Spesialisthelsetjenesten bør overta oppfølging av gravide som passerer termin ved å
- gjennomføre konsultasjon i uke 41+0 – 41+3
- igangsette fødsel senest uke 42+0
Det bør være skriftlige prosedyrer på undersøkelser og gjennomføring av konsultasjonene.
Gravide bør henvises til spesialisthelsetjenesten for å få en rutinemessig konsultasjon 4–7 dager over termin ultralyd (uke 41+0 – 41+3)
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Den gravide som har passert termin henvises til spesialisthelsetjenesten for å få en konsultasjon 4–7 dager over termin ultralyd, altså i svangerskapsuke uke 41+0 – 41+3. Ved denne konsultasjonen legges det en plan for videre oppfølging.
Grunnlaget for termin ultralyd er en svangerskapslengde på 283 dager (40+3). Verdens helseorganisasjon definerer et svangerskap som overtidig fra og med dag 294 (≥ 42 uker + 0 dager) (Figo, 1986; World Health Organization, 1977).
Den gravide vurderes individuelt for hyppighet av videre kontroll og tidspunkt for igangsettelse. God informasjon til den gravide om fordeler og ulemper ved igangsettelse fremfor å vente på spontan fødsel er viktig. Dette inkluderer informasjon om hvordan en eventuell igangsettelse kan påvirke fødselsforløpet.
Generelt er risikoen for uheldige utfall for mor og barn i Norge lav for ukompliserte svangerskap som har passert termin. Dette kan henge sammen med en god oppfølging av gravide etter at de har passert termin. Denne informasjonen er også viktig å gi til den fødende som grunnlag for et informert valg mellom planlagt fødselsinduksjon eller avventende behandling. Kvinnens ønske vektlegges i helhetsvurderingen for igangsettelse.
Vedrørende innhold i konsultasjonene og oppfølging ved avventende behandling eller vurdering av tiltak for den gravide, se veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).
Fagmiljøenes vurdering er at norsk praksis for oppfølgingen av svangerskap som passerer termin, har bidratt til at risikoen for uheldige utfall for disse svangerskap er lav på tross av at praksisen har variert mellom fødeinstitusjonene. Svangerskap som passerer uke 41+0 er forbundet med økt risiko for uheldige utfall for mor og barn (Kornør et al., 2020) og bør derfor følges opp i spesialisthelsetjenesten.
Ulik praksis for oppfølging og igangsettelse av fødsel når gravide har passert termin gir ulikt helsetjenestetilbud og kan skape utrygghet hos fødepopulasjonen. Et trygt fødetilbud innebærer å legge til rette for en fødsel med lavest mulig risiko og at god praksis forankret i det nasjonale faglige miljøet etterleves.
Grunnlaget for normerende anbefalinger er kunnskapsbasert praksis som er en samlet vurdering av forskningsbasert-, erfaringsbasert- og brukerkunnskap (se Metode og prosess). En endring av en normerende anbefaling forutsetter at den nye anbefalingen kan dokumentere klinisk effekt/nytte og en ressursbruk som kan forsvares i forhold til nytten, jf. prioriteringsforskriften (lovdata.no) .
Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap
WHO anbefaler at gravide som passerer termin igangsettes for fødsel fra uke 41 + 0 (World Health Organization, 2022). Norge har i internasjonal sammenheng lav forekomst av fosterdød fra og med uke 41 (1 pr. 1000) (Macsali et al., 2020). FHI gjennomførte på oppdrag av Helsedirektoratet en kunnskapsoppsummering i 2020 (Kornør et al., 2020). Konklusjonen var følgende: «Igangsetting av fødsel ved 41 uker ser ut til å redusere risikoen for nyfødtkomplikasjoner, men ser ikke ut til å ha betydning for utfall hos kvinnene.»
Forskere har nylig publisert en norsk studie hvor de har undersøkt konsekvensen og nytteverdien av at så mange fødsler settes i gang. Det ble brukt data fra Medisinsk fødselsregister i en populasjonsbasert studie og inkluderte alle enlingfødsler i Norge mellom svangerskapsuke 37 og 42 i perioden 1999–2019, til sammen 1 127 945 fødsler. Funnene viste at i studieperioden økte andel igangsatte fødsler fra 9,7 % til 25,9 %, og økningen var særlig stor i svangerskapsuke 41. De konkluderte med at den økende andelen igangsatte fødsler har en relativt liten positiv effekt på utfallet for både mor og barn (Haavaldsen et al., 2023).
En praksis hvor alle tilbys induksjon ved fullgåtte 41 uker er estimert på landsbasis av MFR til å bety at ca. 8000 flere kvinner årlig blir indusert, sammenlignet med induksjon i uke 42 (Macsali et al., 2020).
I Danmark endret gynekologiforeningen praksis i 2011 ved å anbefale rutinemessig induksjon av fødsel mellom uke 41+3 og 41+5. Formålet var å forebygge den økte risikoen for dødfødsel og andre føtale og maternale komplikasjoner (dystoci, keisersnitt og blødninger post-partum) som var sett fra uke 42+0. Rydahl et al. (2019a) evaluerte hvilke konsekvenser denne endringen i praksis medførte ved å bruke nasjonale registerdata. Forfatterne sammenlignet maternelle og neonatale parametere i perioden før og etter endringen i praksis, henholdsvis år 2000 til 2010 vs. 2012 til 2016. Studien viste ingen endringer i forekomst av lavt Apgar skår, dødfødsler eller perinatal død etter innføring av ny praksis, men en økning fra 41 % til 65 % i induserte fødsler hos kvinner med normale svangerskap. I tillegg økte antall uterusrupturer fra 2,6 til 4,2 per tusen fødende. Bruk av epidural analgesi, riefremmende legemidler, operative vaginale fødsler og keisersnitt viste derimot ingen endring mellom de to tidsperiodene. Artikkelen påpeker metodiske mangler ved to tidligere evalueringsstudier (Hedegaard et al., 2014; Zizzo et al., 2017) ettersom de ikke hadde justert for endringer av praksis under studieperioden.
Rydahl et al. (2019b) sammenligner induksjon uke 41 + 0–6 med 42 + 0–6 for lavrisikofødende i en systematisk oversikt og konkluderer bl.a. med økt risiko for uterusruptur ved uke 41 +0–6.
Data fra Medisinsk fødselsregister (MFR) (fhi.no) viser at Norge internasjonalt sett har et lavt antall komplikasjoner og uheldige utfall i forbindelse med fødsel. MFR-data viser at det ble utført flere keisersnitt og operative vaginale fødsler i induksjonsgruppen i uke 41+0 sammenlignet med de som gikk i spontan fødsel, i løpet av 2019 (Macsali et al., 2020). Antall fødende med store blødninger var også høyere i induksjonsgruppen. Dette understøtter at nytten ved å indusere fødsel i uke 41 versus risiko for en komplisert fødsel er en viktig vurdering.
Oppsummering
Helsepersonell er kjent med at gravide kan bli engstelige og utålmodige når svangerskapet varer utover termindatoen. Rutiner for oppfølging av gravide som har passert termin, har vært varierende i Norge og skapt usikkerhet om hvilken praksis som er tryggest for de fødende. Ved god oppfølging og kommunikasjon om fordeler og ulemper ved igangsetting av fødsel, er tilbakemeldingen fra helsepersonell at relativt få kvinner ber om induksjon før det er anbefalt iht. institusjonens rutiner.
I FHIs systematiske oversikt (Kornør et al., 2020) var det fire studier som oppfylte inklusjonskriteriene, inkludert en norsk studie fra 2007. Etter Helsedirektoratets kjennskap representerer ingen av studiene den samme oppfølging av gravide som har passert termin som den som de fleste institusjonene praktiserer i Norge i dag, og resultatene vurderes derfor til å ha begrenset overføringsverdi for dagens norske forhold. På bakgrunn av dette kan det vurderes å være aktuelt å basere en anbefaling i større grad på nasjonale resultater og erfaringer.
Ut fra dagens kunnskap har Helsedirektoratet konkludert med at det ikke foreligger tilstrekkelig grunnlag for å endre dag for senest induksjon i forhold til tidligere normerende anbefaling, men anbefaler at første konsultasjon etter passert termin flyttes frem til tidsrommet uke 41+ 0–3 dager.
Helsedirektoratet har utført en kartlegging av dagens praksis i håndtering av svangerskap passert termin ved 36 av 39 fødeinstitusjoner som ivaretar svangerskap passert termin. Ved 31 av de 36 fødeinstitusjonene er det innført en praksis hvor første konsultasjon etter termin er i tidsrommet 41 + (0–3 dager); de resterende 5 har overlappende tidsrom (6–9 dager over termin som svarer til uke 41 + (2–5)). Helsedirektoratet vurderer at på nasjonal basis vil den normerende anbefalingen ikke medføre vesentlig økt ressursbehov sammenlignet med dagens praksis.
Figo (1986). Report of the FIGO Sub-Committee on Perinatal Epidemiology and Health Statistics Following a Workshop in Cairo, November 11-18, 1984, on the Methodology of Measurement and Recording of Infant Growth in the Perinatal Period London: Figo.
Haavaldsen, C., Morken, N. H., Saugstad, O. D., & Eskild, A. (2023). Is the increasing prevalence of labor induction accompanied by changes in pregnancy outcomes? An observational study of all singleton births at gestational weeks 37-42 in Norway during 1999-2019. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 102(2), 158-173.
Hedegaard, M., Lidegaard, Ø., Skovlund, C. W., Mørch, L. S., & Hedegaard, M. (2014). Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention. BMJ Open, 4(8), e005785.
Kornør, H., Reinar, L. M. B., Rosness, T. A. (2020). Håndtering av svangerskap som har passert termin: systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2020/handtering-av-svangerskap-som-har-passert-termin/
Macsali, F., Stangenes, K., Júlíusson, P. B., Eriksen, S. W. (2020). Fødselsnytt nr 2. 2020: fødselsstatistikken 2019 Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/608ceaab1f7b45088f841a5dafaff334/vedlegg/fodselsnytt-nr.-2-2020.pdf
Rydahl, E., Declercq, E., Juhl, M., & Maimburg, R. D. (2019). Routine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigm. BMJ Open, 9(12), e032815.
Rydahl, E., Eriksen, L., & Juhl, M. (2019). Effects of induction of labor prior to post-term in low-risk pregnancies: a systematic review. JBI database of systematic reviews and implementation reports, 17(2), 170-208.
World Health Organization (1977). WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 56(3), 247-53.
World Health Organization (2022). WHO recommendations on induction of labour, at or beyond term Geneva: WHO. Hentet fra https://www.who.int/publications/i/item/9789240052796
Zizzo, A. R., Kirkegaard, I., Pinborg, A., & Ulbjerg, N. (2017). Decline in stillbirths and perinatal mortality after implementation of a more aggressive induction policy in post-date pregnancies: a nationwide register study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 96(7), 862-867.
Siste faglige endring: 04. mars 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Gravide bør henvises til spesialisthelsetjenesten for å få en rutinemessig konsultasjon 4–7 dager over termin ultralyd (uke 41+0 – 41+3) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 04. mars 2024, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen/svangerskap-passert-termin/gravide-bor-henvises-til-spesialisthelsetjenesten-for-a-fa-en-rutinemessig-konsultasjon-4-7-dager-over-termin-ultralyd
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no