Et viktig mål for fysioterapi innen onkologi er å optimalisere funksjon samt å forebygge og lindre ulike følgetilstander av sykdom og behandling. Sarkompasienter har høy risiko for å utvikle fysisk funksjonssvikt av en eller annen art, og bør henvises til fysioterapeut.
Diagnose og oppstart av behandling
Sarkombehandling er langvarig og sammensatt og kan føre til store endringer i pasientens liv. En omfattende behandling fører ofte til generelle og spesifikke fysiske funksjonsvansker.
Ved oppstart av behandlingen er det viktig med en kartlegging av risikopasienters (defineres nærmere av lege) fysiske funksjonsnivå. Generelle og spesifikke muskelstyrketester, bevegelighetstester, balansetester, sensibilitetsundersøkelser, lungefunksjonsprøver (spirometri), smerteproblemer og testing av utholdenhet, bør inngå i kartleggingen (Evidensgrad D).
Rehabiliteringsrettede tiltak bør iverksettes så snart behovet er avdekket. Det tverrfaglige teamet bør vurdere å utarbeide en individuell rehabiliteringsplan (IP). Fysioterapeuten gir råd og veiledning i forhold til fysisk aktivitet/trening under selve behandlingsperioden, og utarbeider et tilpasset treningsprogram. Sammen med andre medlemmer i det tverrfaglige teamet kan fysioterapeuten bidra til at pasienten opplever å mestre livssituasjonen (Evidensgrad D).
Kirurgiske inngrep med risiko for funksjonssvikt
Preoperativ fase
Fysioterapeuten samarbeider med lege og sykepleier om informasjon vedrørende operasjon og etterbehandling. Pasienter som får informasjon om hva postoperativ fysioterapi vil innbefatte, og trener om mulig på forflytningsmetoder og de spesifikke øvelsene som kan bli aktuelle etter operasjonen, får mindre angst før operasjon og kommer seg raskere etter operasjon (Giraudet-Le Quintrec et al., 2003) (Evidensgrad A).
Postoperativ fase
Behov for fysioterapi vil variere med omfang av operasjonen. Noen sarkompasienter skal ha daglig fysioterapi, og ofte flere ganger pr dag. Det skal foreligge skriftlig henvisning fra ortoped som gir klare retningslinjer og kontraindikasjoner i forhold til mobilisering, belastning og øvelser. Fysioterapien krever spesiell tilnærming og individuelle tiltak som stadig må justeres. Et nært samarbeid med pasient, lege, sykepleier og annet personale er nødvendig.
Pasienter som gjennomgår omfattende operasjoner står i fare for å utvikle respiratoriske komplikasjoner som atelektase og pneumoni (Prasad et al., 2008). Etter større kirurgi er det ofte behov for lungefysioterapi inntil lungestatus er tilfredsstillende (Hough, 2001) (Evidensgrad A).
Det er høy risiko for trombose hos kreftpasienter generelt, og spesielt for dem som gjennomgår stor kirurgi (Lee et al., 2005a). Dyp venetrombose kan forebygges medikamentelt og/eller ved bruk av antitrombosestrømpe (Elvsaas et al., 2008). I samarbeid med lege og sykepleier, tilpasser fysioterapeuten antitrombosestrømper, instruerer i forebyggende øvelser og mobiliserer pasienten etter gitte retningslinjer (Evidensgrad A).
Ved subkutane sarkom fjernes tumor, hud, subcutis og fasie. Dette gir vanligvis liten funksjonell påvirkning. Aktuell fysioterapi kan være å kontrollere bevegeligheten, spesielt ved leddnære operasjoner, samt tøyningsøvelser og generell kondisjonstrening.
Ved dypt beliggende sarkom blir inngrepet mer omfattende. Tumor, og en eller flere muskler, fjernes, og rekonstruktiv kirurgi kan være nødvendig. En studie viser at fjerning av en enkel hoftemuskel eller lårmuskel ikke fører til noe nevneverdig tap av funksjon (Markhede et al., 1981). Studien viser også at funksjonell svekkelse etter å ha fjernet flere muskler for en stor grad vil bli kompensert for av hypertrofi av gjenværende muskler med samme funksjon. Aktuell fysioterapi kan være generell og spesifikk funksjonstrening, samt tilpassing av hjelpemidler og ortoser.
Ved Ewings sarkom og osteosarkom kan operasjonen være svært omfattende, med for eksempel innsetting av spesialprotese og rekonstruktiv kirurgi. Det er svært viktig med klare retningslinjer og kontraindikasjoner fra ortopeden i forhold til mobilisering, belastning og øvelser. Noen ganger er amputasjon nødvendig. Aktuelle fysioterapitiltak er generell opptrening, trening med protese, samt tilrettelegging av hjelpemidler.
Sarkompasienter skal ofte ha postoperative cellegiftkurer og dette vil forsinke og komplisere gjenopptreningen.
En studie av helse blant langtidsoverlevere med bensarkom tyder på at pasientene får akseptabel til god fysisk funksjon og god livskvalitet (Aksnes, 2008).
Spesielle utfordringer ved multimodal behandling av sarkom
Fatigue
Fatigue er et hyppig forekommende symptom hos sarkompasienter. Følelsen av utmattelse og kraftløshet er plagsom og invalidiserenede. Tilpasset fysisk trening er gunstig og gir bedret livskvalitet (Cramp et al., 2008) (Evidensgrad A).
Smerter
Både cellegiften, den ortopediske operasjonen og ev. strålebehandling, kan forårsake perifer polynevropati og andre nevrogene smertetilstander. Fysioterapitiltak som innebærer sansemotorisk stimulering og øvelser kan lindre plagene. Ulike former for avspenningsteknikker kan være positivt.
Sentrale nevrologiske utfall
Sentrale nevrologiske utfall kan oppstå som en komplikasjon til cellegiften. Fysioterapeuten må straks melde fra til vakthavende onkolog hvis pasienten har slike symptomer.
Svekket hjertemuskulatur
Cellegiften doksorubicin hører til gruppen antracykliner og virker toksisk på hjertemuskulaturen. Det kan være restriksjoner på intensiteten i utholdenhetstrening. Dette må avklares i hvert enkelt tilfelle i samarbeid med onkolog.
Lave blodverdier
Leukopeni og trombocytopeni opptrer regelmessig mellom kurene og kan blant annet føre til at pasienten må isoleres. Fysisk trening kan være kontraindisert ved høy grad av generell sykdomsfølelse, høy feber og/eller svært lave trombocytter. Grad av fysisk aktivitetsnivå avtales i samarbeid med onkolog.
Osteoporose og fare for mikrofrakturer
Både cellegiften, andre medisiner, inaktivitet/langvarig avlastning og ikke minst strålebehandling, disponerer for osteoporose. Det er viktig at fysioterapeuten er klar over dette i forbindelse med treningen og når pasienten skal øke belastningen.
Ødemer
Ulike former for ødem kan ramme sarkompasienter, og aktuelle fysioterapitiltak som f.eks. komplett manuell lymfedrenasje settes i verk.
Se også www.lymfoedem.no.
Se også Nasjonalt Handlingsprogram for lymfomer.
Overføring til primærhelsetjenesten eller rehabiliteringsinstitusjon
Ved overføring til primærhelsetjenesten eller rehabiliteringsinstitusjon, skriver fysioterapeuten epikrise og legger ved kopi av operasjonsbeskrivelsen. Eventuelle retningslinjer/kvalitetsdokument legges også ved. Telefonisk kontakt kan i tillegg være nødvendig.
Poliklinisk kontroll
Ved utskriving får pasienten time til kontroll hos ortoped og onkolog. Fysioterapeut kan delta ved kontrollene og gi pasienten en nærmere oppfølging samme dag.
Fysioterapi ved palliativ behandling
Kreftpasienter med langtkommen sykdom vil gradvis få redusert fysisk funksjon (Cramp et al., 2008). Trening for palliative pasienter viser positiv effekt både på objektive funksjonsmål og symptomer som fatigue, kvalme og angst samt livskvalitet (Jordhøy et al., 2001).
Se også Nasjonalt Handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen.