Mutasjonsanalyse er obligatorisk når behandling med tyrosinkinasehemmer vurderes, fordi type mutasjon har stor prediktiv verdi for effekt av behandling med tyrosinkinasehemmer.
Adjuvant behandling med imatinib skal vurderes for pasienter med høy risiko for tilbakefall etter modifiserte NIH-kriterier (Joensuu, 2008) (evidensnivå A). Pasienter med veldig lav, lav eller intermediær risiko har svært liten risiko for tilbakefall. I et materiale fra Oslo universitetssykehus er 5-års residivfri overlevelse i disse gruppene >95% (Hølmebakk et al., 2019; Hølmebakk et al., 2018), og det er således ikke grunnlag for adjuvant behandling. Pasienter med høyrisiko GIST bør tilbys 3 års adjuvant behandling med imatinib, basert på en randomisert fase 3 studie utført av SSG og den tyske sarkomgruppen. Pasienter med høyrisiko GIST ble her randomisert mellom 1 år og 3 års behandling med imatinib 400 mg daglig. Studien viste at residivfri overlevelse og totaloverlevelse var bedre ved 3 års adjuvant behandling (Joensuu, Eriksson, et al., 2012; Joensuu et al., 2016; Joensuu et al., 2020). SSG har startet en studie hvor det undersøkes om det er ytterligere gevinst ved å øke behandlingstiden til 5 år (SSG XXII). I vurderingen av indikasjonen for adjuvant behandling må man vektlegge pasientens alder og komorbiditet, sett i lys av at dataene tyder på at man for majoriteten av pasientene utsetter et eventuelt tilbakefall, men ikke forhindrer det. Man bør også ta med mutasjonsanalysen i betraktningen. Pasienter med delesjoner i KIT ekson 11 synes å ha størst nytte av 3 års adjuvant imatinib (Joensuu et al., 2017).
Hvis det har tilkommet tumorruptur, kan man vurdere om pasienten skal behandles som i metastatisk setting, altså med imatinib livslangt. Det foreligger imidlertid ingen konklusive data som støtter dette (evidensnivå D).
Svulster med PDGFRA Asp842Val mutasjon og svulster uten påvist mutasjon i PDGFRA eller KIT har ingen dokumentert effekt av imatinib, og pasienter med disse genotypene skal ikke tilbys imatinib adjuvant (evidensnivå D). Ekson 9 mutasjon er assosiert med dårligere effekt av standard dose imatinib, og man kan vurdere doseøkning til 800 mg x 1 hos pasienter med ekson 9 mutasjon ved metastatisk sydkom. Retrospektive data tyder imidlertid på at det ikke er grunnlag for doseøkning ved adjuvant behandling (Vincenzi et al., 2021).
Ved svulster som er i grenseland for reseksjon, svulster med stor risiko for intraoperativ ruptur og svulster som ved størrelsesreduksjon vil kunne fjernes med et mindre omfattende inngrep, anbefales neoadjuvant behandling med imatinib i 6 til 12 måneder (Casali et al., 2022) (Evidensgrad C). Slik behandling vil være mest aktuell for GIST i øsofagus, cardia ventriculi, duodenum og rektum. Mutasjonsanalyse er normalt en forutsetning for neoadjuvant behandling, men i øvre del av ventrikkelen er over 90 % av GIST følsomme for imatinib, og behandling kan unntaksvis startes uten kjent genotype (Hølmebakk et al., 2021). Ved KIT ekson 9 mutasjon kan doseøkning til 800 mg daglig vurderes. Total behandlingslengde for neoadjuvant og adjuvant behandling skal være totalt 3 år dersom man velger å gi adjuvant behandling i tillegg. Mitosetelling kan ikke brukes til risikoklassifisering etter preoperativ behandling.
Anbefaling:
- Tre års adjuvant behandling med imatinib er anbefalt ved høy risiko for tilbakefall etter modifiserte NIH-kriterier (Evidensgrad A).
- Ved PDGFRA Asp842Val mutasjon og uten påvist mutasjon i PDGFRA eller KIT er adjuvant imatinib ikke anbefalt (Evidensgrad D).
- Neoadjuvant behandling med imatinib i 6-12 måneder kan vurderes ved svulster som er i grenseland for reseksjon, svulster med stor risiko for intraoperativ ruptur og svulster som ved størrelsesreduksjon vil kunne fjernes med et mindre omfattende inngrep (Evidensgrad C).