4.2. Utredning

Endoskopi: Pasienter som søker lege for nyoppstått dysfagi bør som første ledd i utredning henvises til gastroskopi.

Ved begrunnet mistanke om kreft, henvises pasienten til Pakkeforløp for kreft i spiserør og mage­sekk. Halvparten av pasientene har ikke tidligere vært til gastroskopi, mens et fåtall har gått til årelange kontroller for øsofagitt og celleforandringer i spiserøret (Barrettforandringer med dysplasi).

Synlig tumor skal biopseres (tilstrekkelig antall og dype nok biopsier), og i skopibeskrivelsen skal avstand fra tannrekken til tumors proksimale og distale utbredelse angis, dessuten beliggenhet i forhold til z-linjen og toppen av ventrikkelfoldene. I tillegg skal det angis hvor stor del av omkretsen tumor inntar. Det samme gjelder ved flere separate svulster. Ikke sjelden finnes submukosal vekst, noe som kan gi seg til kjenne ved multiplisitet endoskopisk, og som diskrepans i tumorlengde mellom skopi- og CT-funn.

For å oppdage minimale og tidlige celleforandringer har man de senere år utviklet en rekke former for spesialisert endoskopi: kromoendoskopi, høyoppløsningsendoskopi, visuell kromo­endoskopi og konfokal endoskopi. Det har vært vanskelig å påvise en nytteeffekt av de ulike metodene. Derfor er det ikke aktuelt å innføre disse som rutinemetode (Mannath, Subramanian, Hawkey, & Ragunath, 2010). Ved Barretts øsofagus og kontroll av dysplasi er det av stor betydning å følge en strukturert protokoll for biopsitaking. Det skal ved første undersøkelse tas biopsier av alle fire kvadranter med to cm avstand i hele utstrekningen av Barrettforandringene (Fitzgerald et al., 2014; Mannath et al., 2010; Phoa et al., 2014; Ragunath, Krasner, Raman, Haqqani, & Cheung, 2003).

Anamnese/funn: Aktuell vekt, vekttap siste seks måneder og funksjonsgrad (ECOG/WHO) skal registreres i pasientjournalen da det har betydning for prognose, valg av behandling og behov for ernæringstiltak.

Vurdering ved øre-nese-hals-lege kan være indisert ved svulster i øvre del av spiserøret.

EUS: Er best for lokoregional stadiuminndeling men har en del begrensninger. FNA hever resultatene (Choi, Kim, Kim, Jung, & Song, 2010; Khanna & Gress, 2015; Winiker et al., 2018).

CT: Undersøkelse av hals, thorax og øvre abdomen, der dedisert spesialprosedyre (hydro-CT) har høyest sensitivitet og diagnostisk nøyaktighet. Undersøkelsen taes som ett sammen­hengende volum fra kjevevinkel til nedre leverspiss, med distendert spiserør i to kontrastfaser. Da får man god framstilling av T3- og T4-tumores, ofte også av T2-tumores – med utbredelse i lengde og dybde, affeksjon av nabostrukturer samt metastaser til lever og lunger (Ba-Ssalamah et al., 2011; Ringe et al., 2015; Ulla et al., 2012). Samtidig avbilding av bekkenet er nyttig for å kunne avdekke carcinomatose. CT har lavere spesifisitet for deteksjon av spredning til mediastinale lymfeknuter, spesielt de tumornære, bedre for lymfeknuter i cøliakusgebetet. Undersøkelsen gir best anatomisk kartlegging for planlegging av kirurgisk inngrep. Prosedyren bør utføres ved avdeling med spesiell radiologisk kompetanse og helst ved den institusjon hvor pasienten skal behandles.

PET: PET har ingen rolle ved vurdering av tumors T-stadium (Bruzzi et al., 2007; Dehdashti & Siegel, 2006). PET synes også å gi lite tilleggsinformasjon om regional lymfeknutestatus (CT = PET) (Bruzzi et al., 2007; Dehdashti & Siegel, 2006; Khanna & Gress, 2015). PET har høyere sensitivitet enn CT for påvisning av okkulte fjernmetastaser og anbefales ved plateepitelkarsinom og T3N+ adeno­karsinomer der dette får terapeutiske konsekvenser. Det foreligger heller ikke god dokumenta­sjon av nytteverdi for vurdering av behandlingsrespons (van Rossum et al., 2015). PET er aktuelt ved spørsmål om residiv der annen bildediagnostikk er inkonklusiv og det får terapeutiske konsekvenser (van Rossum et al., 2015). Det er foreløpig ikke doku­men­tasjon for at det er nødvendig å utføre PET på alle pasienter med kreft i spiserøret.

MR: Det er foreløpig ingen dokumentasjon for at MR gir mer korrekt stadiuminndeling enn CT og EUS. MR er indisert hvis det foreligger usikkerhet ved vurdering av mulig malignitet ved påviste lever­lesjoner (MR bedre enn PET-CT for påvisning av små levermetastaser) eller skjelettforandringer.

Kombinasjon ev EUS-FNA og CT gir best lokoregional kartlegging.

Røntgen spiserøret/magesekk har ingen rutinemessig plass i primærutredningen, men kan eventuelt gjøres som tilleggsundersøkelse for å utrede stenoser

Anbefalinger

• Pasienter med nyoppstått dysfagi skal henvises til øvre endoskopi (evidensgrad D).
• Ved påvist spiserørskreft tas CT hals, thorax og abdomen samt bekken, som dedisert spesialprosedyre (evidensgrad B).
• EUS anbefales for stadieinndeling når dette kan få terapeutiske konsekvenser (evidensgrad A).
• MR er ikke indisert rutinemessig (evidensgrad A).
• PET-CT anbefales ved plateepitelkarsinom og T3N+ adenokarsinomer for deteksjon av fjern­metas­taser når dette kan få terapeutiske konsekvenser (evidensgrad B)