Det forutsettes at personell som vurderer suicidalitet innehar kompetanse til å kunne iverksette øyeblikkelige behandlingstiltak, for eksempel intensivert poliklinisk behandling eller innleggelse i egnet døgnenhet. Se også I virksomhetens styringssystem for kvalitetsforbedring, bør selvmordsforebyggende arbeid og oppfølging etter selvmord inngå.
For barn og unge gjøres vurderingen av tilstand og tiltak i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar. Hvis barnevernet har overtatt omsorgen, involveres de som har den daglige omsorgen. Se nærmere beskrivelser i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge, kapittel 5.
Nasjonale pasientforløp for voksne med psykiske lidelser og for rusbehandling beskriver samarbeid med pårørende og oppfølgende instanser gjennom forløpet fra henvisning til avslutning og videre oppfølging.
Hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt. Dette følger av helsepersonelloven § 10a (lovdata.no), og er omtalt i helsepersonelloven med kommentarer og pårørendeveilederen.
Vurdering av suicidalitet
Klinisk vurdering av suicidalitet er komplekst. Det er ikke funnet modeller som kan benyttes til å predikere selvmord (Large et al., 2018; Belsher et al., 2019). Målsettingen er derfor å etablere en terapeutisk allianse, avklare pasientens tilstand, utforske pasientens egen forståelse av sin situasjon og avklare behov for videre behandling og eventuelt umiddelbare sikringstiltak.
Ved større endringer i pasientens tilstand eller i behandlingstiltakene, gjøres en ny klinisk vurdering.
Suicidalitet og selvskading er komplekse fenomener, og det er ofte vanskelig å avklare om en handling best kan forstås som selvmordsforsøk eller selvskading. Det gjelder også om pasienten er i akutt selvmordsfare eller problemene forstås som gjentakende selvmordsatferd (kronisk suicidalitet). Slike avklaringer er vesentlige for å tilpasse behandlingen til pasientens behov. Her er innsikt i pasientens oppfatning av egen situasjon nødvendig. Informasjon fra nærmeste pårørende, enten de er familie, venner eller andre, kan utfylle behandlers forståelse av pasienten.
Identifisering av de viktigste risiko- og belastningsfaktorer i pasientens tilværelse er sentralt i vurderingen. Det samme gjelder kartlegging av individuelle beskyttende faktorer og tiltak som kan gi håp. Vurderingen baseres ikke bare på hva pasienten verbalt gir utrykk for, men også informasjon fra pasientens nettverk og observasjon av pasienten.
Første samtale
Følgende avklares:
- pasientens aktuelle tilstand
- om pasienten har selvmordstanker og -planer
- om pasienten tidligere har gjort selvmordsforsøk eller skadet seg selv og alvorlighetsgraden av dette
Hvilke konkrete forhold som videre avklares og vurderes hos den enkelte pasient, avhenger av tilstand, situasjon og behandlingsnivå. Ved døgnbehandling har miljøpersonalet en sentral rolle i å utforske og vurdere pasientens behov, planlegge aktuelle tiltak, samt bringe informasjon inn i tverrfaglige behandlingsteam.
Under følger en kort beskrivelse av de mest sentrale faktorer i vurderingen:
Hva har utløst den aktuelle situasjonen?
- pasientens beskrivelse av egen situasjon
- opplysninger fra nærmeste pårørende, eksempelvis:
- om endringer i pasientens tanker, følelser og atferd
- om deres bekymring
- nylige alvorlige belastninger, eksempelvis tapsopplevelser, relasjonsbrudd, andre personlige kriser?
- nylig brått funksjonsfall
Videre:
- Har pasienten selvmordstanker nå?
- Hvis ja, avklar intensitet og innhold i tankene samt om det foreligger en konkret plan og midler til å gjennomføre planen
- Avklar tilgang til konkrete midler eksempelvis til skyting, hengning eller forgiftning
- Har pasienten forsøkt å ta sitt liv eller skadet seg selv tidligere?
- Hvis ja, utdyp og avklar intensjonen samt alvorlighetsgrad og pasientens daværende situasjon.
- Har noen i familien eller andre nærstående tatt sitt eget liv?
- Foreligger det:
- uttalt håpløshet, dødsønske og/eller alvorlig depresjon, herunder psykotisk depresjon og tilstander preget av agitasjon og impulsivitet
- psykosetilstander, særlig i debutfasen, herunder befalende stemmer om å ta sitt eget liv
- endringer i bruk av alkohol eller andre rusmidler
- Har pasienten håp om endring og bedring av sin situasjon?
Observasjoner som gjøres i samtaler eller i behandlingsmiljøet i en døgnenhet, inkluderes i vurderingen, eksempelvis:
Er pasienten
- preget av agitasjon (uro, stress, rastløshet) og håpløshet?
- apatisk, nedstemt, mentalt fraværende, engstelig, desorganisert?
- påvirket av rusmidler?
Hvordan er pasientens
- søvnmønster og døgnrytme?
- matlyst?
- kontaktevne og evne til å samarbeide?
Spesielt for psykisk helsevern for barn og unge
Samtale og vurdering tilpasses barnets utviklingsnivå, og barn og ungdom gis anledning til å snakke uten at foreldre eller andre omsorgsperson er til stede. Etablering av tillit for å oppnå åpenhet er sentralt, og samtaler med barn og ungdom gjennomføres i tråd med barnekonvensjonen (regjeringen.no) som blant annet innebærer å sikre rett til privatliv, medvirkning og informasjon.
Dette betyr at det for eksempel kan være nødvendig å:
- tilpasse hvilke familiemedlemmer og fagpersoner som deltar i samtaler
- tilpasse situasjonen og stedet for vurderingen
Spesielt for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
Blant de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med TSB, var den mest brukte metoden henging, strangulering eller kvelning (Walby et al. 2021).
Det kan være vanskelig å skille mellom suicidalitet og overdoseproblematikk. Avdekk derfor om pasienten har:
- brukt rusmidler med likegyldighet til dosering og dødsfare
- hatt planlagte overdoser med intensjon om å dø
- endringer i bruksmønster og metode (hurtig økt forbruk eller overgang fra andre inntaksmåter til injeksjon, eventuelt til rusmidler med høyere overdoserisiko)
Kapittel 4 i Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling beskriver oppfølging i TSB etter rusmiddeloverdoser.
Selvmordsforebyggende behandling og tiltak
For barn og unge utarbeides en behandlingsplan i samarbeid med pasienten og/eller foreldre/andre med foreldreansvar (pasientforløp Psykiske lidelser – barn og unge).
Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for en pasient under 18 år etter barnevernsloven § 4-2 eller 5-1 (lovdata.no), gjelder pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 første til femte ledd (lovdata.no) tilsvarende for barnevernstjenesten. Hvis barnevernet har overtatt omsorgen, inkluderes de som har den daglige omsorgen (for eksempel fosterforeldre) inn i samarbeidet.
For voksne pasienter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) utarbeides behandlingsplanen, eventuelt i samarbeid med pårørende, som baseres på pasientens mål og behandlers kliniske vurderinger.
Akutte tiltak
- problemløsende tiltak og behandling som kan dempe fortvilelse, søvnproblemer, angst, agitasjon og håpløshet samt depressive symptomer og psykosesymptomer
- kontakt med foreldre eller andre med foreldreansvar, alternativt pårørende eller andre nærstående som pasienten har tillit til
- sikringstiltak som reduserer tilgang til metoder for selvmord
- beskyttelsestiltak som for eksempel innleggelse i døgnavdeling. I noen tilfeller er det nødvendig å etablere tvungent psykisk helsevern.
Videre forløp
- kunnskapsbasert behandling av psykisk lidelse og/eller ruslidelse
- identifikasjon av hvilke faktorer som er beskyttende for den enkelte pasient og problemløsning rettet mot utløsende faktorer for aktuell situasjon
- utarbeiding av sikkerhetsplan eller kriseplan
Psykotisk depresjon
Psykotisk depresjon eller alvorlig depresjon med psykose er en tilstand hvor selvmordsfaren kan være overhengende. Tilstanden kan samtidig være vanskelig å oppdage. Utover depressive symptomer ses ofte sterk angst og uro (agitasjon), grubling eller depressive vrangforestillinger. Tilstanden kan variere, selv over kort tid.
Ifølge National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2022, viser personer med psykotisk depresjon alvorligere psykomotorisk forstyrrelse og større psykososial svekkelse enn de med depresjon uten psykose. Videre dokumenteres at psykotisk depresjon ofte ikke blir diagnostisert nøyaktig, fordi psykosen kan være subtil, intermitterende eller skjult, og følgelig blir den ofte utilstrekkelig behandlet (NICE, 2022).
Tilstanden kan oppstå akutt, uten holdepunkter for tidligere episoder eller utløsende faktorer hos pasienter med intakt funksjon inntil det aktuelle. Det er holdepunkter for at pasienter i den mest akutte depressive psykotiske fasen ofte ikke bekrefter selvmordstanker (Fredriksen et al., 2020), selv når de får direkte spørsmål om det.
Involvering av pårørende kan gi utfyllende innsikt i vurdering av tilstanden.
Gjentakende selvmordsatferd (kronisk suicidalitet)
Hos noen pasienter kan selvmordstanker og -planer i perioder være mer eller mindre konstante. Disse pasientene kan i tillegg ha et repeterende selvdestruktivt handlingsmønster, gjerne med selvskading og/eller selvmordsforsøk. Ofte har voksne pasienter i denne gruppen diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Samtidig rusmiddelmisbruk eller tidlig traumatisering er også vanlig.
En utfordring i behandling av pasienter med repeterende selvdestruktivt handlingsmønster, er at selvmordsrisikoen er forhøyet over en lengre periode. Stadige suicidalvurderinger kan forstyrre den pågående psykoterapeutiske behandlingen. Når suicidalvurderinger ikke er hensiktsmessig, dokumenteres det i journal. Det gjøres samtidig en avklaring av hvilke situasjoner som gjør det nødvendig med ny suicidalvurdering. Det er krevende, men nødvendig for både pasient, pårørende og involvert helsepersonell å leve med noe større grad av risiko for selvmordsatferd for denne pasientgruppen sammenliknet med pasienter som har mer tidsavgrenset selvmordsatferd. Det er viktig at både pasient, pårørende og involvert helsepersonell er kjent med denne risikoen. Pårørende, og særlig barn som pårørende, er i en utsatt situasjon, og i slike tilfeller er involvering i arbeidet med behandlingsplanen spesielt viktig. Dette gjøres i tråd med gjeldende regelverk.
Pasientene i denne gruppen har grunnleggende problemer som er langvarige. Det er derfor viktig å etablere en langsiktig og målrettet behandlingsplan, i samarbeid med pasienten, for å oppnå behandlingsallianse og en positiv endringsprosess over tid. Dette kan bidra til økt mestring og reduksjon av selvskading og risiko for selvmord. Pasienten har behov for en fast behandler som er ansvarlig for den psykoterapeutiske behandlingen. I perioder der andre tiltak er nødvendig, planlegges og gjennomføres de med formål om å støtte opp under pågående behandlingen. Samarbeid mellom involverte behandlere og behandlingsinstanser struktureres slik at pasientene mottar sammenhengende behandling over tid. Raske og/eller krisebaserte endringer i behandlingen er uheldig (NICE, 2009).
I akutte og overveldende emosjonelle kriser kan innleggelse være nødvendig for å hindre selvmord og håndtere den konkrete situasjonen. Innleggelsen benyttes til å fremme mestring hos pasienten gjennom strukturerte planer, målrettede tiltak og forventningsavklaringer.
Evaluering av igangsatte tiltak
Behandlingsplanen evalueres regelmessig i tråd med nasjonale pasientforløp Psykiske lidelser – voksne / Psykiske lidelser – barn og unge / Rusbehanding (TSB).