- Ultralydundersøkelse ved fødepoliklinikk (eller hos privatpraktiserende spesialist) ved ca 36 uker bør inneholde vurdering av biofysiske parametre, inklusive estimering av fostervekt, abdomnalmål i forhold til hodemål/føtal kroppsproporsjon, og andre biofysiske parametre, eventuelt også CTG.
- Videre oppfølging etter uke 36 (gjelder om kvinnen følges enten i spesialist- eller primærhelsetjenesten) avgjøres ved kontrollen på fødepoliklinikken.
- Fostre som vokser raskt (raskt økende abdominalmål) de siste ukene før termin har økt risiko for intrauterin fosterdød, og bør følges ved fødepoliklinikk etter uke 36 og frem til fødsel.
- Ved kostregulert svangerskapsdiabetes med god glykemisk kontroll, normal tilvekst, fostervannsmengde, CTG-mønster og uten komplikasjoner for øvrig, kan induksjon før termin avventes, men kvinnen bør følges ved fødepoliklinikk fra termindato.
- Ved svangerskapsdiabetes som er behandlet med glukosesenkende legemidler (men ellers ukomplisert og godt regulert) foreslås vurdering for induksjon fra ca 2 uker før termin, men da dette er en spesialistoppgave, vises det til detaljert informasjon i Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp (2014).
Kvinner med svangerskapsdiabetes foreslås henvist til fødepoliklinikk ved uke 36 for ultralyd og planlegging av fødsel
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Ultralydundersøkelse og vekstestimering
Hyppigheten av oppfølgingen ved fødepoliklinikken vil være avhengig av den enkelte pasient, lokale forhold og prosedyrer ved den enkelte fødeinstitusjon.
- Vektestimering (i gram) av store (makrosome) fostre ved ultralyd er usikker. Avvik i abdominalmålene (AC eller MAD i cm) sammenlignet med referansekurven over tid indikerer akselerert eller redusert vekst, og disse målene i seg selv må tillegges betydelig vekt i en samlet vurderingen av barnets vekst og størrelse.
- I tilslutning til vekst- og vektvurderinger gjøres estimering av fostervannsmengde og bevegelser. Det vil vanligvis også være indikasjon for Doppler-undersøkelser av føtale kar. Generelt er det indikasjon for kardiotokografi (CTG - registrerer fosterets hjerteaktivitet og rier), i tillegg til ultralydsundersøkelse, ved tydelig avvikende fostervekst, avvikende fostervannsmengde og nedsatte føtale bevegelser.
- Makrosome fostre vil i gjennomsnitt ha mer fostervann enn normalt store barn. Fostervannsmengde i nedre normalområde ved føtal makrosomi kan indikere begynnende placentasvikt. Normal Doppler-indeks (PI) i arteria umbilicalis kan sees ved begynnende placentasvikt hos makrosome barn, selv ved akselererende abdominalmål (relativ placentasvikt). CTG registrering og nøye vurdering av fosterbevegelse er da indisert. Dopplerundersøkelser av andre kargebeter hos fosteret (arteria cerebri media og ductus venosus) vurderes individuelt.
- Ved abdominalmål som overstiger 90 percentilen ved minst to målinger etter 32-34 uker foreslås det at kvinnen følges opp ved aktuell fødepoliklinikk.
- Klinisk erfaring tilsier at barn med tydelige akselererende abdominalmål de siste ukene før termin har økt risiko for intrauterin fosterdød, særlig hvis kvinnen har høy KMI og (svangerskaps) diabetes. Det er antatt at fosterdød i denne situasjonen skyldes en «relativ placentasvikt», med en forutgående periode med tiltakende hypoksi.
Planlegging av fødsel
- Kvinner med svangerskapsdiabetes kan føde vaginalt og vanlige indikasjoner for keisersnitt følges.
- Kvinner med svangerskapsdiabetes bør føde ved fødeklinikker der det er et strukturert samarbeid med indremedisiner/endokrinolog, fortrinnsvis også med pediatrisk vakttjeneste, eller ha vært vurdert et slikt sted før fødsel planlegges et annet sted.
- Hos gravide med kostregulert svangerskapsdiabetes, med god glykemisk kontroll, normal tilvekst, normalt med fostervann, normalt CTG-mønster og uten komplikasjoner for øvrig, kan induksjon før termin avventes.
- Kvinnen bør følges ved fødepoliklinikk når termin er passert. Ved maternelle komplikasjoner som hypertensjon/preeklampsi, dårlig glykemisk kontroll og obstetriske komplikasjoner, bør forløsningsmetode og tidspunkt vurderes individuelt av erfarne klinikere.
For obstetrisk oppfølging under fødsel og mål for glukoseninvå under fødsel vises det til detaljer i Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no).
Kvinner med svangerskapsdiabetes har økt risiko for (ufysiologisk) store barn (LGA/makrosomi). Det er sannsynligvis et overforbruk av ultralydundersøkelser hos kvinner med svangerskapsdiabetes uten komplikasjoner og ved mild hyperglykemi, der behandlingsmålene oppnås med råd om kost og fysisk aktivitet alene. Det er imidlertid klar indikasjon for ultralydundersøkelser hos kvinner med svangerskapsdiabetes som ikke når behandlingsmålene, eller som trenger behandling med glukosesenkende legemidler. Ultralyd og ekstra oppføling har i mange land vært en etablert del av behandlingen (og i New Zealands nye kliniske retningslinje for svangerskapsdiabetes (health.govt.nz).
Noen kvinner med svangerskapsdiabetes har dårlig placentafunksjon og barnet kan da bli vekstretardert. Fedme og dårlig placentafunksjon øker også risikoen for dødfødsel. Ekstra oppfølging hos obstetriker for å vurdere barnets vekst har i mange land vært en etablert del av behandlingen. Dårlig glykemisk kontroll, komplikasjoner og mistanke om vekstretardasjon eller rask fostervekst representerer imidlertid selvstendige indikasjon for ultralydundersøkelse.
Ved pregestasjonell diabetes anbefales det at kvinnen vurderes indusert fra uke 38, hvis hun ikke alt er forløst. Det frarådes at gravide med pregestasjonell diabetes går over termin. Keisersnitt anbefales etter vanlige obstetriske indikasjoner, og ved alvorlige vaskulære, nyre eller øye-komplikasjoner etter individuell vurdering. Keisersnitt foreslås også vurdert ved estimert vekt over 4500 g., forutsatt rimelig sikkerhet på vekten, der også abdominalmålets percentilbeliggenhet må vektlegges. Ved tidligere fastsittende skuldre foreslås keisersnitt vurdert ved estimert vekt over 4000 g., med samme forbehold om usikkerheten i vektestimeringen. Nøyaktigheten av vektestimering øker med økende antall målinger over flere uker. Vektestimering foreslås basert på flere målinger over flere uker for å øke sannsynligheten for riktigere estimat. Ved svangerskapsdiabetes er risikoen for makrosomi og alvorlige fødselskomplikasjoner mindre enn ved pregestasjonell diabetes.
For mer detaljer om dette, samt konkrete anbefalinger om prosedyrer og oppfølging og planlegging av fødsel, vises det til Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp (2014).
Fordeler og ulemper
Fordeler ved ultralyd:
Gir mulighet for estimering av fosterets vekt og ved gjentatte målinger også fosterets vekst, vurdering av behov for tilleggsundersøkelser som CTG og individuell planlegging av fødsel.
Ulemper:
Økt medikalisering med fokus på barnet, kan gi mindre oppmerksomhet enn ønsket på kvinnens øvrige behov og ønske om å ha et mest mulig normalt svangerskap
Kvalitet på dokumentasjonen
Ikke vurdert
Ressurshensyn
Behovet for hyppig ultralyd bør vurderes kritisk og reserveres for kvinner med klart økt risiko for makrosomi eller tegn til veksthemning. På denne måten vil antallet ultralydundersøkelser på svak indikasjon og unødvendig medikalisering reduseres.
46. Edmond A Ryan, Rany Al-Agha. Glucose control during labor and delivery.. Current Diabetes Reports. 2014. 10.1007/s11892-013-0450-4.
Siste faglige endring: 25. juni 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Kvinner med svangerskapsdiabetes foreslås henvist til fødepoliklinikk ved uke 36 for ultralyd og planlegging av fødsel [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 25. juni 2018, lest 27. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes/behandling-av-svangerskapsdiabetes/ultralyd-og-planlegging-av-fodsel-ved-svangerskapsdiabetes/kvinner-med-svangerskapsdiabetes-foreslas-henvist-til-fodepoliklinikk-ved-uke-36-for-ultralyd-og-planlegging-av-fodsel
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no