og forebyggende tjenester for det enkelte individ. Den omfatter ikke anbefalinger om grupperettede og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak, eller folkehelsearbeid.<br> <br> IS-nummer: IS-2540.</p> <h2>Mål</h2> <p>Overordnet mål er optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år, samt reduksjon av sosial ulikhet og annen ulikhet i tannhelsen. Retningslinjen skal bidra til at alle barn og unge får tilpassede og gode tann- og munnhelsetjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn.<br> <br> Videre skal den bidra til at tannhelsetjenesten følger opp bestemmelser i lovverket om opplysningsplikten til barnevern og politi. Når tannhelsepersonell har grunn til å tro at et barn utsettes for omsorgssvikt, mishandling eller overgrep, skal de melde fra til rette myndighet.<br>  </p> <h2>Målgruppe</h2> <p>Målgruppen er barn og unge 0–20 år.<br> <br> Anbefalingene retter seg primært mot ansvarlige for den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell som yter tannhelsetjenester til barn og unge, både offentlig og privat. Anbefalingene er utformet med tanke på allmenntannhelsetjenesten, men vil også være normerende for den spesialiserte tannhelsetjenesten, de regionale odontologiske kompetansesentrene og undervisningsinstitusjonene.<br> <br> Sekundære målgrupper er helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernet, fastleger, psykologer, øvrig helsepersonell og andre som yter tjenester til barn og unge.<br>  </p> <h2>Metode</h2> <h3>Kunnskapsbasert tilnærming</h3> <p>En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet skal inngå i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>, s. 10.<br> <br> Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:</p> <ul> <li>Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap</li> <li>Klinisk kunnskap</li> <li>Brukererfaringer</li> </ul> <p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukererfaringer fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. I denne prosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av "anbefalingene" er forankret i lovverk, de er lovkrav.<br>  </p> <h3>Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget</h3> <p><strong>PICO-spørsmål</strong><br> Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på. Disse ble omformulert til PICO-spørsmål:</p> <ul> <li>Population (pasientgruppe)</li> <li>Intervention (tiltak, intervensjon)</li> <li>Comparison (tiltaket sammenlignes med)</li> <li>Outcome (utfall)</li> </ul> <p><br> Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:</p> <ul> <li>Hindre uønsket variasjon i tjenesten</li> <li>Sikre god kvalitet</li> <li>Sikre riktige prioriteringer</li> <li>Løse samhandlingsutfordringer</li> <li>Sikre helhetlige pasientforløp</li> </ul> <p>Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten/feltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og fra andre eksterne.<br>  <br> <strong>Biblioteksøk</strong><br> Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå <a href="https://www.fhi.no/div/bibliotek/">Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket</a>, utførte systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene i 2013. I desember 2017 ble det gjort oppdaterte søk på prioriterte PICO.<br>  <br> Det ble først foretatt søk på retningslinjer fra andre land. Flere retningslinjer ble funnet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold. På spørsmål som ikke hadde dokumentasjon i retningslinjer ble det søkt etter systematiske oversikter. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er i liten grad søkt etter primærstudier på spørsmål hvor det ikke ble funnet dokumentasjon i retningslinjer eller systematiske oversikter. Anbefalingene er da begrunnet med konsensus.<br> <br> Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+<br> <br> <strong>Lesing og sammendrag av artikler</strong><br> På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.</p> <h3>Vurdering av forskningsgrunnlaget</h3> <p>Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Relevante studier ble inkludert og kvalitetsvurdert ved hjelp av <a href="https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/">sjekklister for vurdering av forskning</a> til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjer og artikler (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) som ble vurdert som relevante, ble oppsummert i tekst.  <br> <br> <strong>Utfordringer og erfaringer fra prosessen</strong><br> Primærstudier som ikke inngår i en systematisk oversikt er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet. Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Det ble derfor foretatt tilpasninger i etterkant ved at noen PICO-spørsmål ble mer entydig formulert i DECIDE-prosessen. Det er vanskelig å si om dette kan ha påvirket resultatene.<br> <br> Den største utfordringen har imidlertid vært at det finnes lite konkluderende forskning på området. </p> <h3><br> Utarbeidelse av anbefalinger</h3> <p>Forslag til anbefalinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppen. Konsensus ble tillagt størst vekt der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har samarbeid og ulike synspunkter i gruppen er belyst og diskutert. Det endelige tekstforslaget er et resultat av villig samtykke.<br> <br> Det ble benyttet <a href="https://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE-skjemaer</a> på tilnærmet alle anbefalinger. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling. På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert i arbeidsgruppen før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene fremgår i «nøkkelinformasjon» under anbefalingene. Der det er gjort tilpasninger til metodikken fremgår dette under anbefalingen.<br> <br> Helsedirektoratet besluttet og er ansvarlig for den endelige anbefalingen.</p> <h3><br> Hva betyr sterke og svake anbefalinger?</h3> <p>Retingslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE-metodikk (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake. I tillegg kan en  lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.<br> <br> Ved <strong>sterke anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «bør» eller «anbefaler». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og tannhelsepersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.<br> <br> Ved <strong>svake anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «kan» eller «foreslår». I en svak anbefaling vil det være noe uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og tannhelsepersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.<br> <br> Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p> <ul> <li>Stor usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li> <li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li> <li>Stor usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li> <li>Stor usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>).</li> </ul> <h3><br> Anbefalingenes rettslige betydning</h3> <p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30">helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5</a>).<br> <br> Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig, det vil si, hva som er tjenester av god kvalitet. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. <a href="https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=journalforskriften">forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h</a>. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. <br> <br> <strong>Hvem som er utøver av anbefalingene varierer:</strong></p> <ul> <li> <p><em>Tannlege eller tannpleier</em> er utøvere av helsefremmende og forebyggende anbefalinger der det er viktig å understreke at de  som pasientens behandler, har ansvar for tiltaket (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64">helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet</a>). Helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig.  Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn (helsepersonelloven § 4.</p> </li> </ul> <p style="margin-left:40px;">Medhjelper for tannleger vil være tannpleier, tannhelsesekretær eller en annen person som utfører tannhelsehjelp. For tannpleiere vil medhjelper være tannhelsesekretær eller annen person som utfører tannhelsehjelp (helsepersonelloven § 3 Definisjoner). </p> <ul> <li> <p><em>Tannlege</em> er utøver i anbefalinger der det er tannlegen som har kompetanse til å utføre tiltaket, for eksempel operativ tannbehandling. Her gjelder også helsepersonellovens bestemmelser om delegering. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal tannlegen ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jamfør helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet.</p> </li> <li> <p><em>Tannhelsepersonell </em>er benyttet i anbefalinger der det ikke er viktig å være spesifikk med hensyn til hvem som bør utøve tiltaket, og i anbefalinger som alle personellgruppene utfører i dagens praksis.  </p> </li> <li> <p><em>Helsepersonell</em> er benyttet i anbefalinger som har felles ordlyd med anbefalinger i andre nasjonale faglige retningslinjer.</p> </li> <li> <p><em>Den offentlige tannhelsetjenesten</em> er brukt som utøver der ledelsen eller eier av tannhelsetjenesten har et spesielt ansvar.</p> </li> </ul> <h3><br> Utvidelse av målgruppen</h3> <p>Opprinnelig målgruppe var barn og unge 0-18 år. Høsten 2015 ble det besluttet å inkludere ungdom 19-20 år. De har samme rettigheter i Lov om tannhelsetjenesten, med unntak av at de har en egenandel på 25 %. I litteratursøkene er populasjonen avgrenset til 18 år. Det er på generelt grunnlag vurdert at anbefalinger som gjelder for 18-åringer også kan gjelde for 19-20 åringer. Der dette er usikkert kommer vurderingen frem under begrunnelsen for anbefalingen.<br>  </p> <h3>Høring </h3> <p>Retningslinjen var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Fristen ble etter forespørsel forlenget ut april. Det kom 47 høringsinnspill som ble grundig vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige og andre endringer i retningslinjen. <br>  </p> <h3>Implementering, evaluering og revisjon</h3> <p>Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. Prosjektleder, arbeidsgruppeleder og andre representanter fra arbeidsgruppen, har informert i ulike fora. Den offentlige tannhelsetjenesten i 18 fylker er informert ved ledelsen og/eller samlinger for alle ansatte.<br>  <br> Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen. I 2015 ble det gjennomført et rådslag med odontologisk faglige miljøer og ett rådslag med andre aktuelle miljøer. Hensikten var å få innspill til retningslinjen og gjøre arbeidet kjent.<br>  <br> En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (epj) Etter publisering av retningslinjen vil det gis tilbud med informasjon om endringer i anbefalinger.  <br> <br> Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de fleste anbefalinger. Det er ønskelig å gjennomfør en baselineundersøkelse som i hovedsak består av uttrekk av journaldata. Dessuten kan tilgjengelig statistikk fra KOSTRA benyttes. Tannhelsetjenestens årlige KOSTRA-rapportering er vurdert og noe er endret ut fra behovet for å evaluere etterlevelse av sentrale anbefalinger. Imidlertid er det en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer i elektronisk pasientjournal for beslutningsstøtte.</p> <h3>Referanser</h3> <ul> <li> <p>Helsedirektoratets interne metodebok Retningslinjeprosess og metode</p> </li> <li> <p>Helsedirektoratet 2012 <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer IS-1870</a></p> </li> <li> <p>Vandvik PO, Berg R, Vist G 2013 <a href="https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1644">En ny generasjon troverdige retningslinjer</a> Norsk Epidemiologi, 23(2), 197-204 (ntnu.no)</p> </li> </ul> <p>Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.<br>  </p> <h2>Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere</h2> <p>Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, er overordnet anbefalinger i andre retningslinjer og veiledere som omhandler tannhelsetjenester til barn og unge.<br> <br> Veilederen «Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid» 1999 er ikke lenger gjeldende. Aktuelt innhold er bearbeidet og publisert på helsedirektoratets nettsider, se «Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år». <br> <br> Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge erstatter også anbefalinger rettet mot barn og unge 0-20 år i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/god-klinisk-praksis-i-tannhelsetjenesten">God klinisk praksis i tannhelsetjenesten</a>. Veilederen er en prosessveileder i behandlingsplanlegging med voksne som primærmålgruppe.<br> <br> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibuler-dysfunksjon-tmd">Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)</a> inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. Anbefalingene er relevante for tannhelsetjenesten for barn og unge.  <br>  <br> Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon- og skolehelsetjenesten er utviklet parallelt med «Tannhelsetjenester til barn og unge». De to retningslinjene har samsvarende anbefalinger om tannhelsetjenester til barn og unge.</p> <h2><br> Innhold</h2> <p>Retningslinjen setter en standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester til barn og unge. Gode tjenester skal forstås som «faglig forsvarlige» tjenester. <br> <br> Anbefalingene er normerende og retningsgivende og skal bidra til</p> <ul> <li>god kvalitet og forsvarlig drift</li> <li>riktige prioriteringer</li> <li>mindre uønsket variasjon</li> <li>helhetlige pasientforløp og bedre samhandling </li> </ul> <h3> </h3> <h3><br> Sentrale begreper </h3> <p><strong>Statusundersøkelse: </strong> En klinisk diagnostisk undersøkelse av tenner, munn og kjever. Se anbefalingen «Barn og unge 3–20 år bør få en statusundersøkelse ved bestemte aldre»<br> <br> <strong>Undersøkelsesintervall: </strong>Tiden mellom to statusundersøkelser.<br>  <br> <strong>Karieserfaring: </strong>Summen av en persons akkumulerte kariesskader (kariøse, mistede og fylte tenner eller tannflater). Karieserfaring viser sykdomsutbredelse hos den enkelte person.<br>  <br> <strong>Manifest karies: </strong> Karies i dentinet, ofte brukt synonymt med «karies» eller «behandlingskrevende» karies. Inndeles i grad 3, 4, og 5, hvor 3 er ytterste og 5 innerste tredjedel av dentinet. <br>  <br> <strong>Initialkaries:</strong> Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.<br>  <br> <strong>DMFT og DMFS: </strong>DMF-indekset er ofte brukt for å måle karieserfaring.  D=Decayed-, M=Missed-, F=Filled Teeth (T) eller Surfaces (S).  I melketannsettet brukes dmft eller dmfs. For å gjøre det klart om en inkluderer emaljekaries eller ikke i DMF-indekset brukes D1-5MF eller D3-5MF der 1-5 står for graden av karies.<br> <br> Nasjonale statistikker (KOSTRA) gir kun oversikt over manifest karies. Nyere vitenskapelige publikasjoner viser forekomsten av initialkaries i tillegg til manifest karies, noe som gir et totalbilde av kariesforekomsten og behovet for behandling.<br>  <br> <strong>Kariesrisiko:</strong> Sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, som oftest i tiden frem til neste statusundersøkelse. I rettningslinjen er kariesrisiko inndelt i lav, moderat og høy.<br> <br> <strong>Kariesrisikovurdering (kariesrisikobedømmelse): </strong>Det å predikere (forutsi) fremtidig kariesutvikling før sykdommen har oppstått. <br> <br> Risikofaktorer er knyttet til tannhelseatferd og biologiske faktorer som bidrar til utvikling og progresjon av karies.  Bakenforliggende forhold som utdanning, sosioøkonomi og helseproblemer (somatiske og psykiske) bidrar til å forklare variasjoner i sykdommen.<br>  <br> <strong>Risikoflater: </strong>Flater som har høyest risiko for å utvikle karies. Det er okklusalflater og approksimalflater i molarene og flater på nyerupterte tenner i sidesegmentene.<br>  <br> <strong>Kariesaktivitet:</strong> Summen av nye karieslesjoner som oppstår og utvikling av allerede eksisterende lesjoner. Kan ikke måles direkte.<br> <br> <strong>Kariesprogresjon:</strong> Utviklingen av eksisterende lesjoner. Kan registreres/måles i størrelse, dybde, volum eller skår.<br> <br> <strong>Kariesinsidens (kariestilvekst):</strong> Antall nye kariøse lesjoner hos et individ eller en gruppe individer i en gitt tidsperiode.<br> <br> <strong>Kariesprevalens (kariesforekomst):</strong> Andelen individer i befolkningen som har karieserfaring (DMFT/DMFS>0) på et gitt tidspunkt. Gir mål for sykdommens utbredelse i befolkningen.</p> <p><strong>Kariesbehandling: </strong>I retningslinjen omfatter dette både operativ og ikke-operativ kariesbehandling. Tradisjonelt har kariesbehandling vært forbundet med «boring og fylling». I moderne odontologi er fyllingsterapi siste utvei når den ikke-operative behandlingen ikke fungerer. <br> <br> Karies kan betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk (subsurface) demineralisering til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse ("hull"). Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen karies er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, plakket (biofilmen) fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluor.</p> <ul> <li><strong>Operativ kariesbehandling</strong>: Behandling av dentinlesjoner (manifest karies) ved boring for å fjerne kariøst vev og erstatte det med en fylling.</li> <li><strong>Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling</strong>: Behandling av emaljelesjoner (initialkaries) er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Formålet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet.</li> </ul>   <p><strong>Helseutfordringer/habiliteringsbehov</strong>: Benyttes som et samlebegrep på barn og unge med funksjonshemning eller store og sammensatte behov eller kronisk alvorlig sykdom (somatisk eller psykisk). Se Helsedirektoratets nettside om <a href="https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering">rehabilitering, habilitering, barn med store og sammensatte behov</a>.<br>  </p> <h3>Helsefremmende og forebyggende arbeid </h3> <p>Primærforebygging innenfor tannhelse innebærer å hindre at ny karies eller gingivitt oppstår.<br> <br> Sekundærforebygging handler om å stanse utvikling av allerede oppståtte karieslesjoner eller annen sykdom. Når det gjelder karies innebærer det ikke-operativ behandling. Hvis lesjoner ikke kan behandles ikke-operativt, vil fyllingsterapi være et sekundærforebyggende tiltak for å hindre pulpakomplikasjoner og rotfylling.<br> <br> Vellykket primærforebygging og sekundær forebygging i form av ikke-operativ behandling, vil være helsefremmende og kostnadsbesparende i et livsperspektiv. Kan en unngå fyllingsterapi vil det ikke være behov for revisjon av fyllinger senere. Se også kapitlet om Helsefremmende og forebyggende tjenester til alle barn og unge.<br>  </p> <h2>Arbeidsgruppe</h2> <p><strong>Prosjektleder</strong></p> <ul> <li>Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppeledere</strong></h4> <ul> <li>Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)</li> </ul> <h4><strong>Medlemmer av arbeidsgruppen</strong></h4> <ul> <li>Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)</li> <li>Gro Jørgensborg, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)</li> <li>Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, den offentlige tannhelsetjenesten i Buskerud</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/fagsjef, den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland (leder av arbeidsgruppen fra september 2014)</li> <li>Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)</li> <li>Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)</li> <li>Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (til desmber 2017)</li> <li>Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen (UiB)</li> <li>Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet</li> <li>Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet / Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)</li> <li>Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret (landsdekkende kompetansetjeneste for oral helse ved sjeldne diagnoser), Lovisenberg sykehus</li> <li>Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn</li> <li>Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (foreldreutvalget for grunnopplæringen) (til januar 2016)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti</li> <li>Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening</li> <li>Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)</li> <li>Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet</li> <li>Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><span>Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.</span></p> <h4><strong>Forskere </strong>som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:</h4> <ul> <li>Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)</li> <li>Rasa Skudutyte-Rysstad, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ) (fra februar 2014)</li> </ul> <p><span>Henrik Jacobsen, systemansvarlig for EPJ i Hedmark, har vært behjelplig med uttrekk av data til bruk ved kostnadsberegninger og planleggeing av evaluering av retningslinjen.</span><br> <span>Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det en «omstart» på grunn av Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid som stilte strengere krav til metodikken. Det har til og med 2016 vært gjennomført 19 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra de andre nordiske landene har vært engasjert. Alle arbeidsgruppedeltakere har hatt samme status i prosessen.</span></p> <ul> <li><strong>Faggruppen </strong>ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppen ble ledet av Ivar Espelid, og bestod i tillegg til prosjektleder av Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann, Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.</li> </ul> <ul> <li><strong>Arbeidsutvalg</strong> ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.</li> </ul> <p><br> <span>I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og dessuten få en effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. </span><br>  </p> <h2> </h2> <h2>Andre eksterne som har deltatt eller bidratt i deler av arbeidet</h2> <h4><strong>Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):</strong></h4> <ul> <li>Mia Myhre og Catharina Borchgrevink har deltatt i arbeidet med kapitlet Opplysningsplikt ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppe 2016 - Tannbehandlingsangst og odontofobi:</strong></h4> <ul> <li>Anne Rønneberg (leder), avdelingstannlege UiO, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Anne Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Lasse Skoglund, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk</li> <li>Terje Dybvik, anestesilege, Oslo universitetssykehus</li> <li>Tiril Willumsen, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Trond Diseth, avdelingsoverlege/professor i barne- og ungdomspsykiatri, Oslo universitetssykehu</li> </ul> <h4><strong>Prosjektgruppe 2012 – opplysningsplikten</strong></h4> <p>Som ledd i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Helsedirektoratet i 2012 en ekstern prosjektgruppe som utarbeidet rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Dette som et innspill til Helsedirektoratet. Rapporten inngår i kunnskapsgrunnlaget under retningslinjen kapittel Opplysningsplikt ved vold/omsorgssvikt.</p> <p>Gruppen besto av: </p> <ul> <li>Anne Timenes Mathiesen, spesialist i pedodonti, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (prosjektleder)</li> <li>Nils Lunder, overtannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (redaktør)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti/klinikksjef, Universitetet i Oslo (UiO)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, rådgiver/tannpleier, Den offentlege tannhelsetenesta i Sogn og Fjordane</li> <li>Nina Hjelmstad, enhetsleder Barn og Familie, Gausdal kommune</li> <li>Kari Rostad, faglig leder / rådgiver, Statens Barnehus Hamar</li> <li>Kristin Strandlund, konsulent, den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold</li> <li>Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland</li> <li>Britt-Eva Strand, sosialkurator, Harstad kommune</li> <li>Linda Næss, fagleder/jurist, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland</li> </ul> <h4> </h4> <h2>Rådslag</h2> <p>Det har vært invitert til to rådslag om første del av retningslinjen i august og i september 2015.<br> <br> <strong>Deltakere på det første rådslaget:</strong></p> <ul> <li>Fylkestannleger, overtannleger, ledere av de regionale odontologiske kompetansesentrene</li> <li>Representanter for de odontologiske utdanningene ved universitet og høgskolen i Hedmark</li> <li>Helsesøstre</li> <li>Representanter for Den norske tannlegeforening, Norsk tannpleierforening og Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><strong>Deltakere på det andre rådslaget var representanter:</strong></p> <ul> <li>Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)</li> <li>Statens helsetilsyn</li> <li>Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (BUFdir)</li> <li>Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)</li> <li>Statens Barnehus</li> <li>Statens Barnehus i Kristiansand</li> <li>Oslo Universitetssykehus (OUS)</li> <li>KS</li> </ul> /retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/seksjon?Tittel=tann-og-munnundersokelser-av-5730
Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester til alle barn og ungehttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=2895Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester til alle barn og ungeTannhelsetjenester til barn og unge 0–20 årRetningslinjeseksjon7FalseTannhelsetjenester til barn og...<p>Retningslinjen er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. <br> <br> Den inneholder anbefalinger om tjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid eller samhandling. Perspektivet om utjevning av ulikhet i tannhelse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet ligger til grunn.<br> <br> Retningslinjen er en klinisk retningslinje som omfatter tannhelsetjenester og helsefremmende og forebyggende tjenester for det enkelte individ. Den omfatter ikke anbefalinger om grupperettede og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak, eller folkehelsearbeid.<br> <br> IS-nummer: IS-2540.</p> <h2>Mål</h2> <p>Overordnet mål er optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år, samt reduksjon av sosial ulikhet og annen ulikhet i tannhelsen. Retningslinjen skal bidra til at alle barn og unge får tilpassede og gode tann- og munnhelsetjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn.<br> <br> Videre skal den bidra til at tannhelsetjenesten følger opp bestemmelser i lovverket om opplysningsplikten til barnevern og politi. Når tannhelsepersonell har grunn til å tro at et barn utsettes for omsorgssvikt, mishandling eller overgrep, skal de melde fra til rette myndighet.<br>  </p> <h2>Målgruppe</h2> <p>Målgruppen er barn og unge 0–20 år.<br> <br> Anbefalingene retter seg primært mot ansvarlige for den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell som yter tannhelsetjenester til barn og unge, både offentlig og privat. Anbefalingene er utformet med tanke på allmenntannhelsetjenesten, men vil også være normerende for den spesialiserte tannhelsetjenesten, de regionale odontologiske kompetansesentrene og undervisningsinstitusjonene.<br> <br> Sekundære målgrupper er helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernet, fastleger, psykologer, øvrig helsepersonell og andre som yter tjenester til barn og unge.<br>  </p> <h2>Metode</h2> <h3>Kunnskapsbasert tilnærming</h3> <p>En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet skal inngå i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>, s. 10.<br> <br> Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:</p> <ul> <li>Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap</li> <li>Klinisk kunnskap</li> <li>Brukererfaringer</li> </ul> <p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukererfaringer fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. I denne prosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av "anbefalingene" er forankret i lovverk, de er lovkrav.<br>  </p> <h3>Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget</h3> <p><strong>PICO-spørsmål</strong><br> Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på. Disse ble omformulert til PICO-spørsmål:</p> <ul> <li>Population (pasientgruppe)</li> <li>Intervention (tiltak, intervensjon)</li> <li>Comparison (tiltaket sammenlignes med)</li> <li>Outcome (utfall)</li> </ul> <p><br> Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:</p> <ul> <li>Hindre uønsket variasjon i tjenesten</li> <li>Sikre god kvalitet</li> <li>Sikre riktige prioriteringer</li> <li>Løse samhandlingsutfordringer</li> <li>Sikre helhetlige pasientforløp</li> </ul> <p>Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten/feltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og fra andre eksterne.<br>  <br> <strong>Biblioteksøk</strong><br> Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå <a href="https://www.fhi.no/div/bibliotek/">Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket</a>, utførte systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene i 2013. I desember 2017 ble det gjort oppdaterte søk på prioriterte PICO.<br>  <br> Det ble først foretatt søk på retningslinjer fra andre land. Flere retningslinjer ble funnet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold. På spørsmål som ikke hadde dokumentasjon i retningslinjer ble det søkt etter systematiske oversikter. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er i liten grad søkt etter primærstudier på spørsmål hvor det ikke ble funnet dokumentasjon i retningslinjer eller systematiske oversikter. Anbefalingene er da begrunnet med konsensus.<br> <br> Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+<br> <br> <strong>Lesing og sammendrag av artikler</strong><br> På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.</p> <h3>Vurdering av forskningsgrunnlaget</h3> <p>Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Relevante studier ble inkludert og kvalitetsvurdert ved hjelp av <a href="https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/">sjekklister for vurdering av forskning</a> til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjer og artikler (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) som ble vurdert som relevante, ble oppsummert i tekst.  <br> <br> <strong>Utfordringer og erfaringer fra prosessen</strong><br> Primærstudier som ikke inngår i en systematisk oversikt er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet. Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Det ble derfor foretatt tilpasninger i etterkant ved at noen PICO-spørsmål ble mer entydig formulert i DECIDE-prosessen. Det er vanskelig å si om dette kan ha påvirket resultatene.<br> <br> Den største utfordringen har imidlertid vært at det finnes lite konkluderende forskning på området. </p> <h3><br> Utarbeidelse av anbefalinger</h3> <p>Forslag til anbefalinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppen. Konsensus ble tillagt størst vekt der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har samarbeid og ulike synspunkter i gruppen er belyst og diskutert. Det endelige tekstforslaget er et resultat av villig samtykke.<br> <br> Det ble benyttet <a href="https://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE-skjemaer</a> på tilnærmet alle anbefalinger. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling. På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert i arbeidsgruppen før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene fremgår i «nøkkelinformasjon» under anbefalingene. Der det er gjort tilpasninger til metodikken fremgår dette under anbefalingen.<br> <br> Helsedirektoratet besluttet og er ansvarlig for den endelige anbefalingen.</p> <h3><br> Hva betyr sterke og svake anbefalinger?</h3> <p>Retingslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE-metodikk (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake. I tillegg kan en  lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.<br> <br> Ved <strong>sterke anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «bør» eller «anbefaler». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og tannhelsepersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.<br> <br> Ved <strong>svake anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «kan» eller «foreslår». I en svak anbefaling vil det være noe uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og tannhelsepersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.<br> <br> Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p> <ul> <li>Stor usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li> <li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li> <li>Stor usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li> <li>Stor usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>).</li> </ul> <h3><br> Anbefalingenes rettslige betydning</h3> <p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30">helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5</a>).<br> <br> Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig, det vil si, hva som er tjenester av god kvalitet. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. <a href="https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=journalforskriften">forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h</a>. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. <br> <br> <strong>Hvem som er utøver av anbefalingene varierer:</strong></p> <ul> <li> <p><em>Tannlege eller tannpleier</em> er utøvere av helsefremmende og forebyggende anbefalinger der det er viktig å understreke at de  som pasientens behandler, har ansvar for tiltaket (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64">helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet</a>). Helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig.  Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn (helsepersonelloven § 4.</p> </li> </ul> <p style="margin-left:40px;">Medhjelper for tannleger vil være tannpleier, tannhelsesekretær eller en annen person som utfører tannhelsehjelp. For tannpleiere vil medhjelper være tannhelsesekretær eller annen person som utfører tannhelsehjelp (helsepersonelloven § 3 Definisjoner). </p> <ul> <li> <p><em>Tannlege</em> er utøver i anbefalinger der det er tannlegen som har kompetanse til å utføre tiltaket, for eksempel operativ tannbehandling. Her gjelder også helsepersonellovens bestemmelser om delegering. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal tannlegen ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jamfør helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet.</p> </li> <li> <p><em>Tannhelsepersonell </em>er benyttet i anbefalinger der det ikke er viktig å være spesifikk med hensyn til hvem som bør utøve tiltaket, og i anbefalinger som alle personellgruppene utfører i dagens praksis.  </p> </li> <li> <p><em>Helsepersonell</em> er benyttet i anbefalinger som har felles ordlyd med anbefalinger i andre nasjonale faglige retningslinjer.</p> </li> <li> <p><em>Den offentlige tannhelsetjenesten</em> er brukt som utøver der ledelsen eller eier av tannhelsetjenesten har et spesielt ansvar.</p> </li> </ul> <h3><br> Utvidelse av målgruppen</h3> <p>Opprinnelig målgruppe var barn og unge 0-18 år. Høsten 2015 ble det besluttet å inkludere ungdom 19-20 år. De har samme rettigheter i Lov om tannhelsetjenesten, med unntak av at de har en egenandel på 25 %. I litteratursøkene er populasjonen avgrenset til 18 år. Det er på generelt grunnlag vurdert at anbefalinger som gjelder for 18-åringer også kan gjelde for 19-20 åringer. Der dette er usikkert kommer vurderingen frem under begrunnelsen for anbefalingen.<br>  </p> <h3>Høring </h3> <p>Retningslinjen var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Fristen ble etter forespørsel forlenget ut april. Det kom 47 høringsinnspill som ble grundig vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige og andre endringer i retningslinjen. <br>  </p> <h3>Implementering, evaluering og revisjon</h3> <p>Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. Prosjektleder, arbeidsgruppeleder og andre representanter fra arbeidsgruppen, har informert i ulike fora. Den offentlige tannhelsetjenesten i 18 fylker er informert ved ledelsen og/eller samlinger for alle ansatte.<br>  <br> Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen. I 2015 ble det gjennomført et rådslag med odontologisk faglige miljøer og ett rådslag med andre aktuelle miljøer. Hensikten var å få innspill til retningslinjen og gjøre arbeidet kjent.<br>  <br> En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (epj) Etter publisering av retningslinjen vil det gis tilbud med informasjon om endringer i anbefalinger.  <br> <br> Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de fleste anbefalinger. Det er ønskelig å gjennomfør en baselineundersøkelse som i hovedsak består av uttrekk av journaldata. Dessuten kan tilgjengelig statistikk fra KOSTRA benyttes. Tannhelsetjenestens årlige KOSTRA-rapportering er vurdert og noe er endret ut fra behovet for å evaluere etterlevelse av sentrale anbefalinger. Imidlertid er det en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer i elektronisk pasientjournal for beslutningsstøtte.</p> <h3>Referanser</h3> <ul> <li> <p>Helsedirektoratets interne metodebok Retningslinjeprosess og metode</p> </li> <li> <p>Helsedirektoratet 2012 <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer IS-1870</a></p> </li> <li> <p>Vandvik PO, Berg R, Vist G 2013 <a href="https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1644">En ny generasjon troverdige retningslinjer</a> Norsk Epidemiologi, 23(2), 197-204 (ntnu.no)</p> </li> </ul> <p>Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.<br>  </p> <h2>Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere</h2> <p>Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, er overordnet anbefalinger i andre retningslinjer og veiledere som omhandler tannhelsetjenester til barn og unge.<br> <br> Veilederen «Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid» 1999 er ikke lenger gjeldende. Aktuelt innhold er bearbeidet og publisert på helsedirektoratets nettsider, se «Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år». <br> <br> Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge erstatter også anbefalinger rettet mot barn og unge 0-20 år i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/god-klinisk-praksis-i-tannhelsetjenesten">God klinisk praksis i tannhelsetjenesten</a>. Veilederen er en prosessveileder i behandlingsplanlegging med voksne som primærmålgruppe.<br> <br> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibuler-dysfunksjon-tmd">Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)</a> inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. Anbefalingene er relevante for tannhelsetjenesten for barn og unge.  <br>  <br> Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon- og skolehelsetjenesten er utviklet parallelt med «Tannhelsetjenester til barn og unge». De to retningslinjene har samsvarende anbefalinger om tannhelsetjenester til barn og unge.</p> <h2><br> Innhold</h2> <p>Retningslinjen setter en standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester til barn og unge. Gode tjenester skal forstås som «faglig forsvarlige» tjenester. <br> <br> Anbefalingene er normerende og retningsgivende og skal bidra til</p> <ul> <li>god kvalitet og forsvarlig drift</li> <li>riktige prioriteringer</li> <li>mindre uønsket variasjon</li> <li>helhetlige pasientforløp og bedre samhandling </li> </ul> <h3> </h3> <h3><br> Sentrale begreper </h3> <p><strong>Statusundersøkelse: </strong> En klinisk diagnostisk undersøkelse av tenner, munn og kjever. Se anbefalingen «Barn og unge 3–20 år bør få en statusundersøkelse ved bestemte aldre»<br> <br> <strong>Undersøkelsesintervall: </strong>Tiden mellom to statusundersøkelser.<br>  <br> <strong>Karieserfaring: </strong>Summen av en persons akkumulerte kariesskader (kariøse, mistede og fylte tenner eller tannflater). Karieserfaring viser sykdomsutbredelse hos den enkelte person.<br>  <br> <strong>Manifest karies: </strong> Karies i dentinet, ofte brukt synonymt med «karies» eller «behandlingskrevende» karies. Inndeles i grad 3, 4, og 5, hvor 3 er ytterste og 5 innerste tredjedel av dentinet. <br>  <br> <strong>Initialkaries:</strong> Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.<br>  <br> <strong>DMFT og DMFS: </strong>DMF-indekset er ofte brukt for å måle karieserfaring.  D=Decayed-, M=Missed-, F=Filled Teeth (T) eller Surfaces (S).  I melketannsettet brukes dmft eller dmfs. For å gjøre det klart om en inkluderer emaljekaries eller ikke i DMF-indekset brukes D1-5MF eller D3-5MF der 1-5 står for graden av karies.<br> <br> Nasjonale statistikker (KOSTRA) gir kun oversikt over manifest karies. Nyere vitenskapelige publikasjoner viser forekomsten av initialkaries i tillegg til manifest karies, noe som gir et totalbilde av kariesforekomsten og behovet for behandling.<br>  <br> <strong>Kariesrisiko:</strong> Sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, som oftest i tiden frem til neste statusundersøkelse. I rettningslinjen er kariesrisiko inndelt i lav, moderat og høy.<br> <br> <strong>Kariesrisikovurdering (kariesrisikobedømmelse): </strong>Det å predikere (forutsi) fremtidig kariesutvikling før sykdommen har oppstått. <br> <br> Risikofaktorer er knyttet til tannhelseatferd og biologiske faktorer som bidrar til utvikling og progresjon av karies.  Bakenforliggende forhold som utdanning, sosioøkonomi og helseproblemer (somatiske og psykiske) bidrar til å forklare variasjoner i sykdommen.<br>  <br> <strong>Risikoflater: </strong>Flater som har høyest risiko for å utvikle karies. Det er okklusalflater og approksimalflater i molarene og flater på nyerupterte tenner i sidesegmentene.<br>  <br> <strong>Kariesaktivitet:</strong> Summen av nye karieslesjoner som oppstår og utvikling av allerede eksisterende lesjoner. Kan ikke måles direkte.<br> <br> <strong>Kariesprogresjon:</strong> Utviklingen av eksisterende lesjoner. Kan registreres/måles i størrelse, dybde, volum eller skår.<br> <br> <strong>Kariesinsidens (kariestilvekst):</strong> Antall nye kariøse lesjoner hos et individ eller en gruppe individer i en gitt tidsperiode.<br> <br> <strong>Kariesprevalens (kariesforekomst):</strong> Andelen individer i befolkningen som har karieserfaring (DMFT/DMFS>0) på et gitt tidspunkt. Gir mål for sykdommens utbredelse i befolkningen.</p> <p><strong>Kariesbehandling: </strong>I retningslinjen omfatter dette både operativ og ikke-operativ kariesbehandling. Tradisjonelt har kariesbehandling vært forbundet med «boring og fylling». I moderne odontologi er fyllingsterapi siste utvei når den ikke-operative behandlingen ikke fungerer. <br> <br> Karies kan betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk (subsurface) demineralisering til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse ("hull"). Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen karies er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, plakket (biofilmen) fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluor.</p> <ul> <li><strong>Operativ kariesbehandling</strong>: Behandling av dentinlesjoner (manifest karies) ved boring for å fjerne kariøst vev og erstatte det med en fylling.</li> <li><strong>Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling</strong>: Behandling av emaljelesjoner (initialkaries) er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Formålet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet.</li> </ul>   <p><strong>Helseutfordringer/habiliteringsbehov</strong>: Benyttes som et samlebegrep på barn og unge med funksjonshemning eller store og sammensatte behov eller kronisk alvorlig sykdom (somatisk eller psykisk). Se Helsedirektoratets nettside om <a href="https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering">rehabilitering, habilitering, barn med store og sammensatte behov</a>.<br>  </p> <h3>Helsefremmende og forebyggende arbeid </h3> <p>Primærforebygging innenfor tannhelse innebærer å hindre at ny karies eller gingivitt oppstår.<br> <br> Sekundærforebygging handler om å stanse utvikling av allerede oppståtte karieslesjoner eller annen sykdom. Når det gjelder karies innebærer det ikke-operativ behandling. Hvis lesjoner ikke kan behandles ikke-operativt, vil fyllingsterapi være et sekundærforebyggende tiltak for å hindre pulpakomplikasjoner og rotfylling.<br> <br> Vellykket primærforebygging og sekundær forebygging i form av ikke-operativ behandling, vil være helsefremmende og kostnadsbesparende i et livsperspektiv. Kan en unngå fyllingsterapi vil det ikke være behov for revisjon av fyllinger senere. Se også kapitlet om Helsefremmende og forebyggende tjenester til alle barn og unge.<br>  </p> <h2>Arbeidsgruppe</h2> <p><strong>Prosjektleder</strong></p> <ul> <li>Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppeledere</strong></h4> <ul> <li>Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)</li> </ul> <h4><strong>Medlemmer av arbeidsgruppen</strong></h4> <ul> <li>Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)</li> <li>Gro Jørgensborg, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)</li> <li>Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, den offentlige tannhelsetjenesten i Buskerud</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/fagsjef, den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland (leder av arbeidsgruppen fra september 2014)</li> <li>Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)</li> <li>Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)</li> <li>Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (til desmber 2017)</li> <li>Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen (UiB)</li> <li>Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet</li> <li>Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet / Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)</li> <li>Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret (landsdekkende kompetansetjeneste for oral helse ved sjeldne diagnoser), Lovisenberg sykehus</li> <li>Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn</li> <li>Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (foreldreutvalget for grunnopplæringen) (til januar 2016)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti</li> <li>Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening</li> <li>Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)</li> <li>Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet</li> <li>Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><span>Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.</span></p> <h4><strong>Forskere </strong>som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:</h4> <ul> <li>Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)</li> <li>Rasa Skudutyte-Rysstad, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ) (fra februar 2014)</li> </ul> <p><span>Henrik Jacobsen, systemansvarlig for EPJ i Hedmark, har vært behjelplig med uttrekk av data til bruk ved kostnadsberegninger og planleggeing av evaluering av retningslinjen.</span><br> <span>Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det en «omstart» på grunn av Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid som stilte strengere krav til metodikken. Det har til og med 2016 vært gjennomført 19 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra de andre nordiske landene har vært engasjert. Alle arbeidsgruppedeltakere har hatt samme status i prosessen.</span></p> <ul> <li><strong>Faggruppen </strong>ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppen ble ledet av Ivar Espelid, og bestod i tillegg til prosjektleder av Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann, Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.</li> </ul> <ul> <li><strong>Arbeidsutvalg</strong> ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.</li> </ul> <p><br> <span>I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og dessuten få en effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. </span><br>  </p> <h2> </h2> <h2>Andre eksterne som har deltatt eller bidratt i deler av arbeidet</h2> <h4><strong>Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):</strong></h4> <ul> <li>Mia Myhre og Catharina Borchgrevink har deltatt i arbeidet med kapitlet Opplysningsplikt ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppe 2016 - Tannbehandlingsangst og odontofobi:</strong></h4> <ul> <li>Anne Rønneberg (leder), avdelingstannlege UiO, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Anne Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Lasse Skoglund, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk</li> <li>Terje Dybvik, anestesilege, Oslo universitetssykehus</li> <li>Tiril Willumsen, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Trond Diseth, avdelingsoverlege/professor i barne- og ungdomspsykiatri, Oslo universitetssykehu</li> </ul> <h4><strong>Prosjektgruppe 2012 – opplysningsplikten</strong></h4> <p>Som ledd i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Helsedirektoratet i 2012 en ekstern prosjektgruppe som utarbeidet rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Dette som et innspill til Helsedirektoratet. Rapporten inngår i kunnskapsgrunnlaget under retningslinjen kapittel Opplysningsplikt ved vold/omsorgssvikt.</p> <p>Gruppen besto av: </p> <ul> <li>Anne Timenes Mathiesen, spesialist i pedodonti, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (prosjektleder)</li> <li>Nils Lunder, overtannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (redaktør)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti/klinikksjef, Universitetet i Oslo (UiO)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, rådgiver/tannpleier, Den offentlege tannhelsetenesta i Sogn og Fjordane</li> <li>Nina Hjelmstad, enhetsleder Barn og Familie, Gausdal kommune</li> <li>Kari Rostad, faglig leder / rådgiver, Statens Barnehus Hamar</li> <li>Kristin Strandlund, konsulent, den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold</li> <li>Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland</li> <li>Britt-Eva Strand, sosialkurator, Harstad kommune</li> <li>Linda Næss, fagleder/jurist, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland</li> </ul> <h4> </h4> <h2>Rådslag</h2> <p>Det har vært invitert til to rådslag om første del av retningslinjen i august og i september 2015.<br> <br> <strong>Deltakere på det første rådslaget:</strong></p> <ul> <li>Fylkestannleger, overtannleger, ledere av de regionale odontologiske kompetansesentrene</li> <li>Representanter for de odontologiske utdanningene ved universitet og høgskolen i Hedmark</li> <li>Helsesøstre</li> <li>Representanter for Den norske tannlegeforening, Norsk tannpleierforening og Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><strong>Deltakere på det andre rådslaget var representanter:</strong></p> <ul> <li>Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)</li> <li>Statens helsetilsyn</li> <li>Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (BUFdir)</li> <li>Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)</li> <li>Statens Barnehus</li> <li>Statens Barnehus i Kristiansand</li> <li>Oslo Universitetssykehus (OUS)</li> <li>KS</li> </ul> /retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/seksjon?Tittel=helsefremmende-og-forebyggende-tannhelsetjenester-3984
Forebyggende tannhelsetjenester og oppfølging av barn og unge med risiko for tannsykdomhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=2898Forebyggende tannhelsetjenester og oppfølging av barn og unge med risiko for tannsykdomTannhelsetjenester til barn og unge 0–20 årRetningslinjeseksjon6FalseTannhelsetjenester til barn og...<p>Retningslinjen er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. <br> <br> Den inneholder anbefalinger om tjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid eller samhandling. Perspektivet om utjevning av ulikhet i tannhelse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet ligger til grunn.<br> <br> Retningslinjen er en klinisk retningslinje som omfatter tannhelsetjenester og helsefremmende og forebyggende tjenester for det enkelte individ. Den omfatter ikke anbefalinger om grupperettede og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak, eller folkehelsearbeid.<br> <br> IS-nummer: IS-2540.</p> <h2>Mål</h2> <p>Overordnet mål er optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år, samt reduksjon av sosial ulikhet og annen ulikhet i tannhelsen. Retningslinjen skal bidra til at alle barn og unge får tilpassede og gode tann- og munnhelsetjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn.<br> <br> Videre skal den bidra til at tannhelsetjenesten følger opp bestemmelser i lovverket om opplysningsplikten til barnevern og politi. Når tannhelsepersonell har grunn til å tro at et barn utsettes for omsorgssvikt, mishandling eller overgrep, skal de melde fra til rette myndighet.<br>  </p> <h2>Målgruppe</h2> <p>Målgruppen er barn og unge 0–20 år.<br> <br> Anbefalingene retter seg primært mot ansvarlige for den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell som yter tannhelsetjenester til barn og unge, både offentlig og privat. Anbefalingene er utformet med tanke på allmenntannhelsetjenesten, men vil også være normerende for den spesialiserte tannhelsetjenesten, de regionale odontologiske kompetansesentrene og undervisningsinstitusjonene.<br> <br> Sekundære målgrupper er helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernet, fastleger, psykologer, øvrig helsepersonell og andre som yter tjenester til barn og unge.<br>  </p> <h2>Metode</h2> <h3>Kunnskapsbasert tilnærming</h3> <p>En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet skal inngå i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>, s. 10.<br> <br> Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:</p> <ul> <li>Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap</li> <li>Klinisk kunnskap</li> <li>Brukererfaringer</li> </ul> <p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukererfaringer fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. I denne prosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av "anbefalingene" er forankret i lovverk, de er lovkrav.<br>  </p> <h3>Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget</h3> <p><strong>PICO-spørsmål</strong><br> Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på. Disse ble omformulert til PICO-spørsmål:</p> <ul> <li>Population (pasientgruppe)</li> <li>Intervention (tiltak, intervensjon)</li> <li>Comparison (tiltaket sammenlignes med)</li> <li>Outcome (utfall)</li> </ul> <p><br> Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:</p> <ul> <li>Hindre uønsket variasjon i tjenesten</li> <li>Sikre god kvalitet</li> <li>Sikre riktige prioriteringer</li> <li>Løse samhandlingsutfordringer</li> <li>Sikre helhetlige pasientforløp</li> </ul> <p>Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten/feltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og fra andre eksterne.<br>  <br> <strong>Biblioteksøk</strong><br> Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå <a href="https://www.fhi.no/div/bibliotek/">Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket</a>, utførte systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene i 2013. I desember 2017 ble det gjort oppdaterte søk på prioriterte PICO.<br>  <br> Det ble først foretatt søk på retningslinjer fra andre land. Flere retningslinjer ble funnet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold. På spørsmål som ikke hadde dokumentasjon i retningslinjer ble det søkt etter systematiske oversikter. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er i liten grad søkt etter primærstudier på spørsmål hvor det ikke ble funnet dokumentasjon i retningslinjer eller systematiske oversikter. Anbefalingene er da begrunnet med konsensus.<br> <br> Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+<br> <br> <strong>Lesing og sammendrag av artikler</strong><br> På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.</p> <h3>Vurdering av forskningsgrunnlaget</h3> <p>Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Relevante studier ble inkludert og kvalitetsvurdert ved hjelp av <a href="https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/">sjekklister for vurdering av forskning</a> til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjer og artikler (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) som ble vurdert som relevante, ble oppsummert i tekst.  <br> <br> <strong>Utfordringer og erfaringer fra prosessen</strong><br> Primærstudier som ikke inngår i en systematisk oversikt er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet. Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Det ble derfor foretatt tilpasninger i etterkant ved at noen PICO-spørsmål ble mer entydig formulert i DECIDE-prosessen. Det er vanskelig å si om dette kan ha påvirket resultatene.<br> <br> Den største utfordringen har imidlertid vært at det finnes lite konkluderende forskning på området. </p> <h3><br> Utarbeidelse av anbefalinger</h3> <p>Forslag til anbefalinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppen. Konsensus ble tillagt størst vekt der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har samarbeid og ulike synspunkter i gruppen er belyst og diskutert. Det endelige tekstforslaget er et resultat av villig samtykke.<br> <br> Det ble benyttet <a href="https://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE-skjemaer</a> på tilnærmet alle anbefalinger. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling. På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert i arbeidsgruppen før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene fremgår i «nøkkelinformasjon» under anbefalingene. Der det er gjort tilpasninger til metodikken fremgår dette under anbefalingen.<br> <br> Helsedirektoratet besluttet og er ansvarlig for den endelige anbefalingen.</p> <h3><br> Hva betyr sterke og svake anbefalinger?</h3> <p>Retingslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE-metodikk (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake. I tillegg kan en  lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.<br> <br> Ved <strong>sterke anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «bør» eller «anbefaler». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og tannhelsepersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.<br> <br> Ved <strong>svake anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «kan» eller «foreslår». I en svak anbefaling vil det være noe uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og tannhelsepersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.<br> <br> Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p> <ul> <li>Stor usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li> <li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li> <li>Stor usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li> <li>Stor usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>).</li> </ul> <h3><br> Anbefalingenes rettslige betydning</h3> <p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30">helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5</a>).<br> <br> Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig, det vil si, hva som er tjenester av god kvalitet. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. <a href="https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=journalforskriften">forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h</a>. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. <br> <br> <strong>Hvem som er utøver av anbefalingene varierer:</strong></p> <ul> <li> <p><em>Tannlege eller tannpleier</em> er utøvere av helsefremmende og forebyggende anbefalinger der det er viktig å understreke at de  som pasientens behandler, har ansvar for tiltaket (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64">helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet</a>). Helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig.  Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn (helsepersonelloven § 4.</p> </li> </ul> <p style="margin-left:40px;">Medhjelper for tannleger vil være tannpleier, tannhelsesekretær eller en annen person som utfører tannhelsehjelp. For tannpleiere vil medhjelper være tannhelsesekretær eller annen person som utfører tannhelsehjelp (helsepersonelloven § 3 Definisjoner). </p> <ul> <li> <p><em>Tannlege</em> er utøver i anbefalinger der det er tannlegen som har kompetanse til å utføre tiltaket, for eksempel operativ tannbehandling. Her gjelder også helsepersonellovens bestemmelser om delegering. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal tannlegen ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jamfør helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet.</p> </li> <li> <p><em>Tannhelsepersonell </em>er benyttet i anbefalinger der det ikke er viktig å være spesifikk med hensyn til hvem som bør utøve tiltaket, og i anbefalinger som alle personellgruppene utfører i dagens praksis.  </p> </li> <li> <p><em>Helsepersonell</em> er benyttet i anbefalinger som har felles ordlyd med anbefalinger i andre nasjonale faglige retningslinjer.</p> </li> <li> <p><em>Den offentlige tannhelsetjenesten</em> er brukt som utøver der ledelsen eller eier av tannhelsetjenesten har et spesielt ansvar.</p> </li> </ul> <h3><br> Utvidelse av målgruppen</h3> <p>Opprinnelig målgruppe var barn og unge 0-18 år. Høsten 2015 ble det besluttet å inkludere ungdom 19-20 år. De har samme rettigheter i Lov om tannhelsetjenesten, med unntak av at de har en egenandel på 25 %. I litteratursøkene er populasjonen avgrenset til 18 år. Det er på generelt grunnlag vurdert at anbefalinger som gjelder for 18-åringer også kan gjelde for 19-20 åringer. Der dette er usikkert kommer vurderingen frem under begrunnelsen for anbefalingen.<br>  </p> <h3>Høring </h3> <p>Retningslinjen var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Fristen ble etter forespørsel forlenget ut april. Det kom 47 høringsinnspill som ble grundig vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige og andre endringer i retningslinjen. <br>  </p> <h3>Implementering, evaluering og revisjon</h3> <p>Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. Prosjektleder, arbeidsgruppeleder og andre representanter fra arbeidsgruppen, har informert i ulike fora. Den offentlige tannhelsetjenesten i 18 fylker er informert ved ledelsen og/eller samlinger for alle ansatte.<br>  <br> Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen. I 2015 ble det gjennomført et rådslag med odontologisk faglige miljøer og ett rådslag med andre aktuelle miljøer. Hensikten var å få innspill til retningslinjen og gjøre arbeidet kjent.<br>  <br> En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (epj) Etter publisering av retningslinjen vil det gis tilbud med informasjon om endringer i anbefalinger.  <br> <br> Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de fleste anbefalinger. Det er ønskelig å gjennomfør en baselineundersøkelse som i hovedsak består av uttrekk av journaldata. Dessuten kan tilgjengelig statistikk fra KOSTRA benyttes. Tannhelsetjenestens årlige KOSTRA-rapportering er vurdert og noe er endret ut fra behovet for å evaluere etterlevelse av sentrale anbefalinger. Imidlertid er det en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer i elektronisk pasientjournal for beslutningsstøtte.</p> <h3>Referanser</h3> <ul> <li> <p>Helsedirektoratets interne metodebok Retningslinjeprosess og metode</p> </li> <li> <p>Helsedirektoratet 2012 <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer IS-1870</a></p> </li> <li> <p>Vandvik PO, Berg R, Vist G 2013 <a href="https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1644">En ny generasjon troverdige retningslinjer</a> Norsk Epidemiologi, 23(2), 197-204 (ntnu.no)</p> </li> </ul> <p>Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.<br>  </p> <h2>Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere</h2> <p>Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, er overordnet anbefalinger i andre retningslinjer og veiledere som omhandler tannhelsetjenester til barn og unge.<br> <br> Veilederen «Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid» 1999 er ikke lenger gjeldende. Aktuelt innhold er bearbeidet og publisert på helsedirektoratets nettsider, se «Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år». <br> <br> Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge erstatter også anbefalinger rettet mot barn og unge 0-20 år i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/god-klinisk-praksis-i-tannhelsetjenesten">God klinisk praksis i tannhelsetjenesten</a>. Veilederen er en prosessveileder i behandlingsplanlegging med voksne som primærmålgruppe.<br> <br> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibuler-dysfunksjon-tmd">Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)</a> inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. Anbefalingene er relevante for tannhelsetjenesten for barn og unge.  <br>  <br> Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon- og skolehelsetjenesten er utviklet parallelt med «Tannhelsetjenester til barn og unge». De to retningslinjene har samsvarende anbefalinger om tannhelsetjenester til barn og unge.</p> <h2><br> Innhold</h2> <p>Retningslinjen setter en standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester til barn og unge. Gode tjenester skal forstås som «faglig forsvarlige» tjenester. <br> <br> Anbefalingene er normerende og retningsgivende og skal bidra til</p> <ul> <li>god kvalitet og forsvarlig drift</li> <li>riktige prioriteringer</li> <li>mindre uønsket variasjon</li> <li>helhetlige pasientforløp og bedre samhandling </li> </ul> <h3> </h3> <h3><br> Sentrale begreper </h3> <p><strong>Statusundersøkelse: </strong> En klinisk diagnostisk undersøkelse av tenner, munn og kjever. Se anbefalingen «Barn og unge 3–20 år bør få en statusundersøkelse ved bestemte aldre»<br> <br> <strong>Undersøkelsesintervall: </strong>Tiden mellom to statusundersøkelser.<br>  <br> <strong>Karieserfaring: </strong>Summen av en persons akkumulerte kariesskader (kariøse, mistede og fylte tenner eller tannflater). Karieserfaring viser sykdomsutbredelse hos den enkelte person.<br>  <br> <strong>Manifest karies: </strong> Karies i dentinet, ofte brukt synonymt med «karies» eller «behandlingskrevende» karies. Inndeles i grad 3, 4, og 5, hvor 3 er ytterste og 5 innerste tredjedel av dentinet. <br>  <br> <strong>Initialkaries:</strong> Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.<br>  <br> <strong>DMFT og DMFS: </strong>DMF-indekset er ofte brukt for å måle karieserfaring.  D=Decayed-, M=Missed-, F=Filled Teeth (T) eller Surfaces (S).  I melketannsettet brukes dmft eller dmfs. For å gjøre det klart om en inkluderer emaljekaries eller ikke i DMF-indekset brukes D1-5MF eller D3-5MF der 1-5 står for graden av karies.<br> <br> Nasjonale statistikker (KOSTRA) gir kun oversikt over manifest karies. Nyere vitenskapelige publikasjoner viser forekomsten av initialkaries i tillegg til manifest karies, noe som gir et totalbilde av kariesforekomsten og behovet for behandling.<br>  <br> <strong>Kariesrisiko:</strong> Sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, som oftest i tiden frem til neste statusundersøkelse. I rettningslinjen er kariesrisiko inndelt i lav, moderat og høy.<br> <br> <strong>Kariesrisikovurdering (kariesrisikobedømmelse): </strong>Det å predikere (forutsi) fremtidig kariesutvikling før sykdommen har oppstått. <br> <br> Risikofaktorer er knyttet til tannhelseatferd og biologiske faktorer som bidrar til utvikling og progresjon av karies.  Bakenforliggende forhold som utdanning, sosioøkonomi og helseproblemer (somatiske og psykiske) bidrar til å forklare variasjoner i sykdommen.<br>  <br> <strong>Risikoflater: </strong>Flater som har høyest risiko for å utvikle karies. Det er okklusalflater og approksimalflater i molarene og flater på nyerupterte tenner i sidesegmentene.<br>  <br> <strong>Kariesaktivitet:</strong> Summen av nye karieslesjoner som oppstår og utvikling av allerede eksisterende lesjoner. Kan ikke måles direkte.<br> <br> <strong>Kariesprogresjon:</strong> Utviklingen av eksisterende lesjoner. Kan registreres/måles i størrelse, dybde, volum eller skår.<br> <br> <strong>Kariesinsidens (kariestilvekst):</strong> Antall nye kariøse lesjoner hos et individ eller en gruppe individer i en gitt tidsperiode.<br> <br> <strong>Kariesprevalens (kariesforekomst):</strong> Andelen individer i befolkningen som har karieserfaring (DMFT/DMFS>0) på et gitt tidspunkt. Gir mål for sykdommens utbredelse i befolkningen.</p> <p><strong>Kariesbehandling: </strong>I retningslinjen omfatter dette både operativ og ikke-operativ kariesbehandling. Tradisjonelt har kariesbehandling vært forbundet med «boring og fylling». I moderne odontologi er fyllingsterapi siste utvei når den ikke-operative behandlingen ikke fungerer. <br> <br> Karies kan betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk (subsurface) demineralisering til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse ("hull"). Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen karies er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, plakket (biofilmen) fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluor.</p> <ul> <li><strong>Operativ kariesbehandling</strong>: Behandling av dentinlesjoner (manifest karies) ved boring for å fjerne kariøst vev og erstatte det med en fylling.</li> <li><strong>Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling</strong>: Behandling av emaljelesjoner (initialkaries) er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Formålet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet.</li> </ul>   <p><strong>Helseutfordringer/habiliteringsbehov</strong>: Benyttes som et samlebegrep på barn og unge med funksjonshemning eller store og sammensatte behov eller kronisk alvorlig sykdom (somatisk eller psykisk). Se Helsedirektoratets nettside om <a href="https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering">rehabilitering, habilitering, barn med store og sammensatte behov</a>.<br>  </p> <h3>Helsefremmende og forebyggende arbeid </h3> <p>Primærforebygging innenfor tannhelse innebærer å hindre at ny karies eller gingivitt oppstår.<br> <br> Sekundærforebygging handler om å stanse utvikling av allerede oppståtte karieslesjoner eller annen sykdom. Når det gjelder karies innebærer det ikke-operativ behandling. Hvis lesjoner ikke kan behandles ikke-operativt, vil fyllingsterapi være et sekundærforebyggende tiltak for å hindre pulpakomplikasjoner og rotfylling.<br> <br> Vellykket primærforebygging og sekundær forebygging i form av ikke-operativ behandling, vil være helsefremmende og kostnadsbesparende i et livsperspektiv. Kan en unngå fyllingsterapi vil det ikke være behov for revisjon av fyllinger senere. Se også kapitlet om Helsefremmende og forebyggende tjenester til alle barn og unge.<br>  </p> <h2>Arbeidsgruppe</h2> <p><strong>Prosjektleder</strong></p> <ul> <li>Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppeledere</strong></h4> <ul> <li>Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)</li> </ul> <h4><strong>Medlemmer av arbeidsgruppen</strong></h4> <ul> <li>Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)</li> <li>Gro Jørgensborg, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)</li> <li>Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, den offentlige tannhelsetjenesten i Buskerud</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/fagsjef, den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland (leder av arbeidsgruppen fra september 2014)</li> <li>Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)</li> <li>Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)</li> <li>Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (til desmber 2017)</li> <li>Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen (UiB)</li> <li>Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet</li> <li>Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet / Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)</li> <li>Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret (landsdekkende kompetansetjeneste for oral helse ved sjeldne diagnoser), Lovisenberg sykehus</li> <li>Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn</li> <li>Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (foreldreutvalget for grunnopplæringen) (til januar 2016)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti</li> <li>Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening</li> <li>Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)</li> <li>Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet</li> <li>Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><span>Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.</span></p> <h4><strong>Forskere </strong>som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:</h4> <ul> <li>Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)</li> <li>Rasa Skudutyte-Rysstad, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ) (fra februar 2014)</li> </ul> <p><span>Henrik Jacobsen, systemansvarlig for EPJ i Hedmark, har vært behjelplig med uttrekk av data til bruk ved kostnadsberegninger og planleggeing av evaluering av retningslinjen.</span><br> <span>Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det en «omstart» på grunn av Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid som stilte strengere krav til metodikken. Det har til og med 2016 vært gjennomført 19 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra de andre nordiske landene har vært engasjert. Alle arbeidsgruppedeltakere har hatt samme status i prosessen.</span></p> <ul> <li><strong>Faggruppen </strong>ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppen ble ledet av Ivar Espelid, og bestod i tillegg til prosjektleder av Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann, Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.</li> </ul> <ul> <li><strong>Arbeidsutvalg</strong> ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.</li> </ul> <p><br> <span>I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og dessuten få en effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. </span><br>  </p> <h2> </h2> <h2>Andre eksterne som har deltatt eller bidratt i deler av arbeidet</h2> <h4><strong>Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):</strong></h4> <ul> <li>Mia Myhre og Catharina Borchgrevink har deltatt i arbeidet med kapitlet Opplysningsplikt ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppe 2016 - Tannbehandlingsangst og odontofobi:</strong></h4> <ul> <li>Anne Rønneberg (leder), avdelingstannlege UiO, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Anne Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Lasse Skoglund, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk</li> <li>Terje Dybvik, anestesilege, Oslo universitetssykehus</li> <li>Tiril Willumsen, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Trond Diseth, avdelingsoverlege/professor i barne- og ungdomspsykiatri, Oslo universitetssykehu</li> </ul> <h4><strong>Prosjektgruppe 2012 – opplysningsplikten</strong></h4> <p>Som ledd i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Helsedirektoratet i 2012 en ekstern prosjektgruppe som utarbeidet rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Dette som et innspill til Helsedirektoratet. Rapporten inngår i kunnskapsgrunnlaget under retningslinjen kapittel Opplysningsplikt ved vold/omsorgssvikt.</p> <p>Gruppen besto av: </p> <ul> <li>Anne Timenes Mathiesen, spesialist i pedodonti, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (prosjektleder)</li> <li>Nils Lunder, overtannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (redaktør)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti/klinikksjef, Universitetet i Oslo (UiO)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, rådgiver/tannpleier, Den offentlege tannhelsetenesta i Sogn og Fjordane</li> <li>Nina Hjelmstad, enhetsleder Barn og Familie, Gausdal kommune</li> <li>Kari Rostad, faglig leder / rådgiver, Statens Barnehus Hamar</li> <li>Kristin Strandlund, konsulent, den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold</li> <li>Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland</li> <li>Britt-Eva Strand, sosialkurator, Harstad kommune</li> <li>Linda Næss, fagleder/jurist, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland</li> </ul> <h4> </h4> <h2>Rådslag</h2> <p>Det har vært invitert til to rådslag om første del av retningslinjen i august og i september 2015.<br> <br> <strong>Deltakere på det første rådslaget:</strong></p> <ul> <li>Fylkestannleger, overtannleger, ledere av de regionale odontologiske kompetansesentrene</li> <li>Representanter for de odontologiske utdanningene ved universitet og høgskolen i Hedmark</li> <li>Helsesøstre</li> <li>Representanter for Den norske tannlegeforening, Norsk tannpleierforening og Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><strong>Deltakere på det andre rådslaget var representanter:</strong></p> <ul> <li>Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)</li> <li>Statens helsetilsyn</li> <li>Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (BUFdir)</li> <li>Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)</li> <li>Statens Barnehus</li> <li>Statens Barnehus i Kristiansand</li> <li>Oslo Universitetssykehus (OUS)</li> <li>KS</li> </ul> /retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/seksjon?Tittel=forebyggende-tannhelsetjenester-og-oppfolging-5727
Ikke-operativ behandling av emaljekaries hos barn og ungehttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=2897Ikke-operativ behandling av emaljekaries hos barn og ungeTannhelsetjenester til barn og unge 0–20 årRetningslinjeseksjon5FalseTannhelsetjenester til barn og...<p>Retningslinjen er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. <br> <br> Den inneholder anbefalinger om tjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid eller samhandling. Perspektivet om utjevning av ulikhet i tannhelse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet ligger til grunn.<br> <br> Retningslinjen er en klinisk retningslinje som omfatter tannhelsetjenester og helsefremmende og forebyggende tjenester for det enkelte individ. Den omfatter ikke anbefalinger om grupperettede og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak, eller folkehelsearbeid.<br> <br> IS-nummer: IS-2540.</p> <h2>Mål</h2> <p>Overordnet mål er optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år, samt reduksjon av sosial ulikhet og annen ulikhet i tannhelsen. Retningslinjen skal bidra til at alle barn og unge får tilpassede og gode tann- og munnhelsetjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn.<br> <br> Videre skal den bidra til at tannhelsetjenesten følger opp bestemmelser i lovverket om opplysningsplikten til barnevern og politi. Når tannhelsepersonell har grunn til å tro at et barn utsettes for omsorgssvikt, mishandling eller overgrep, skal de melde fra til rette myndighet.<br>  </p> <h2>Målgruppe</h2> <p>Målgruppen er barn og unge 0–20 år.<br> <br> Anbefalingene retter seg primært mot ansvarlige for den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell som yter tannhelsetjenester til barn og unge, både offentlig og privat. Anbefalingene er utformet med tanke på allmenntannhelsetjenesten, men vil også være normerende for den spesialiserte tannhelsetjenesten, de regionale odontologiske kompetansesentrene og undervisningsinstitusjonene.<br> <br> Sekundære målgrupper er helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernet, fastleger, psykologer, øvrig helsepersonell og andre som yter tjenester til barn og unge.<br>  </p> <h2>Metode</h2> <h3>Kunnskapsbasert tilnærming</h3> <p>En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet skal inngå i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>, s. 10.<br> <br> Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:</p> <ul> <li>Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap</li> <li>Klinisk kunnskap</li> <li>Brukererfaringer</li> </ul> <p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukererfaringer fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. I denne prosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av "anbefalingene" er forankret i lovverk, de er lovkrav.<br>  </p> <h3>Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget</h3> <p><strong>PICO-spørsmål</strong><br> Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på. Disse ble omformulert til PICO-spørsmål:</p> <ul> <li>Population (pasientgruppe)</li> <li>Intervention (tiltak, intervensjon)</li> <li>Comparison (tiltaket sammenlignes med)</li> <li>Outcome (utfall)</li> </ul> <p><br> Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:</p> <ul> <li>Hindre uønsket variasjon i tjenesten</li> <li>Sikre god kvalitet</li> <li>Sikre riktige prioriteringer</li> <li>Løse samhandlingsutfordringer</li> <li>Sikre helhetlige pasientforløp</li> </ul> <p>Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten/feltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og fra andre eksterne.<br>  <br> <strong>Biblioteksøk</strong><br> Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå <a href="https://www.fhi.no/div/bibliotek/">Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket</a>, utførte systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene i 2013. I desember 2017 ble det gjort oppdaterte søk på prioriterte PICO.<br>  <br> Det ble først foretatt søk på retningslinjer fra andre land. Flere retningslinjer ble funnet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold. På spørsmål som ikke hadde dokumentasjon i retningslinjer ble det søkt etter systematiske oversikter. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er i liten grad søkt etter primærstudier på spørsmål hvor det ikke ble funnet dokumentasjon i retningslinjer eller systematiske oversikter. Anbefalingene er da begrunnet med konsensus.<br> <br> Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+<br> <br> <strong>Lesing og sammendrag av artikler</strong><br> På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.</p> <h3>Vurdering av forskningsgrunnlaget</h3> <p>Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Relevante studier ble inkludert og kvalitetsvurdert ved hjelp av <a href="https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/">sjekklister for vurdering av forskning</a> til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjer og artikler (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) som ble vurdert som relevante, ble oppsummert i tekst.  <br> <br> <strong>Utfordringer og erfaringer fra prosessen</strong><br> Primærstudier som ikke inngår i en systematisk oversikt er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet. Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Det ble derfor foretatt tilpasninger i etterkant ved at noen PICO-spørsmål ble mer entydig formulert i DECIDE-prosessen. Det er vanskelig å si om dette kan ha påvirket resultatene.<br> <br> Den største utfordringen har imidlertid vært at det finnes lite konkluderende forskning på området. </p> <h3><br> Utarbeidelse av anbefalinger</h3> <p>Forslag til anbefalinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppen. Konsensus ble tillagt størst vekt der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har samarbeid og ulike synspunkter i gruppen er belyst og diskutert. Det endelige tekstforslaget er et resultat av villig samtykke.<br> <br> Det ble benyttet <a href="https://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE-skjemaer</a> på tilnærmet alle anbefalinger. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling. På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert i arbeidsgruppen før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene fremgår i «nøkkelinformasjon» under anbefalingene. Der det er gjort tilpasninger til metodikken fremgår dette under anbefalingen.<br> <br> Helsedirektoratet besluttet og er ansvarlig for den endelige anbefalingen.</p> <h3><br> Hva betyr sterke og svake anbefalinger?</h3> <p>Retingslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE-metodikk (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake. I tillegg kan en  lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.<br> <br> Ved <strong>sterke anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «bør» eller «anbefaler». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og tannhelsepersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.<br> <br> Ved <strong>svake anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «kan» eller «foreslår». I en svak anbefaling vil det være noe uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og tannhelsepersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.<br> <br> Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p> <ul> <li>Stor usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li> <li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li> <li>Stor usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li> <li>Stor usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>).</li> </ul> <h3><br> Anbefalingenes rettslige betydning</h3> <p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30">helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5</a>).<br> <br> Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig, det vil si, hva som er tjenester av god kvalitet. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. <a href="https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=journalforskriften">forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h</a>. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. <br> <br> <strong>Hvem som er utøver av anbefalingene varierer:</strong></p> <ul> <li> <p><em>Tannlege eller tannpleier</em> er utøvere av helsefremmende og forebyggende anbefalinger der det er viktig å understreke at de  som pasientens behandler, har ansvar for tiltaket (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64">helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet</a>). Helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig.  Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn (helsepersonelloven § 4.</p> </li> </ul> <p style="margin-left:40px;">Medhjelper for tannleger vil være tannpleier, tannhelsesekretær eller en annen person som utfører tannhelsehjelp. For tannpleiere vil medhjelper være tannhelsesekretær eller annen person som utfører tannhelsehjelp (helsepersonelloven § 3 Definisjoner). </p> <ul> <li> <p><em>Tannlege</em> er utøver i anbefalinger der det er tannlegen som har kompetanse til å utføre tiltaket, for eksempel operativ tannbehandling. Her gjelder også helsepersonellovens bestemmelser om delegering. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal tannlegen ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jamfør helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet.</p> </li> <li> <p><em>Tannhelsepersonell </em>er benyttet i anbefalinger der det ikke er viktig å være spesifikk med hensyn til hvem som bør utøve tiltaket, og i anbefalinger som alle personellgruppene utfører i dagens praksis.  </p> </li> <li> <p><em>Helsepersonell</em> er benyttet i anbefalinger som har felles ordlyd med anbefalinger i andre nasjonale faglige retningslinjer.</p> </li> <li> <p><em>Den offentlige tannhelsetjenesten</em> er brukt som utøver der ledelsen eller eier av tannhelsetjenesten har et spesielt ansvar.</p> </li> </ul> <h3><br> Utvidelse av målgruppen</h3> <p>Opprinnelig målgruppe var barn og unge 0-18 år. Høsten 2015 ble det besluttet å inkludere ungdom 19-20 år. De har samme rettigheter i Lov om tannhelsetjenesten, med unntak av at de har en egenandel på 25 %. I litteratursøkene er populasjonen avgrenset til 18 år. Det er på generelt grunnlag vurdert at anbefalinger som gjelder for 18-åringer også kan gjelde for 19-20 åringer. Der dette er usikkert kommer vurderingen frem under begrunnelsen for anbefalingen.<br>  </p> <h3>Høring </h3> <p>Retningslinjen var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Fristen ble etter forespørsel forlenget ut april. Det kom 47 høringsinnspill som ble grundig vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige og andre endringer i retningslinjen. <br>  </p> <h3>Implementering, evaluering og revisjon</h3> <p>Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. Prosjektleder, arbeidsgruppeleder og andre representanter fra arbeidsgruppen, har informert i ulike fora. Den offentlige tannhelsetjenesten i 18 fylker er informert ved ledelsen og/eller samlinger for alle ansatte.<br>  <br> Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen. I 2015 ble det gjennomført et rådslag med odontologisk faglige miljøer og ett rådslag med andre aktuelle miljøer. Hensikten var å få innspill til retningslinjen og gjøre arbeidet kjent.<br>  <br> En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (epj) Etter publisering av retningslinjen vil det gis tilbud med informasjon om endringer i anbefalinger.  <br> <br> Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de fleste anbefalinger. Det er ønskelig å gjennomfør en baselineundersøkelse som i hovedsak består av uttrekk av journaldata. Dessuten kan tilgjengelig statistikk fra KOSTRA benyttes. Tannhelsetjenestens årlige KOSTRA-rapportering er vurdert og noe er endret ut fra behovet for å evaluere etterlevelse av sentrale anbefalinger. Imidlertid er det en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer i elektronisk pasientjournal for beslutningsstøtte.</p> <h3>Referanser</h3> <ul> <li> <p>Helsedirektoratets interne metodebok Retningslinjeprosess og metode</p> </li> <li> <p>Helsedirektoratet 2012 <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer IS-1870</a></p> </li> <li> <p>Vandvik PO, Berg R, Vist G 2013 <a href="https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1644">En ny generasjon troverdige retningslinjer</a> Norsk Epidemiologi, 23(2), 197-204 (ntnu.no)</p> </li> </ul> <p>Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.<br>  </p> <h2>Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere</h2> <p>Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, er overordnet anbefalinger i andre retningslinjer og veiledere som omhandler tannhelsetjenester til barn og unge.<br> <br> Veilederen «Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid» 1999 er ikke lenger gjeldende. Aktuelt innhold er bearbeidet og publisert på helsedirektoratets nettsider, se «Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år». <br> <br> Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge erstatter også anbefalinger rettet mot barn og unge 0-20 år i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/god-klinisk-praksis-i-tannhelsetjenesten">God klinisk praksis i tannhelsetjenesten</a>. Veilederen er en prosessveileder i behandlingsplanlegging med voksne som primærmålgruppe.<br> <br> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibuler-dysfunksjon-tmd">Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)</a> inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. Anbefalingene er relevante for tannhelsetjenesten for barn og unge.  <br>  <br> Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon- og skolehelsetjenesten er utviklet parallelt med «Tannhelsetjenester til barn og unge». De to retningslinjene har samsvarende anbefalinger om tannhelsetjenester til barn og unge.</p> <h2><br> Innhold</h2> <p>Retningslinjen setter en standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester til barn og unge. Gode tjenester skal forstås som «faglig forsvarlige» tjenester. <br> <br> Anbefalingene er normerende og retningsgivende og skal bidra til</p> <ul> <li>god kvalitet og forsvarlig drift</li> <li>riktige prioriteringer</li> <li>mindre uønsket variasjon</li> <li>helhetlige pasientforløp og bedre samhandling </li> </ul> <h3> </h3> <h3><br> Sentrale begreper </h3> <p><strong>Statusundersøkelse: </strong> En klinisk diagnostisk undersøkelse av tenner, munn og kjever. Se anbefalingen «Barn og unge 3–20 år bør få en statusundersøkelse ved bestemte aldre»<br> <br> <strong>Undersøkelsesintervall: </strong>Tiden mellom to statusundersøkelser.<br>  <br> <strong>Karieserfaring: </strong>Summen av en persons akkumulerte kariesskader (kariøse, mistede og fylte tenner eller tannflater). Karieserfaring viser sykdomsutbredelse hos den enkelte person.<br>  <br> <strong>Manifest karies: </strong> Karies i dentinet, ofte brukt synonymt med «karies» eller «behandlingskrevende» karies. Inndeles i grad 3, 4, og 5, hvor 3 er ytterste og 5 innerste tredjedel av dentinet. <br>  <br> <strong>Initialkaries:</strong> Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.<br>  <br> <strong>DMFT og DMFS: </strong>DMF-indekset er ofte brukt for å måle karieserfaring.  D=Decayed-, M=Missed-, F=Filled Teeth (T) eller Surfaces (S).  I melketannsettet brukes dmft eller dmfs. For å gjøre det klart om en inkluderer emaljekaries eller ikke i DMF-indekset brukes D1-5MF eller D3-5MF der 1-5 står for graden av karies.<br> <br> Nasjonale statistikker (KOSTRA) gir kun oversikt over manifest karies. Nyere vitenskapelige publikasjoner viser forekomsten av initialkaries i tillegg til manifest karies, noe som gir et totalbilde av kariesforekomsten og behovet for behandling.<br>  <br> <strong>Kariesrisiko:</strong> Sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, som oftest i tiden frem til neste statusundersøkelse. I rettningslinjen er kariesrisiko inndelt i lav, moderat og høy.<br> <br> <strong>Kariesrisikovurdering (kariesrisikobedømmelse): </strong>Det å predikere (forutsi) fremtidig kariesutvikling før sykdommen har oppstått. <br> <br> Risikofaktorer er knyttet til tannhelseatferd og biologiske faktorer som bidrar til utvikling og progresjon av karies.  Bakenforliggende forhold som utdanning, sosioøkonomi og helseproblemer (somatiske og psykiske) bidrar til å forklare variasjoner i sykdommen.<br>  <br> <strong>Risikoflater: </strong>Flater som har høyest risiko for å utvikle karies. Det er okklusalflater og approksimalflater i molarene og flater på nyerupterte tenner i sidesegmentene.<br>  <br> <strong>Kariesaktivitet:</strong> Summen av nye karieslesjoner som oppstår og utvikling av allerede eksisterende lesjoner. Kan ikke måles direkte.<br> <br> <strong>Kariesprogresjon:</strong> Utviklingen av eksisterende lesjoner. Kan registreres/måles i størrelse, dybde, volum eller skår.<br> <br> <strong>Kariesinsidens (kariestilvekst):</strong> Antall nye kariøse lesjoner hos et individ eller en gruppe individer i en gitt tidsperiode.<br> <br> <strong>Kariesprevalens (kariesforekomst):</strong> Andelen individer i befolkningen som har karieserfaring (DMFT/DMFS>0) på et gitt tidspunkt. Gir mål for sykdommens utbredelse i befolkningen.</p> <p><strong>Kariesbehandling: </strong>I retningslinjen omfatter dette både operativ og ikke-operativ kariesbehandling. Tradisjonelt har kariesbehandling vært forbundet med «boring og fylling». I moderne odontologi er fyllingsterapi siste utvei når den ikke-operative behandlingen ikke fungerer. <br> <br> Karies kan betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk (subsurface) demineralisering til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse ("hull"). Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen karies er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, plakket (biofilmen) fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluor.</p> <ul> <li><strong>Operativ kariesbehandling</strong>: Behandling av dentinlesjoner (manifest karies) ved boring for å fjerne kariøst vev og erstatte det med en fylling.</li> <li><strong>Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling</strong>: Behandling av emaljelesjoner (initialkaries) er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Formålet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet.</li> </ul>   <p><strong>Helseutfordringer/habiliteringsbehov</strong>: Benyttes som et samlebegrep på barn og unge med funksjonshemning eller store og sammensatte behov eller kronisk alvorlig sykdom (somatisk eller psykisk). Se Helsedirektoratets nettside om <a href="https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering">rehabilitering, habilitering, barn med store og sammensatte behov</a>.<br>  </p> <h3>Helsefremmende og forebyggende arbeid </h3> <p>Primærforebygging innenfor tannhelse innebærer å hindre at ny karies eller gingivitt oppstår.<br> <br> Sekundærforebygging handler om å stanse utvikling av allerede oppståtte karieslesjoner eller annen sykdom. Når det gjelder karies innebærer det ikke-operativ behandling. Hvis lesjoner ikke kan behandles ikke-operativt, vil fyllingsterapi være et sekundærforebyggende tiltak for å hindre pulpakomplikasjoner og rotfylling.<br> <br> Vellykket primærforebygging og sekundær forebygging i form av ikke-operativ behandling, vil være helsefremmende og kostnadsbesparende i et livsperspektiv. Kan en unngå fyllingsterapi vil det ikke være behov for revisjon av fyllinger senere. Se også kapitlet om Helsefremmende og forebyggende tjenester til alle barn og unge.<br>  </p> <h2>Arbeidsgruppe</h2> <p><strong>Prosjektleder</strong></p> <ul> <li>Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppeledere</strong></h4> <ul> <li>Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)</li> </ul> <h4><strong>Medlemmer av arbeidsgruppen</strong></h4> <ul> <li>Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)</li> <li>Gro Jørgensborg, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)</li> <li>Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, den offentlige tannhelsetjenesten i Buskerud</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/fagsjef, den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland (leder av arbeidsgruppen fra september 2014)</li> <li>Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)</li> <li>Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)</li> <li>Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (til desmber 2017)</li> <li>Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen (UiB)</li> <li>Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet</li> <li>Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet / Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)</li> <li>Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret (landsdekkende kompetansetjeneste for oral helse ved sjeldne diagnoser), Lovisenberg sykehus</li> <li>Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn</li> <li>Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (foreldreutvalget for grunnopplæringen) (til januar 2016)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti</li> <li>Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening</li> <li>Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)</li> <li>Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet</li> <li>Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><span>Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.</span></p> <h4><strong>Forskere </strong>som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:</h4> <ul> <li>Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)</li> <li>Rasa Skudutyte-Rysstad, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ) (fra februar 2014)</li> </ul> <p><span>Henrik Jacobsen, systemansvarlig for EPJ i Hedmark, har vært behjelplig med uttrekk av data til bruk ved kostnadsberegninger og planleggeing av evaluering av retningslinjen.</span><br> <span>Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det en «omstart» på grunn av Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid som stilte strengere krav til metodikken. Det har til og med 2016 vært gjennomført 19 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra de andre nordiske landene har vært engasjert. Alle arbeidsgruppedeltakere har hatt samme status i prosessen.</span></p> <ul> <li><strong>Faggruppen </strong>ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppen ble ledet av Ivar Espelid, og bestod i tillegg til prosjektleder av Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann, Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.</li> </ul> <ul> <li><strong>Arbeidsutvalg</strong> ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.</li> </ul> <p><br> <span>I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og dessuten få en effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. </span><br>  </p> <h2> </h2> <h2>Andre eksterne som har deltatt eller bidratt i deler av arbeidet</h2> <h4><strong>Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):</strong></h4> <ul> <li>Mia Myhre og Catharina Borchgrevink har deltatt i arbeidet med kapitlet Opplysningsplikt ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppe 2016 - Tannbehandlingsangst og odontofobi:</strong></h4> <ul> <li>Anne Rønneberg (leder), avdelingstannlege UiO, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Anne Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Lasse Skoglund, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk</li> <li>Terje Dybvik, anestesilege, Oslo universitetssykehus</li> <li>Tiril Willumsen, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Trond Diseth, avdelingsoverlege/professor i barne- og ungdomspsykiatri, Oslo universitetssykehu</li> </ul> <h4><strong>Prosjektgruppe 2012 – opplysningsplikten</strong></h4> <p>Som ledd i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Helsedirektoratet i 2012 en ekstern prosjektgruppe som utarbeidet rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Dette som et innspill til Helsedirektoratet. Rapporten inngår i kunnskapsgrunnlaget under retningslinjen kapittel Opplysningsplikt ved vold/omsorgssvikt.</p> <p>Gruppen besto av: </p> <ul> <li>Anne Timenes Mathiesen, spesialist i pedodonti, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (prosjektleder)</li> <li>Nils Lunder, overtannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (redaktør)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti/klinikksjef, Universitetet i Oslo (UiO)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, rådgiver/tannpleier, Den offentlege tannhelsetenesta i Sogn og Fjordane</li> <li>Nina Hjelmstad, enhetsleder Barn og Familie, Gausdal kommune</li> <li>Kari Rostad, faglig leder / rådgiver, Statens Barnehus Hamar</li> <li>Kristin Strandlund, konsulent, den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold</li> <li>Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland</li> <li>Britt-Eva Strand, sosialkurator, Harstad kommune</li> <li>Linda Næss, fagleder/jurist, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland</li> </ul> <h4> </h4> <h2>Rådslag</h2> <p>Det har vært invitert til to rådslag om første del av retningslinjen i august og i september 2015.<br> <br> <strong>Deltakere på det første rådslaget:</strong></p> <ul> <li>Fylkestannleger, overtannleger, ledere av de regionale odontologiske kompetansesentrene</li> <li>Representanter for de odontologiske utdanningene ved universitet og høgskolen i Hedmark</li> <li>Helsesøstre</li> <li>Representanter for Den norske tannlegeforening, Norsk tannpleierforening og Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><strong>Deltakere på det andre rådslaget var representanter:</strong></p> <ul> <li>Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)</li> <li>Statens helsetilsyn</li> <li>Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (BUFdir)</li> <li>Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)</li> <li>Statens Barnehus</li> <li>Statens Barnehus i Kristiansand</li> <li>Oslo Universitetssykehus (OUS)</li> <li>KS</li> </ul> /retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/seksjon?Tittel=ikke-operativ-behandling-av-emaljekaries-5728
Opplysningsplikten ved barnemishandling, seksuelle overgrep, eller omsorgssvikthttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=2899Opplysningsplikten ved barnemishandling, seksuelle overgrep, eller omsorgssviktTannhelsetjenester til barn og unge 0–20 årRetningslinjeseksjon6FalseTannhelsetjenester til barn og...<p>Retningslinjen er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. <br> <br> Den inneholder anbefalinger om tjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid eller samhandling. Perspektivet om utjevning av ulikhet i tannhelse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet ligger til grunn.<br> <br> Retningslinjen er en klinisk retningslinje som omfatter tannhelsetjenester og helsefremmende og forebyggende tjenester for det enkelte individ. Den omfatter ikke anbefalinger om grupperettede og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak, eller folkehelsearbeid.<br> <br> IS-nummer: IS-2540.</p> <h2>Mål</h2> <p>Overordnet mål er optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år, samt reduksjon av sosial ulikhet og annen ulikhet i tannhelsen. Retningslinjen skal bidra til at alle barn og unge får tilpassede og gode tann- og munnhelsetjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn.<br> <br> Videre skal den bidra til at tannhelsetjenesten følger opp bestemmelser i lovverket om opplysningsplikten til barnevern og politi. Når tannhelsepersonell har grunn til å tro at et barn utsettes for omsorgssvikt, mishandling eller overgrep, skal de melde fra til rette myndighet.<br>  </p> <h2>Målgruppe</h2> <p>Målgruppen er barn og unge 0–20 år.<br> <br> Anbefalingene retter seg primært mot ansvarlige for den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell som yter tannhelsetjenester til barn og unge, både offentlig og privat. Anbefalingene er utformet med tanke på allmenntannhelsetjenesten, men vil også være normerende for den spesialiserte tannhelsetjenesten, de regionale odontologiske kompetansesentrene og undervisningsinstitusjonene.<br> <br> Sekundære målgrupper er helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernet, fastleger, psykologer, øvrig helsepersonell og andre som yter tjenester til barn og unge.<br>  </p> <h2>Metode</h2> <h3>Kunnskapsbasert tilnærming</h3> <p>En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet skal inngå i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>, s. 10.<br> <br> Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:</p> <ul> <li>Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap</li> <li>Klinisk kunnskap</li> <li>Brukererfaringer</li> </ul> <p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukererfaringer fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. I denne prosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av "anbefalingene" er forankret i lovverk, de er lovkrav.<br>  </p> <h3>Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget</h3> <p><strong>PICO-spørsmål</strong><br> Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på. Disse ble omformulert til PICO-spørsmål:</p> <ul> <li>Population (pasientgruppe)</li> <li>Intervention (tiltak, intervensjon)</li> <li>Comparison (tiltaket sammenlignes med)</li> <li>Outcome (utfall)</li> </ul> <p><br> Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:</p> <ul> <li>Hindre uønsket variasjon i tjenesten</li> <li>Sikre god kvalitet</li> <li>Sikre riktige prioriteringer</li> <li>Løse samhandlingsutfordringer</li> <li>Sikre helhetlige pasientforløp</li> </ul> <p>Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten/feltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og fra andre eksterne.<br>  <br> <strong>Biblioteksøk</strong><br> Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå <a href="https://www.fhi.no/div/bibliotek/">Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket</a>, utførte systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene i 2013. I desember 2017 ble det gjort oppdaterte søk på prioriterte PICO.<br>  <br> Det ble først foretatt søk på retningslinjer fra andre land. Flere retningslinjer ble funnet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold. På spørsmål som ikke hadde dokumentasjon i retningslinjer ble det søkt etter systematiske oversikter. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er i liten grad søkt etter primærstudier på spørsmål hvor det ikke ble funnet dokumentasjon i retningslinjer eller systematiske oversikter. Anbefalingene er da begrunnet med konsensus.<br> <br> Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+<br> <br> <strong>Lesing og sammendrag av artikler</strong><br> På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.</p> <h3>Vurdering av forskningsgrunnlaget</h3> <p>Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Relevante studier ble inkludert og kvalitetsvurdert ved hjelp av <a href="https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/">sjekklister for vurdering av forskning</a> til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjer og artikler (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) som ble vurdert som relevante, ble oppsummert i tekst.  <br> <br> <strong>Utfordringer og erfaringer fra prosessen</strong><br> Primærstudier som ikke inngår i en systematisk oversikt er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet. Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Det ble derfor foretatt tilpasninger i etterkant ved at noen PICO-spørsmål ble mer entydig formulert i DECIDE-prosessen. Det er vanskelig å si om dette kan ha påvirket resultatene.<br> <br> Den største utfordringen har imidlertid vært at det finnes lite konkluderende forskning på området. </p> <h3><br> Utarbeidelse av anbefalinger</h3> <p>Forslag til anbefalinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppen. Konsensus ble tillagt størst vekt der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har samarbeid og ulike synspunkter i gruppen er belyst og diskutert. Det endelige tekstforslaget er et resultat av villig samtykke.<br> <br> Det ble benyttet <a href="https://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE-skjemaer</a> på tilnærmet alle anbefalinger. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling. På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert i arbeidsgruppen før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene fremgår i «nøkkelinformasjon» under anbefalingene. Der det er gjort tilpasninger til metodikken fremgår dette under anbefalingen.<br> <br> Helsedirektoratet besluttet og er ansvarlig for den endelige anbefalingen.</p> <h3><br> Hva betyr sterke og svake anbefalinger?</h3> <p>Retingslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE-metodikk (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake. I tillegg kan en  lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.<br> <br> Ved <strong>sterke anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «bør» eller «anbefaler». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og tannhelsepersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.<br> <br> Ved <strong>svake anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «kan» eller «foreslår». I en svak anbefaling vil det være noe uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og tannhelsepersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.<br> <br> Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p> <ul> <li>Stor usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li> <li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li> <li>Stor usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li> <li>Stor usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>).</li> </ul> <h3><br> Anbefalingenes rettslige betydning</h3> <p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30">helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5</a>).<br> <br> Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig, det vil si, hva som er tjenester av god kvalitet. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. <a href="https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=journalforskriften">forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h</a>. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. <br> <br> <strong>Hvem som er utøver av anbefalingene varierer:</strong></p> <ul> <li> <p><em>Tannlege eller tannpleier</em> er utøvere av helsefremmende og forebyggende anbefalinger der det er viktig å understreke at de  som pasientens behandler, har ansvar for tiltaket (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64">helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet</a>). Helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig.  Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn (helsepersonelloven § 4.</p> </li> </ul> <p style="margin-left:40px;">Medhjelper for tannleger vil være tannpleier, tannhelsesekretær eller en annen person som utfører tannhelsehjelp. For tannpleiere vil medhjelper være tannhelsesekretær eller annen person som utfører tannhelsehjelp (helsepersonelloven § 3 Definisjoner). </p> <ul> <li> <p><em>Tannlege</em> er utøver i anbefalinger der det er tannlegen som har kompetanse til å utføre tiltaket, for eksempel operativ tannbehandling. Her gjelder også helsepersonellovens bestemmelser om delegering. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal tannlegen ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jamfør helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet.</p> </li> <li> <p><em>Tannhelsepersonell </em>er benyttet i anbefalinger der det ikke er viktig å være spesifikk med hensyn til hvem som bør utøve tiltaket, og i anbefalinger som alle personellgruppene utfører i dagens praksis.  </p> </li> <li> <p><em>Helsepersonell</em> er benyttet i anbefalinger som har felles ordlyd med anbefalinger i andre nasjonale faglige retningslinjer.</p> </li> <li> <p><em>Den offentlige tannhelsetjenesten</em> er brukt som utøver der ledelsen eller eier av tannhelsetjenesten har et spesielt ansvar.</p> </li> </ul> <h3><br> Utvidelse av målgruppen</h3> <p>Opprinnelig målgruppe var barn og unge 0-18 år. Høsten 2015 ble det besluttet å inkludere ungdom 19-20 år. De har samme rettigheter i Lov om tannhelsetjenesten, med unntak av at de har en egenandel på 25 %. I litteratursøkene er populasjonen avgrenset til 18 år. Det er på generelt grunnlag vurdert at anbefalinger som gjelder for 18-åringer også kan gjelde for 19-20 åringer. Der dette er usikkert kommer vurderingen frem under begrunnelsen for anbefalingen.<br>  </p> <h3>Høring </h3> <p>Retningslinjen var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Fristen ble etter forespørsel forlenget ut april. Det kom 47 høringsinnspill som ble grundig vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige og andre endringer i retningslinjen. <br>  </p> <h3>Implementering, evaluering og revisjon</h3> <p>Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. Prosjektleder, arbeidsgruppeleder og andre representanter fra arbeidsgruppen, har informert i ulike fora. Den offentlige tannhelsetjenesten i 18 fylker er informert ved ledelsen og/eller samlinger for alle ansatte.<br>  <br> Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen. I 2015 ble det gjennomført et rådslag med odontologisk faglige miljøer og ett rådslag med andre aktuelle miljøer. Hensikten var å få innspill til retningslinjen og gjøre arbeidet kjent.<br>  <br> En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (epj) Etter publisering av retningslinjen vil det gis tilbud med informasjon om endringer i anbefalinger.  <br> <br> Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de fleste anbefalinger. Det er ønskelig å gjennomfør en baselineundersøkelse som i hovedsak består av uttrekk av journaldata. Dessuten kan tilgjengelig statistikk fra KOSTRA benyttes. Tannhelsetjenestens årlige KOSTRA-rapportering er vurdert og noe er endret ut fra behovet for å evaluere etterlevelse av sentrale anbefalinger. Imidlertid er det en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer i elektronisk pasientjournal for beslutningsstøtte.</p> <h3>Referanser</h3> <ul> <li> <p>Helsedirektoratets interne metodebok Retningslinjeprosess og metode</p> </li> <li> <p>Helsedirektoratet 2012 <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer IS-1870</a></p> </li> <li> <p>Vandvik PO, Berg R, Vist G 2013 <a href="https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1644">En ny generasjon troverdige retningslinjer</a> Norsk Epidemiologi, 23(2), 197-204 (ntnu.no)</p> </li> </ul> <p>Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.<br>  </p> <h2>Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere</h2> <p>Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, er overordnet anbefalinger i andre retningslinjer og veiledere som omhandler tannhelsetjenester til barn og unge.<br> <br> Veilederen «Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid» 1999 er ikke lenger gjeldende. Aktuelt innhold er bearbeidet og publisert på helsedirektoratets nettsider, se «Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år». <br> <br> Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge erstatter også anbefalinger rettet mot barn og unge 0-20 år i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/god-klinisk-praksis-i-tannhelsetjenesten">God klinisk praksis i tannhelsetjenesten</a>. Veilederen er en prosessveileder i behandlingsplanlegging med voksne som primærmålgruppe.<br> <br> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibuler-dysfunksjon-tmd">Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)</a> inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. Anbefalingene er relevante for tannhelsetjenesten for barn og unge.  <br>  <br> Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon- og skolehelsetjenesten er utviklet parallelt med «Tannhelsetjenester til barn og unge». De to retningslinjene har samsvarende anbefalinger om tannhelsetjenester til barn og unge.</p> <h2><br> Innhold</h2> <p>Retningslinjen setter en standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester til barn og unge. Gode tjenester skal forstås som «faglig forsvarlige» tjenester. <br> <br> Anbefalingene er normerende og retningsgivende og skal bidra til</p> <ul> <li>god kvalitet og forsvarlig drift</li> <li>riktige prioriteringer</li> <li>mindre uønsket variasjon</li> <li>helhetlige pasientforløp og bedre samhandling </li> </ul> <h3> </h3> <h3><br> Sentrale begreper </h3> <p><strong>Statusundersøkelse: </strong> En klinisk diagnostisk undersøkelse av tenner, munn og kjever. Se anbefalingen «Barn og unge 3–20 år bør få en statusundersøkelse ved bestemte aldre»<br> <br> <strong>Undersøkelsesintervall: </strong>Tiden mellom to statusundersøkelser.<br>  <br> <strong>Karieserfaring: </strong>Summen av en persons akkumulerte kariesskader (kariøse, mistede og fylte tenner eller tannflater). Karieserfaring viser sykdomsutbredelse hos den enkelte person.<br>  <br> <strong>Manifest karies: </strong> Karies i dentinet, ofte brukt synonymt med «karies» eller «behandlingskrevende» karies. Inndeles i grad 3, 4, og 5, hvor 3 er ytterste og 5 innerste tredjedel av dentinet. <br>  <br> <strong>Initialkaries:</strong> Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.<br>  <br> <strong>DMFT og DMFS: </strong>DMF-indekset er ofte brukt for å måle karieserfaring.  D=Decayed-, M=Missed-, F=Filled Teeth (T) eller Surfaces (S).  I melketannsettet brukes dmft eller dmfs. For å gjøre det klart om en inkluderer emaljekaries eller ikke i DMF-indekset brukes D1-5MF eller D3-5MF der 1-5 står for graden av karies.<br> <br> Nasjonale statistikker (KOSTRA) gir kun oversikt over manifest karies. Nyere vitenskapelige publikasjoner viser forekomsten av initialkaries i tillegg til manifest karies, noe som gir et totalbilde av kariesforekomsten og behovet for behandling.<br>  <br> <strong>Kariesrisiko:</strong> Sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, som oftest i tiden frem til neste statusundersøkelse. I rettningslinjen er kariesrisiko inndelt i lav, moderat og høy.<br> <br> <strong>Kariesrisikovurdering (kariesrisikobedømmelse): </strong>Det å predikere (forutsi) fremtidig kariesutvikling før sykdommen har oppstått. <br> <br> Risikofaktorer er knyttet til tannhelseatferd og biologiske faktorer som bidrar til utvikling og progresjon av karies.  Bakenforliggende forhold som utdanning, sosioøkonomi og helseproblemer (somatiske og psykiske) bidrar til å forklare variasjoner i sykdommen.<br>  <br> <strong>Risikoflater: </strong>Flater som har høyest risiko for å utvikle karies. Det er okklusalflater og approksimalflater i molarene og flater på nyerupterte tenner i sidesegmentene.<br>  <br> <strong>Kariesaktivitet:</strong> Summen av nye karieslesjoner som oppstår og utvikling av allerede eksisterende lesjoner. Kan ikke måles direkte.<br> <br> <strong>Kariesprogresjon:</strong> Utviklingen av eksisterende lesjoner. Kan registreres/måles i størrelse, dybde, volum eller skår.<br> <br> <strong>Kariesinsidens (kariestilvekst):</strong> Antall nye kariøse lesjoner hos et individ eller en gruppe individer i en gitt tidsperiode.<br> <br> <strong>Kariesprevalens (kariesforekomst):</strong> Andelen individer i befolkningen som har karieserfaring (DMFT/DMFS>0) på et gitt tidspunkt. Gir mål for sykdommens utbredelse i befolkningen.</p> <p><strong>Kariesbehandling: </strong>I retningslinjen omfatter dette både operativ og ikke-operativ kariesbehandling. Tradisjonelt har kariesbehandling vært forbundet med «boring og fylling». I moderne odontologi er fyllingsterapi siste utvei når den ikke-operative behandlingen ikke fungerer. <br> <br> Karies kan betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk (subsurface) demineralisering til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse ("hull"). Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen karies er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, plakket (biofilmen) fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluor.</p> <ul> <li><strong>Operativ kariesbehandling</strong>: Behandling av dentinlesjoner (manifest karies) ved boring for å fjerne kariøst vev og erstatte det med en fylling.</li> <li><strong>Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling</strong>: Behandling av emaljelesjoner (initialkaries) er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Formålet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet.</li> </ul>   <p><strong>Helseutfordringer/habiliteringsbehov</strong>: Benyttes som et samlebegrep på barn og unge med funksjonshemning eller store og sammensatte behov eller kronisk alvorlig sykdom (somatisk eller psykisk). Se Helsedirektoratets nettside om <a href="https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering">rehabilitering, habilitering, barn med store og sammensatte behov</a>.<br>  </p> <h3>Helsefremmende og forebyggende arbeid </h3> <p>Primærforebygging innenfor tannhelse innebærer å hindre at ny karies eller gingivitt oppstår.<br> <br> Sekundærforebygging handler om å stanse utvikling av allerede oppståtte karieslesjoner eller annen sykdom. Når det gjelder karies innebærer det ikke-operativ behandling. Hvis lesjoner ikke kan behandles ikke-operativt, vil fyllingsterapi være et sekundærforebyggende tiltak for å hindre pulpakomplikasjoner og rotfylling.<br> <br> Vellykket primærforebygging og sekundær forebygging i form av ikke-operativ behandling, vil være helsefremmende og kostnadsbesparende i et livsperspektiv. Kan en unngå fyllingsterapi vil det ikke være behov for revisjon av fyllinger senere. Se også kapitlet om Helsefremmende og forebyggende tjenester til alle barn og unge.<br>  </p> <h2>Arbeidsgruppe</h2> <p><strong>Prosjektleder</strong></p> <ul> <li>Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppeledere</strong></h4> <ul> <li>Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)</li> </ul> <h4><strong>Medlemmer av arbeidsgruppen</strong></h4> <ul> <li>Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)</li> <li>Gro Jørgensborg, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)</li> <li>Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, den offentlige tannhelsetjenesten i Buskerud</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/fagsjef, den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland (leder av arbeidsgruppen fra september 2014)</li> <li>Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)</li> <li>Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)</li> <li>Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (til desmber 2017)</li> <li>Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen (UiB)</li> <li>Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet</li> <li>Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet / Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)</li> <li>Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret (landsdekkende kompetansetjeneste for oral helse ved sjeldne diagnoser), Lovisenberg sykehus</li> <li>Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn</li> <li>Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (foreldreutvalget for grunnopplæringen) (til januar 2016)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti</li> <li>Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening</li> <li>Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)</li> <li>Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet</li> <li>Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><span>Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.</span></p> <h4><strong>Forskere </strong>som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:</h4> <ul> <li>Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)</li> <li>Rasa Skudutyte-Rysstad, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ) (fra februar 2014)</li> </ul> <p><span>Henrik Jacobsen, systemansvarlig for EPJ i Hedmark, har vært behjelplig med uttrekk av data til bruk ved kostnadsberegninger og planleggeing av evaluering av retningslinjen.</span><br> <span>Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det en «omstart» på grunn av Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid som stilte strengere krav til metodikken. Det har til og med 2016 vært gjennomført 19 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra de andre nordiske landene har vært engasjert. Alle arbeidsgruppedeltakere har hatt samme status i prosessen.</span></p> <ul> <li><strong>Faggruppen </strong>ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppen ble ledet av Ivar Espelid, og bestod i tillegg til prosjektleder av Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann, Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.</li> </ul> <ul> <li><strong>Arbeidsutvalg</strong> ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.</li> </ul> <p><br> <span>I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og dessuten få en effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. </span><br>  </p> <h2> </h2> <h2>Andre eksterne som har deltatt eller bidratt i deler av arbeidet</h2> <h4><strong>Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):</strong></h4> <ul> <li>Mia Myhre og Catharina Borchgrevink har deltatt i arbeidet med kapitlet Opplysningsplikt ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppe 2016 - Tannbehandlingsangst og odontofobi:</strong></h4> <ul> <li>Anne Rønneberg (leder), avdelingstannlege UiO, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Anne Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Lasse Skoglund, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk</li> <li>Terje Dybvik, anestesilege, Oslo universitetssykehus</li> <li>Tiril Willumsen, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Trond Diseth, avdelingsoverlege/professor i barne- og ungdomspsykiatri, Oslo universitetssykehu</li> </ul> <h4><strong>Prosjektgruppe 2012 – opplysningsplikten</strong></h4> <p>Som ledd i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Helsedirektoratet i 2012 en ekstern prosjektgruppe som utarbeidet rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Dette som et innspill til Helsedirektoratet. Rapporten inngår i kunnskapsgrunnlaget under retningslinjen kapittel Opplysningsplikt ved vold/omsorgssvikt.</p> <p>Gruppen besto av: </p> <ul> <li>Anne Timenes Mathiesen, spesialist i pedodonti, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (prosjektleder)</li> <li>Nils Lunder, overtannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (redaktør)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti/klinikksjef, Universitetet i Oslo (UiO)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, rådgiver/tannpleier, Den offentlege tannhelsetenesta i Sogn og Fjordane</li> <li>Nina Hjelmstad, enhetsleder Barn og Familie, Gausdal kommune</li> <li>Kari Rostad, faglig leder / rådgiver, Statens Barnehus Hamar</li> <li>Kristin Strandlund, konsulent, den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold</li> <li>Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland</li> <li>Britt-Eva Strand, sosialkurator, Harstad kommune</li> <li>Linda Næss, fagleder/jurist, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland</li> </ul> <h4> </h4> <h2>Rådslag</h2> <p>Det har vært invitert til to rådslag om første del av retningslinjen i august og i september 2015.<br> <br> <strong>Deltakere på det første rådslaget:</strong></p> <ul> <li>Fylkestannleger, overtannleger, ledere av de regionale odontologiske kompetansesentrene</li> <li>Representanter for de odontologiske utdanningene ved universitet og høgskolen i Hedmark</li> <li>Helsesøstre</li> <li>Representanter for Den norske tannlegeforening, Norsk tannpleierforening og Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><strong>Deltakere på det andre rådslaget var representanter:</strong></p> <ul> <li>Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)</li> <li>Statens helsetilsyn</li> <li>Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (BUFdir)</li> <li>Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)</li> <li>Statens Barnehus</li> <li>Statens Barnehus i Kristiansand</li> <li>Oslo Universitetssykehus (OUS)</li> <li>KS</li> </ul> /retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/seksjon?Tittel=opplysningsplikten-ved-barnemishandling-seksuelle-5729
Systematisk samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og øvrig helsetjeneste/andre virksomheterhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=5033Systematisk samarbeid mellom den offentlige tannhelsetjenesten og øvrig helsetjeneste/andre virksomheterTannhelsetjenester til barn og unge 0–20 årRetningslinjeseksjon2FalseTannhelsetjenester til barn og...<p>Retningslinjen er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. <br> <br> Den inneholder anbefalinger om tjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og samarbeid eller samhandling. Perspektivet om utjevning av ulikhet i tannhelse, og det helsefremmende og forebyggende perspektivet ligger til grunn.<br> <br> Retningslinjen er en klinisk retningslinje som omfatter tannhelsetjenester og helsefremmende og forebyggende tjenester for det enkelte individ. Den omfatter ikke anbefalinger om grupperettede og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak, eller folkehelsearbeid.<br> <br> IS-nummer: IS-2540.</p> <h2>Mål</h2> <p>Overordnet mål er optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år, samt reduksjon av sosial ulikhet og annen ulikhet i tannhelsen. Retningslinjen skal bidra til at alle barn og unge får tilpassede og gode tann- og munnhelsetjenester uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn.<br> <br> Videre skal den bidra til at tannhelsetjenesten følger opp bestemmelser i lovverket om opplysningsplikten til barnevern og politi. Når tannhelsepersonell har grunn til å tro at et barn utsettes for omsorgssvikt, mishandling eller overgrep, skal de melde fra til rette myndighet.<br>  </p> <h2>Målgruppe</h2> <p>Målgruppen er barn og unge 0–20 år.<br> <br> Anbefalingene retter seg primært mot ansvarlige for den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell som yter tannhelsetjenester til barn og unge, både offentlig og privat. Anbefalingene er utformet med tanke på allmenntannhelsetjenesten, men vil også være normerende for den spesialiserte tannhelsetjenesten, de regionale odontologiske kompetansesentrene og undervisningsinstitusjonene.<br> <br> Sekundære målgrupper er helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevernet, fastleger, psykologer, øvrig helsepersonell og andre som yter tjenester til barn og unge.<br>  </p> <h2>Metode</h2> <h3>Kunnskapsbasert tilnærming</h3> <p>En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet skal inngå i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>, s. 10.<br> <br> Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:</p> <ul> <li>Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap</li> <li>Klinisk kunnskap</li> <li>Brukererfaringer</li> </ul> <p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukererfaringer fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. I denne prosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. På noen områder er det ikke søkt etter forskning, særlig gjelder dette organisatoriske innretninger og forhold. Disse anbefalingene er utformet etter klinisk erfaring og brukererfaring samt kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten. Noen av "anbefalingene" er forankret i lovverk, de er lovkrav.<br>  </p> <h3>Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget</h3> <p><strong>PICO-spørsmål</strong><br> Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen spørsmål som vi ønsket svar på. Disse ble omformulert til PICO-spørsmål:</p> <ul> <li>Population (pasientgruppe)</li> <li>Intervention (tiltak, intervensjon)</li> <li>Comparison (tiltaket sammenlignes med)</li> <li>Outcome (utfall)</li> </ul> <p><br> Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål? Gruppedeltakerne samlet forslag til spørsmål med tanke på å:</p> <ul> <li>Hindre uønsket variasjon i tjenesten</li> <li>Sikre god kvalitet</li> <li>Sikre riktige prioriteringer</li> <li>Løse samhandlingsutfordringer</li> <li>Sikre helhetlige pasientforløp</li> </ul> <p>Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten/feltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og fra andre eksterne.<br>  <br> <strong>Biblioteksøk</strong><br> Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå <a href="https://www.fhi.no/div/bibliotek/">Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket</a>, utførte systematiske litteratursøk på majoriteten av PICO-spørsmålene i 2013. I desember 2017 ble det gjort oppdaterte søk på prioriterte PICO.<br>  <br> Det ble først foretatt søk på retningslinjer fra andre land. Flere retningslinjer ble funnet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold. På spørsmål som ikke hadde dokumentasjon i retningslinjer ble det søkt etter systematiske oversikter. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er i liten grad søkt etter primærstudier på spørsmål hvor det ikke ble funnet dokumentasjon i retningslinjer eller systematiske oversikter. Anbefalingene er da begrunnet med konsensus.<br> <br> Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+<br> <br> <strong>Lesing og sammendrag av artikler</strong><br> På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.</p> <h3>Vurdering av forskningsgrunnlaget</h3> <p>Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Relevante studier ble inkludert og kvalitetsvurdert ved hjelp av <a href="https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/">sjekklister for vurdering av forskning</a> til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjer og artikler (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) som ble vurdert som relevante, ble oppsummert i tekst.  <br> <br> <strong>Utfordringer og erfaringer fra prosessen</strong><br> Primærstudier som ikke inngår i en systematisk oversikt er i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget. Dette kan være en svakhet. Enkelte av de opprinnelig formulerte PICO-spørsmålene viste seg i ettertid å være vanskelige å besvare fordi de var så vide. Utfallsmål var heller ikke godt nok presisert. Det ble derfor foretatt tilpasninger i etterkant ved at noen PICO-spørsmål ble mer entydig formulert i DECIDE-prosessen. Det er vanskelig å si om dette kan ha påvirket resultatene.<br> <br> Den største utfordringen har imidlertid vært at det finnes lite konkluderende forskning på området. </p> <h3><br> Utarbeidelse av anbefalinger</h3> <p>Forslag til anbefalinger ble utarbeidet på bakgrunn av forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppen. Konsensus ble tillagt størst vekt der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har samarbeid og ulike synspunkter i gruppen er belyst og diskutert. Det endelige tekstforslaget er et resultat av villig samtykke.<br> <br> Det ble benyttet <a href="https://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE-skjemaer</a> på tilnærmet alle anbefalinger. DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling. På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert i arbeidsgruppen før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene fremgår i «nøkkelinformasjon» under anbefalingene. Der det er gjort tilpasninger til metodikken fremgår dette under anbefalingen.<br> <br> Helsedirektoratet besluttet og er ansvarlig for den endelige anbefalingen.</p> <h3><br> Hva betyr sterke og svake anbefalinger?</h3> <p>Retingslinjen består av sterke og svake anbefalinger, vurdert etter GRADE-metodikk (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake. I tillegg kan en  lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.<br> <br> Ved <strong>sterke anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «bør» eller «anbefaler». I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og tannhelsepersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.<br> <br> Ved <strong>svake anbefalinger</strong> for en intervensjon brukes hjelpeverbet/verbet «kan» eller «foreslår». I en svak anbefaling vil det være noe uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og tannhelsepersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.<br> <br> Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p> <ul> <li>Stor usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li> <li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li> <li>Stor usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li> <li>Stor usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene? Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling (<a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer</a>).</li> </ul> <h3><br> Anbefalingenes rettslige betydning</h3> <p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30">helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5</a>).<br> <br> Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig, det vil si, hva som er tjenester av god kvalitet. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. <a href="https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=journalforskriften">forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h</a>. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. <br> <br> <strong>Hvem som er utøver av anbefalingene varierer:</strong></p> <ul> <li> <p><em>Tannlege eller tannpleier</em> er utøvere av helsefremmende og forebyggende anbefalinger der det er viktig å understreke at de  som pasientens behandler, har ansvar for tiltaket (<a href="https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64">helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet</a>). Helsepersonell kan overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig.  Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn (helsepersonelloven § 4.</p> </li> </ul> <p style="margin-left:40px;">Medhjelper for tannleger vil være tannpleier, tannhelsesekretær eller en annen person som utfører tannhelsehjelp. For tannpleiere vil medhjelper være tannhelsesekretær eller annen person som utfører tannhelsehjelp (helsepersonelloven § 3 Definisjoner). </p> <ul> <li> <p><em>Tannlege</em> er utøver i anbefalinger der det er tannlegen som har kompetanse til å utføre tiltaket, for eksempel operativ tannbehandling. Her gjelder også helsepersonellovens bestemmelser om delegering. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal tannlegen ta beslutninger i odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient, jamfør helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet.</p> </li> <li> <p><em>Tannhelsepersonell </em>er benyttet i anbefalinger der det ikke er viktig å være spesifikk med hensyn til hvem som bør utøve tiltaket, og i anbefalinger som alle personellgruppene utfører i dagens praksis.  </p> </li> <li> <p><em>Helsepersonell</em> er benyttet i anbefalinger som har felles ordlyd med anbefalinger i andre nasjonale faglige retningslinjer.</p> </li> <li> <p><em>Den offentlige tannhelsetjenesten</em> er brukt som utøver der ledelsen eller eier av tannhelsetjenesten har et spesielt ansvar.</p> </li> </ul> <h3><br> Utvidelse av målgruppen</h3> <p>Opprinnelig målgruppe var barn og unge 0-18 år. Høsten 2015 ble det besluttet å inkludere ungdom 19-20 år. De har samme rettigheter i Lov om tannhelsetjenesten, med unntak av at de har en egenandel på 25 %. I litteratursøkene er populasjonen avgrenset til 18 år. Det er på generelt grunnlag vurdert at anbefalinger som gjelder for 18-åringer også kan gjelde for 19-20 åringer. Der dette er usikkert kommer vurderingen frem under begrunnelsen for anbefalingen.<br>  </p> <h3>Høring </h3> <p>Retningslinjen var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Fristen ble etter forespørsel forlenget ut april. Det kom 47 høringsinnspill som ble grundig vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige og andre endringer i retningslinjen. <br>  </p> <h3>Implementering, evaluering og revisjon</h3> <p>Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. Prosjektleder, arbeidsgruppeleder og andre representanter fra arbeidsgruppen, har informert i ulike fora. Den offentlige tannhelsetjenesten i 18 fylker er informert ved ledelsen og/eller samlinger for alle ansatte.<br>  <br> Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen. I 2015 ble det gjennomført et rådslag med odontologisk faglige miljøer og ett rådslag med andre aktuelle miljøer. Hensikten var å få innspill til retningslinjen og gjøre arbeidet kjent.<br>  <br> En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (epj) Etter publisering av retningslinjen vil det gis tilbud med informasjon om endringer i anbefalinger.  <br> <br> Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de fleste anbefalinger. Det er ønskelig å gjennomfør en baselineundersøkelse som i hovedsak består av uttrekk av journaldata. Dessuten kan tilgjengelig statistikk fra KOSTRA benyttes. Tannhelsetjenestens årlige KOSTRA-rapportering er vurdert og noe er endret ut fra behovet for å evaluere etterlevelse av sentrale anbefalinger. Imidlertid er det en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer i elektronisk pasientjournal for beslutningsstøtte.</p> <h3>Referanser</h3> <ul> <li> <p>Helsedirektoratets interne metodebok Retningslinjeprosess og metode</p> </li> <li> <p>Helsedirektoratet 2012 <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer IS-1870</a></p> </li> <li> <p>Vandvik PO, Berg R, Vist G 2013 <a href="https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/view/1644">En ny generasjon troverdige retningslinjer</a> Norsk Epidemiologi, 23(2), 197-204 (ntnu.no)</p> </li> </ul> <p>Plan for revisjon av retningslinjen vil bli utarbeidet i henhold til direktoratets føring for revisjoner.<br>  </p> <h2>Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere</h2> <p>Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år, er overordnet anbefalinger i andre retningslinjer og veiledere som omhandler tannhelsetjenester til barn og unge.<br> <br> Veilederen «Tenner for livet - helsefremmende og forebyggende arbeid» 1999 er ikke lenger gjeldende. Aktuelt innhold er bearbeidet og publisert på helsedirektoratets nettsider, se «Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år». <br> <br> Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge erstatter også anbefalinger rettet mot barn og unge 0-20 år i <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/god-klinisk-praksis-i-tannhelsetjenesten">God klinisk praksis i tannhelsetjenesten</a>. Veilederen er en prosessveileder i behandlingsplanlegging med voksne som primærmålgruppe.<br> <br> <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/temporomandibuler-dysfunksjon-tmd">Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)</a> inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. Anbefalingene er relevante for tannhelsetjenesten for barn og unge.  <br>  <br> Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon- og skolehelsetjenesten er utviklet parallelt med «Tannhelsetjenester til barn og unge». De to retningslinjene har samsvarende anbefalinger om tannhelsetjenester til barn og unge.</p> <h2><br> Innhold</h2> <p>Retningslinjen setter en standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester til barn og unge. Gode tjenester skal forstås som «faglig forsvarlige» tjenester. <br> <br> Anbefalingene er normerende og retningsgivende og skal bidra til</p> <ul> <li>god kvalitet og forsvarlig drift</li> <li>riktige prioriteringer</li> <li>mindre uønsket variasjon</li> <li>helhetlige pasientforløp og bedre samhandling </li> </ul> <h3> </h3> <h3><br> Sentrale begreper </h3> <p><strong>Statusundersøkelse: </strong> En klinisk diagnostisk undersøkelse av tenner, munn og kjever. Se anbefalingen «Barn og unge 3–20 år bør få en statusundersøkelse ved bestemte aldre»<br> <br> <strong>Undersøkelsesintervall: </strong>Tiden mellom to statusundersøkelser.<br>  <br> <strong>Karieserfaring: </strong>Summen av en persons akkumulerte kariesskader (kariøse, mistede og fylte tenner eller tannflater). Karieserfaring viser sykdomsutbredelse hos den enkelte person.<br>  <br> <strong>Manifest karies: </strong> Karies i dentinet, ofte brukt synonymt med «karies» eller «behandlingskrevende» karies. Inndeles i grad 3, 4, og 5, hvor 3 er ytterste og 5 innerste tredjedel av dentinet. <br>  <br> <strong>Initialkaries:</strong> Karies i emaljen. Inndeles i grad 1 og 2, hvor 1 er ytterste og 2 er innerste halvdel av emaljen.<br>  <br> <strong>DMFT og DMFS: </strong>DMF-indekset er ofte brukt for å måle karieserfaring.  D=Decayed-, M=Missed-, F=Filled Teeth (T) eller Surfaces (S).  I melketannsettet brukes dmft eller dmfs. For å gjøre det klart om en inkluderer emaljekaries eller ikke i DMF-indekset brukes D1-5MF eller D3-5MF der 1-5 står for graden av karies.<br> <br> Nasjonale statistikker (KOSTRA) gir kun oversikt over manifest karies. Nyere vitenskapelige publikasjoner viser forekomsten av initialkaries i tillegg til manifest karies, noe som gir et totalbilde av kariesforekomsten og behovet for behandling.<br>  <br> <strong>Kariesrisiko:</strong> Sannsynligheten for at et barn eller en ungdom utvikler karies over en spesifikk periode, som oftest i tiden frem til neste statusundersøkelse. I rettningslinjen er kariesrisiko inndelt i lav, moderat og høy.<br> <br> <strong>Kariesrisikovurdering (kariesrisikobedømmelse): </strong>Det å predikere (forutsi) fremtidig kariesutvikling før sykdommen har oppstått. <br> <br> Risikofaktorer er knyttet til tannhelseatferd og biologiske faktorer som bidrar til utvikling og progresjon av karies.  Bakenforliggende forhold som utdanning, sosioøkonomi og helseproblemer (somatiske og psykiske) bidrar til å forklare variasjoner i sykdommen.<br>  <br> <strong>Risikoflater: </strong>Flater som har høyest risiko for å utvikle karies. Det er okklusalflater og approksimalflater i molarene og flater på nyerupterte tenner i sidesegmentene.<br>  <br> <strong>Kariesaktivitet:</strong> Summen av nye karieslesjoner som oppstår og utvikling av allerede eksisterende lesjoner. Kan ikke måles direkte.<br> <br> <strong>Kariesprogresjon:</strong> Utviklingen av eksisterende lesjoner. Kan registreres/måles i størrelse, dybde, volum eller skår.<br> <br> <strong>Kariesinsidens (kariestilvekst):</strong> Antall nye kariøse lesjoner hos et individ eller en gruppe individer i en gitt tidsperiode.<br> <br> <strong>Kariesprevalens (kariesforekomst):</strong> Andelen individer i befolkningen som har karieserfaring (DMFT/DMFS>0) på et gitt tidspunkt. Gir mål for sykdommens utbredelse i befolkningen.</p> <p><strong>Kariesbehandling: </strong>I retningslinjen omfatter dette både operativ og ikke-operativ kariesbehandling. Tradisjonelt har kariesbehandling vært forbundet med «boring og fylling». I moderne odontologi er fyllingsterapi siste utvei når den ikke-operative behandlingen ikke fungerer. <br> <br> Karies kan betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk (subsurface) demineralisering til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse ("hull"). Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen karies er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, plakket (biofilmen) fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluor.</p> <ul> <li><strong>Operativ kariesbehandling</strong>: Behandling av dentinlesjoner (manifest karies) ved boring for å fjerne kariøst vev og erstatte det med en fylling.</li> <li><strong>Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling</strong>: Behandling av emaljelesjoner (initialkaries) er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Formålet er å stanse eller reversere (remineralisere) kariesangrepet.</li> </ul>   <p><strong>Helseutfordringer/habiliteringsbehov</strong>: Benyttes som et samlebegrep på barn og unge med funksjonshemning eller store og sammensatte behov eller kronisk alvorlig sykdom (somatisk eller psykisk). Se Helsedirektoratets nettside om <a href="https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering">rehabilitering, habilitering, barn med store og sammensatte behov</a>.<br>  </p> <h3>Helsefremmende og forebyggende arbeid </h3> <p>Primærforebygging innenfor tannhelse innebærer å hindre at ny karies eller gingivitt oppstår.<br> <br> Sekundærforebygging handler om å stanse utvikling av allerede oppståtte karieslesjoner eller annen sykdom. Når det gjelder karies innebærer det ikke-operativ behandling. Hvis lesjoner ikke kan behandles ikke-operativt, vil fyllingsterapi være et sekundærforebyggende tiltak for å hindre pulpakomplikasjoner og rotfylling.<br> <br> Vellykket primærforebygging og sekundær forebygging i form av ikke-operativ behandling, vil være helsefremmende og kostnadsbesparende i et livsperspektiv. Kan en unngå fyllingsterapi vil det ikke være behov for revisjon av fyllinger senere. Se også kapitlet om Helsefremmende og forebyggende tjenester til alle barn og unge.<br>  </p> <h2>Arbeidsgruppe</h2> <p><strong>Prosjektleder</strong></p> <ul> <li>Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppeledere</strong></h4> <ul> <li>Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)</li> </ul> <h4><strong>Medlemmer av arbeidsgruppen</strong></h4> <ul> <li>Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)</li> <li>Gro Jørgensborg, tannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)</li> <li>Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, den offentlige tannhelsetjenesten i Buskerud</li> <li>Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/fagsjef, den offentlige tannhelsetjenesten i Nordland (leder av arbeidsgruppen fra september 2014)</li> <li>Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)</li> <li>Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)</li> <li>Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (til desmber 2017)</li> <li>Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen (UiB)</li> <li>Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet</li> <li>Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet / Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)</li> <li>Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret (landsdekkende kompetansetjeneste for oral helse ved sjeldne diagnoser), Lovisenberg sykehus</li> <li>Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn</li> <li>Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (foreldreutvalget for grunnopplæringen) (til januar 2016)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti</li> <li>Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening</li> <li>Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)</li> <li>Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet</li> <li>Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><span>Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.</span></p> <h4><strong>Forskere </strong>som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:</h4> <ul> <li>Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)</li> <li>Rasa Skudutyte-Rysstad, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ) (fra februar 2014)</li> </ul> <p><span>Henrik Jacobsen, systemansvarlig for EPJ i Hedmark, har vært behjelplig med uttrekk av data til bruk ved kostnadsberegninger og planleggeing av evaluering av retningslinjen.</span><br> <span>Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det en «omstart» på grunn av Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid som stilte strengere krav til metodikken. Det har til og med 2016 vært gjennomført 19 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra de andre nordiske landene har vært engasjert. Alle arbeidsgruppedeltakere har hatt samme status i prosessen.</span></p> <ul> <li><strong>Faggruppen </strong>ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppen ble ledet av Ivar Espelid, og bestod i tillegg til prosjektleder av Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann, Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.</li> </ul> <ul> <li><strong>Arbeidsutvalg</strong> ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.</li> </ul> <p><br> <span>I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og dessuten få en effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. </span><br>  </p> <h2> </h2> <h2>Andre eksterne som har deltatt eller bidratt i deler av arbeidet</h2> <h4><strong>Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):</strong></h4> <ul> <li>Mia Myhre og Catharina Borchgrevink har deltatt i arbeidet med kapitlet Opplysningsplikt ved barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.</li> </ul> <h4><strong>Arbeidsgruppe 2016 - Tannbehandlingsangst og odontofobi:</strong></h4> <ul> <li>Anne Rønneberg (leder), avdelingstannlege UiO, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Anne Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, medlem i retningslinjens arbeidsgruppe</li> <li>Lasse Skoglund, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk</li> <li>Terje Dybvik, anestesilege, Oslo universitetssykehus</li> <li>Tiril Willumsen, professor, Det odontologiske fakultet UiO</li> <li>Trond Diseth, avdelingsoverlege/professor i barne- og ungdomspsykiatri, Oslo universitetssykehu</li> </ul> <h4><strong>Prosjektgruppe 2012 – opplysningsplikten</strong></h4> <p>Som ledd i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Helsedirektoratet i 2012 en ekstern prosjektgruppe som utarbeidet rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Dette som et innspill til Helsedirektoratet. Rapporten inngår i kunnskapsgrunnlaget under retningslinjen kapittel Opplysningsplikt ved vold/omsorgssvikt.</p> <p>Gruppen besto av: </p> <ul> <li>Anne Timenes Mathiesen, spesialist i pedodonti, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (prosjektleder)</li> <li>Nils Lunder, overtannlege, den offentlige tannhelsetjenesten i Oppland (redaktør)</li> <li>Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti/klinikksjef, Universitetet i Oslo (UiO)</li> <li>Britt Elise Sønnesyn, rådgiver/tannpleier, Den offentlege tannhelsetenesta i Sogn og Fjordane</li> <li>Nina Hjelmstad, enhetsleder Barn og Familie, Gausdal kommune</li> <li>Kari Rostad, faglig leder / rådgiver, Statens Barnehus Hamar</li> <li>Kristin Strandlund, konsulent, den offentlige tannhelsetjenesten i Østfold</li> <li>Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland</li> <li>Britt-Eva Strand, sosialkurator, Harstad kommune</li> <li>Linda Næss, fagleder/jurist, den offentlige tannhelsetjenesten i Rogaland</li> </ul> <h4> </h4> <h2>Rådslag</h2> <p>Det har vært invitert til to rådslag om første del av retningslinjen i august og i september 2015.<br> <br> <strong>Deltakere på det første rådslaget:</strong></p> <ul> <li>Fylkestannleger, overtannleger, ledere av de regionale odontologiske kompetansesentrene</li> <li>Representanter for de odontologiske utdanningene ved universitet og høgskolen i Hedmark</li> <li>Helsesøstre</li> <li>Representanter for Den norske tannlegeforening, Norsk tannpleierforening og Tannhelsesekretærenes forbund</li> </ul> <p><strong>Deltakere på det andre rådslaget var representanter:</strong></p> <ul> <li>Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)</li> <li>Statens helsetilsyn</li> <li>Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (BUFdir)</li> <li>Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)</li> <li>Statens Barnehus</li> <li>Statens Barnehus i Kristiansand</li> <li>Oslo Universitetssykehus (OUS)</li> <li>KS</li> </ul> /retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/seksjon?Tittel=systematisk-samarbeid-mellom-den-20014745