Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes egen sykdom eller skade. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer og lignende, gir ikke rett til sykepenger. I tillegg finnes grunner hvor det er unntak fra sykdomskravet som er listet opp i Folketrygdloven § 8-4 tredje ledd, se rundskriv til § 8-4 Arbeidsuførhet (nav.no).

Andre grunner til sykmelding:

  • innlagt i en godkjent helseinstitusjon
  • under behandling og legen erklærer at behandlingen gjør det nødvendig at vedkommende ikke arbeider, se behandlingsdager
  • deltar på et arbeidsrettet tiltak (i sykepengeåret)
  • på grunn av sykdom, skade eller lyte får tilskott til opplæringstiltak etter ftl. §10–7 tredje ledd
  • til nødvendig kontrollundersøkelse som krever minst 24 timers fravær, reisetid medregnet
  • myndighet har nedlagt forbud mot at han eller hun arbeider på grunn av smittefare, se sykmelding ved smittsom sykdom
  • arbeidsufør som følge av svangerskapsavbrudd
  • arbeidsufør som følge av behandling for barnløshet
  • donor eller er under vurdering som donor
  • når vedkommende er arbeidsufør som følge av behandling i forbindelse med sterilisering
De eneste sykdomsgrunner som ikke gir sykmeldingsrett er påregnelige konsekvenser av kosmetisk kirurgi (uten medisinsk indikasjon). Sykdomskomplikasjoner gir likevel sykmeldingsrett. Plastisk kirurgi foretatt på medisinsk indikasjon oppfyller sykdomsvilkåret.

Om sykdom i folketrygden

Folketrygdloven inneholder ingen definisjon av begrepet sykdom, men vi finner en noe nærmere avgrensning i kap. 12 (uførekapitelet):

Folketrygdloven § 12-6 (Sykdom, skade, lyte – krav til årsakssammenheng): «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis.»

NAVs rundskriv til folketrygdloven § 8-4: «Hvorvidt det dreier seg om en sykdomstilstand vil være avhengig av hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksis som har utviklet seg på området.»

I mange situasjoner vil det være klart at det foreligger sykdom, mens det i andre situasjoner kan være mindre opplagt. Sykmelder må da benytte sitt medisinske skjønn opp mot loven. For å få hjelp til å vurdere nærmere om det foreligger sykdom i disse situasjonene, kan man også se på lovens omtale av hva som ikke gir rett til sykepenger.

Uklar diagnose

En av utfordringene ved vurdering av sykdomskravet er at man i en tidlig fase kan være usikker på om det er en sykdom. Sykmelder har ikke rukket å kartlegge tilstanden godt nok.

Mistanke om sykdom i en utredningsfase oppfyller sykdomskravet. Det finnes ikke noe krav om objektive funn. Tilstander preget av subjektive symptomer oppfyller sykdomskravet forutsatt at det er en sykdomssituasjon som er alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. I slike situasjoner blir beskrivelsen av funksjonsnedsettelse i forhold til arbeid svært viktig.

Sosiale eller økonomiske problemer

Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer og lignende gir ikke alene rett til sykepenger. Dette innebærer at sykdom i familien, sorgreaksjoner, konflikter på arbeidsplassen, økonomiske problemer, permittering, konkurs, konflikter i ekteskapet, skilsmisse, aldring og normal alderssvekkelse ikke gir rett til sykepenger. Men disse situasjonene kan føre til sykdom hos enkelte. I så fall vil sykdomsvilkåret være oppfylt.

Sagt på en annen måte: Negative livsbegivenheter kan forårsake reaksjoner som nedstemthet, forstyrret søvn, ubehag og nedsatt funksjon. Dette skal oppfattes som normale reaksjoner og sykdomsvilkåret er derfor ikke oppfylt. Da er det heller ikke riktig å sykmelde. Pasienten må finne andre alternativer.

Men negative livsbegivenheter kan også forårsake (akutt eller over tid) symptomer og ubehag som er så sterke at du oppfatter dem som sykdom. Da er sykdomsvilkåret oppfylt og sykmelding er ett alternativ.

Det er ikke årsaken som utelukker sykmelding (unntak kosmetisk kirurgi), men pasientens tilstand. Det avgjørende spørsmålet er om det foreligger sykdom.

Når går en tilstand over fra å være en normal reaksjon til å kunne oppfattes som en sykdom?

Det finnes ingen klar grense. Mellom en sikker normalreaksjon og en sikker depresjon er det et betydelig spillerom. I det enkelte tilfelle er det legens skjønn som bestemmer. Som behandler med sykmeldingsrett forventes det av deg at du gjennom ditt faglige skjønn setter denne grensen mellom normale reaksjoner og sykdom. En lav terskel bidrar til å medikalisere normale reaksjoner. For høy terskel kan frata mennesker rettigheter.

Det er også viktig at du som behandler kommuniserer ditt skjønn til pasienten.

Hjelp til vurderingen

Du kan vurdere disse faktorene når du er i tvil:

Tidsaspektet. Hvor lenge er det siden livsbegivenheten inntraff? Har noe nettopp skjedd, eller er det dager/uker siden? Direkte etter en dramatisk livsbegivenhet vil det være helt normalt å få en sterk reaksjon. Vurder symptomene etter hvilken fase pasienten er i.

Symptomer. Hvor sterke symptomer dreier det seg om? Sover pasienten? Spiser pasienten? Har hun eller han konsentrasjonsevne? Gråtetokter? Uro eller angst? Kan du sette en medisinsk diagnose med god faglig samvittighet?

Traumets art. Hva dreier den ytre traumatiske begivenheten seg om, og hvor alvorlig er den? Har hendelsen store konsekvenser for pasientens liv, praktisk, økonomisk eller følelsesmessig? Disse faktorene kan bare antyde noe om sannsynligheten for at det er eller blir en tilstand som kan beskrives som en sykdom. Er det flere traumatiske hendelser samtidig?

Personlig sårbarhet. Det er stor individuell variasjon i hvordan negative livsbegivenheter oppleves og håndteres. Du som behandler må også bruke ditt kjennskap til pasienten og hans familie i din vurdering. Denne faktoren sier noe om sannsynligheten for sterk reaksjon, eventuelt sykdom.

Sosiale ressurser. Har pasienten et nettverk utenom arbeidsplassen? Et svakt nettverk øker sjansen for sterkere reaksjoner og sykdomsutvikling.